Allgemeine Informationen

Definition

• Fraktur der knöchernen Augenhöhle (Orbita)
• Isolierte Orbitabodenfrakturen
  • Blow-out-Fraktur
    • häufigste Form
    • Orbitabodenfraktur mit Verlagerung des Orbitabodens nach kaudal
    • Absinken und Einklemmen des Bulbus möglich
  • Blow-in-Fraktur
    • selten
    • Orbitabodenfraktur mit Verlagerung des Orbitabodens in Orbita
• Tripod-Fraktur
  
  • kombinierte Fraktur von Sinus maxilla­ris, Orbitabo­den oder -wand und Jochbogen
• Oft begleitende Frakturen von Mittelgesichtsknochen

Häufigkeit

• Frakturen der Orbita kommen in der Hausarztpraxis selten vor.
• Bei 10 – 25 % aller schweren Gesichtsverletzungen ist die Orbita beteiligt.

Anatomie

• Die Orbita ist die knöcherne Höhle des Augapfels und wird von sieben Knochen gebildet:
  • Maxilla, Os ethmoidale, Os palatinum, Os sphenoidale, Os lacrimale, Os frontale und Os zygomaticum.
• Die 4 Begrenzungen werden bezeichnet als:
  • Orbitadach (kraniale Begrenzung)
  • Orbitaboden (kaudale Begrenzung)
  • mediale Orbitawand
  • laterale Orbitawand

Ätiologie und Pathogenese

• Ursachen: Sportunfälle, Stürze oder Rohheitsdelikte
• Da die Orbita zum „Leichtbausystem“ des Viszerokraniums mit stabilen Stützpfeilern und dünnen Seitenwänden gehört, kommt es auch bei den meisten Mittelgesichtsfrakturen zur Fraktur der Orbitawände.

Blow-out-Fraktur

• Direktes Trauma auf den Bulbus führt zu kurzzeitig massiver Druckerhöhung in der Orbita mit Bruch der fragilsten Stelle, dem Orbitaboden.
  
  • klassisch: Faustschlag oