Definicja: Zapalenie spojówki wywołane przez czynnik zakaźny.
Epidemiologia: Częsta infekcja, zarówno o etiologii wirusowej, jak i bakteryjnej.
Objawy: Podrażnienie oczu, pieczenie, świąd, uczucie ciała obcego pod powieką i (ewent. cuchnąca) wydzielina, zwykle początkowo tylko w jednym oku.
Obraz kliniczny: Przekrwienie spojówek z zaczerwienieniem najbardziej widocznym po stronie wewnętrznej powiek i obwodowej części gałki ocznej z malejącym nasileniem przekrwienia w kierunku rogówki.
Diagnostyka: Badania uzupełniające rzadko przynoszą większe korzyści.
Leczenie: Antybiotykoterapia w zależności od podejrzewanej przyczyny. W niektórych przypadkach strategia wyczekująca jest wystarczająca.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie spojówki (conjunctivitis) po wewnętrznej stronie powiek i na powierzchni gałki ocznej wywołane przez patogen zakaźny.1
Jeśli rogówka jest również zajęta, rozpoznaje się zapalenie spojówek i rogówki.
Epidemiologia
Wirusowe zakażenia oczu są najczęstszą formą zapalenia spojówek.
Wirusowe zapalenie spojówek występuje częściej latem, bakteryjne zimą.1
Etiologia i patogeneza
Zapalenie spojówki objawia się rozszerzeniem naczyń (przekrwienie spojówek), naciekiem komórkowym i wodnistym, śluzowatym lub ropnym wysiękiem (sklejone powieki).
Zapalenie spojówek często ma przyczyny zakaźne.
Należy odróżnić od niego niezakaźne zapalenie spojówek, takie jak alergiczne zapalenie spojówek, reakcje toksyczne oraz współistniejące objawy chorób okulistycznych lub ogólnoustrojowych.
Do zakażenia dochodzi zwykle poprzez bezpośredni kontakt (przeniesienie patogenu na rękach).2
Zazwyczaj zaczynają się jednostronnie, po kilku dniach często zajęte jest również drugie oko.
Chorzy mają przez 1–3 tygodnie intensywne uczucie ciała obcego pod powieką, ból, zmniejszenie ostrości widzenia i często ogólne poczucie choroby.
Faza ostra kończy się w ciągu 1–3 tygodni. Po tym okresie mogą się utrzymywać się zmętnienia rogówki (bielmo) i nadal zaburzenia ostrości widzenia poprzez rozpraszanie światła i nieregularny astygmatyzm.3
Zapalenie spojówek wywołane przez inne wirusy jest zwykle mniej zaraźliwe.
Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez wirus Herpes simplex występuje w 1–5% przypadków, jest zwykle jednostronne, z obecnością wydzieliny surowiczej oraz tworzeniem pęcherzyków i objawami bólowymi.
Bakteryjne zapalenie spojówek
Zakażenie najczęściej przez kontakt bezpośredni lub drogą kropelkową.
Najczęstszymi patogenami bakteryjnego zapalenia spojówek są Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.
Użytkownicy soczewek kontaktowych mogą zostać zakażeni np. w wyniku zanieczyszczenia pojemników do przechowywania przez Acanthamoeba lub Pseudomonas aeruginosa, które mogą być oporne na powszechnie stosowane antybiotyki.
Również Neisseria gonorrhoeae może wywołać bakteryjne zapalenie spojówek (rzeżączkowe zapalenie spojówek).
Objawy pojawiają się nagle, szybko postępują i mogą prowadzić do perforacji rogówki.
Obraz kliniczny jest poważny, leczenie należy rozpocząć natychmiast.
Jeśli leczenie jest opóźnione, a przebieg ciężki, zakażenie może prowadzić do ślepoty.
Chlamydia jest również często przyczyną uporczywego zapalenia spojówek.4
Zakażenie serotypami A–C Chlamydia trachomatis prowadzi do przewlekłego zapalenia, które w wyniku bliznowacenia może spowodować poważne uszkodzenia oka.
Choroba ta pozostaje częstą przyczyną ślepoty w krajach rozwijających się.
W krajach uprzemysłowionych częściej dochodzi do zakażenia oczu serotypami D–K.
Objawia się przewlekłym, zwykle jednostronnym zapaleniem spojówek z niewielką poprawą pod wpływem zastosowanej miejscowej antybiotykoterapii.
Do zakażenia dochodzi najczęściej przez przeniesienie na rękach, ale możliwe jest również zakażenie przez niechlorowaną wodę w basenie.
Noworodki
Zapalenie spojówek noworodków występuje u 30–40% noworodków po porodzie siłami natury z przejściem przez zakażony kanał rodny. Może być spowodowana przez matczyne zakażenie gonokokami lub chlamydią.
Nabyte zakażenie C. trachomatis oka objawia się zwykle w 5.–14. dniu życia.
Z kolei objawy rzeżączkowego zapalenia spojówek pojawiają się już w 2.–5. dniu po porodzie.
Kliniczne różnicowanie pomiędzy bakteryjnym i wirusowym zapaleniem spojówek jest zwykle trudne.5-6
Śluzowata wydzielina i sklejone rano powieki bardziej wskazują na przyczynę bakteryjną; w przypadku epidemicznego występowania podejrzewa się wirusowe zapalenie spojówek.
Wirusowe zapalenie spojówek jest zwykle bardziej bolesne.7
Dodatkowe objawy choroby, takie jak gorączka, kaszel i katar.
Czasami bolesne skurcze powiek.
Ostre czy przewlekłe?
Nawracające?
Alergia?
Inne choroby oczu?
Noszenie szkieł kontaktowych?
Kontakt z innymi chorymi osobami dotkniętymi chorobą.
Osłabienie ostrości wzroku.
Szczególnie w przypadku przewlekłego przebiegu należy rozważyć możliwość zakażenia chlamydią.
Badanie fizykalne
Zaczerwienienie spojówki (przekrwienie).
Małe wybroczyny spojówkowe i obrzęk powiek.
Łzawiące oczy, przy zakażeniach bakteryjnych raczej ropna wydzielina.
Badanie ostrości widzenia.
Ektropionizacja (odwinięcie) powieki, np. w celu wykluczenia obecności ciała obcego.
W zakażeniach Herpes simplex oraz w półpaścu ocznym pojawiają się typowe opryszczkowate zgrupowane pęcherzyki okołogałkowe, w przebiegu półpaśca w obrębie dermatomu.
Może wystąpić powiększenie węzłów chłonnych okołousznych i podżuchwowych.8
Badania uzupełniające
Badanie mikrobiologiczne
W celu pobrania materiału w przypadku podejrzenia ostrego bakteryjnego zapalenia spojówek, do określenia czynnika etiologicznego, należy, po odciągnięciu dolnej powieki, wymazać wacikiem całą długość spojówki.
PCR z wymazu ze spojówki jest metodą z wyboru do wykrywania zakażenia adenowirusowego.
Chlamydię najlepiej wykryć za pomocą testów amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT), dostępne są specjalne rozwiązaniapodłoża transportowe.
Rozpoznanie rzeżączki odbywa się poprzez bezpośrednie wykrycie patogenu w hodowli lub za pomocą technik amplifikacji kwasów nukleinowych.
Histologia
Przewlekłe zapalenie spojówek i procesy ziarniniakowe powinny być poddane biopsji w celu postawienia prawidłowego rozpoznania.
Badania laboratoryjne
W przypadku podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego przydatne mogą być badania serologiczne.
Brak poprawy po 7–10 dniach po włączeniu odpowiedniego leczenia.
Powikłania takie jak zapalenie rogówki czy ostra martwica siatkówki są częstsze w przypadku infekcji wirusowej H. simplex, dlatego w razie podejrzenia zakażenia wirusem opryszczki lub pogorszenia ostrości wzroku, należy pilnie skierować pacjenta do poradni okulistycznej.
Przewlekłe zapalenie spojówek i procesy ziarniniakowe powinny być poddane biopsji w celu postawienia rozpoznania.
Leczenie
Cele leczenie
Eliminacja zakażenia lub postawa wyczekująca, w wielu przypadkach samoistne wyleczenie.
Niespecyficzne bakteryjne zapalenie spojówek
Wskaźnik samoistnego wyleczenia w ciągu 1–2 tygodni wynosi 60%.
Krople do oczu zawierające antybiotyki mają tę zaletę, że przyspieszają powrót do zdrowia, zmniejszają ryzyko zarażenia otoczenia i umożliwiają wcześniejszy powrót do pracy.6
Możliwe jest więc zarówno leczenie z regularnymi badaniami kontrolnymi (strategia „czujnej obserwacji”), jak i miejscowe podawanie antybiotyków.9
w przypadku obecności śluzowo-ropnej wydzieliny w worku spojówkowym
w przypadku silniejszego bólu
u osób noszących soczewki kontaktowe.
Odpowiednimi antybiotykami są:
aminoglikozydy (np. gentamycyna 4 x dziennie przez 1 tydzień, tobramycyna 3–4 x dziennie przez 7–10 dni)
fluorochinolony (np. ofloksacyna 4 x dziennie przez 1 tydzień)
makrolidy (erytromycyna 4 x dziennie przez 1 tydzień, azytromycyna 2 x dziennie przez 2 dni, następnie 1 x dziennie przez 1 tydzień)
leczenie łączone antybiotykami i miejscowymi glikokortykosteroidami może przyspieszyć gojenie, ale w przypadku (nierozpoznanego) zakażenia Herpes simplex lub oporności może przyczynić się do pogorszenia stanu miejscowego.
Zakażenie wywołane przez chlamydię
Oczne zakażenie C. trachomatis powinno być leczone antybiotykami podawanymi ogólnoustrojowo.
Leczenie ogólnoustrojowe: azytromycyna doustnie 1 g jednorazowo lub przy dobrej współpracy ze strony pacjenta –doksycyklina 100 mg 2 x na dobę przez 7–14 dni lub erytromycyna 500 mg 4 x na dobę przez 7 dni.
Azytromycyna jest lekiem drugiego wyboru, ponieważ sprzyja rozwojowi oporności.
W przypadku podejrzenia niedostatecznego przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania doksycykliny, preferowana jest azytromycyna.
Powodem zmiany leczenia na azytromycynę mogą być też reakcje fototoksyczne w trakcie leczenia doksycykliną.
Samo leczenie miejscowe tylko w przypadku pojedynczych jaglicowych pęcherzyków zapalnych: azytromycyna miejscowo (2 x dziennie przez 3 dni), erytromycyna miejscowo (1 x dziennie lub częściej przez 7 dni).
Diagnostyka w kierunku zakażenia narządów płciowych, ewentualnie jednoczesne leczenie ogólnoustrojowe oraz współleczenie partnera.
Brak leczenia przyczynowego, a antybiotyki są pomocne co najwyżejjedynie w przypadku nadkażenia.
Środki higieniczne są stosowane w celu opanowania epidemii.:
Dezynfekcjadezynfekcja rąk.
Niepozostanie należyw dzielićdomu się artykułami higienicznymi, np. ręcznikami.
Niezdolno(niezdolność dood pracy) do czasu całkowitego wyleczenia z zapalenia.
Wywyłączenie wszystkich objawowo chorych osób z placówek zbiorowych (przedszkole, szkoła) na okres około 2–3 tygodni.
Nie należy dzielić się artykułami higienicznymi, np. ręcznikami.
Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż około 10 dni bez tendencji do ustępowania, należy rozważyć skierowanie na badanie okulistyczne.
Miejscowe glikokortykosteroidy mogą przynieść ulgę w nasileniu objawów, ale są problematyczne pod względem ryzyka wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, a także w przypadku ewentualnego nierozpoznanego zakażenia wirusem opryszczki.8
Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez wirusy opryszczki
Wirusy Herpes simplex są w 1–5% przypadków czynnikiem etiologicznym ostrego zapalenia spojówek.
W przypadku powierzchownego zapalenia wskazane jest leczenie miejscowe kroplami lub maściami do oczu zawierającymi leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir) 5 x dziennie przez 2–3 tygodnie.
W ciężkich przypadkach lub w nawrotach choroby należy rozważyć doustne podanie acyklowiru.
Zajęcie oczu może również wystąpić w przypadku półpaśca. Wówczas należy zastosować leczenie przeciwwirusowe miejscowo i ogólnoustrojowo.
Zapobieganie
Prawidłowa higiena rąk i używanie własnego ręcznika.
Najskuteczniejszą profilaktyką noworodkowego zapalenia spojówek są badania prenatalne matek w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową i ich leczenie.
Uczęszczanie do placówek środowiskowych
Zalecenia dotyczące ognisk adenowirusowego zapalenia spojówek w placówkach opieki zbiorowej:
w przedszkolach i szkołach nie można zazwyczaj zagwarantować przestrzegania skutecznych środków higieny
dlatego wszystkie osoby objawowo chore powinny być wykluczone z przebywania w placówce opieki zbiorowej, z reguły na 2–3 tygodnie.
W przypadku zakażeń bakteryjnych już po kilku godzinach od rozpoczęcia antybiotykoterapii nie ma ryzyka zakażenia otoczenia. Uczęszczanie do placówek środowiskowych jest możliwe 1 dzień po wdrożeniu leczenia.11
Zalecenia dla pacjentów
Informowanie pacjentów o ryzyku zarażenia.
Prawidłowa higiena rąk i używanie własnego ręcznika.
W przypadku infekcji spojówek należy zrezygnować z soczewek kontaktowych do czasu pełnego wyzdrowienia.
Wcześniej używane soczewki kontaktowe wyrzucić razem z pojemnikiem do przechowywania.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Niespecyficzne bakteryjne zapalenie spojówek to zwykle samoograniczająca się infekcja.
Zapalenie spojówek wywołane przez adenowirusy pozostaje zakaźne dla otoczenia do 2 tygodni.
Przy odpowiednim leczeniu, zakażenia chlamydią lub gonokokami zwykle leczą się bez pozostawienia trwałych następstw.
Silverman MA. Acute conjunctivitis. Medscape, last updated Okt 2018. emedicine.medscape.com
Pippin MM, Le JK. Bacterial Conjunctivitis. 2022 Jun 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ghebremedhin, B. Human adenovirus: Viral pathogen with increasing importance. Eur J Microbiol Immunol (Bp). 2014 Mar; 4(1): 26-33. www.ncbi.nlm.nih.gov
Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA. 2013. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJE, et al, Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ. 2004; 329: 206-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul-Sep; 15(3): 372-95. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; Issue 9. Art. No.: CD001211. DOI: 10.1002/14651858.CD001211.pub3 DOI
Meyer-Rüsenberg B, Loderstädt U, Richard G, et al. Epidemic Keratoconjunctivitis – the current situation and recommendations for prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2011; 108(27): 475-80. www.aerzteblatt.de
Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJ, et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2005; 55: 924-30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: Zapalenie spojówki wywołane przez czynnik zakaźny. Epidemiologia: Częsta infekcja, zarówno o etiologii wirusowej, jak i bakteryjnej. Objawy: Podrażnienie oczu, pieczenie, świąd, uczucie ciała obcego pod powieką i (ewent. cuchnąca) wydzielina, zwykle początkowo tylko w jednym oku.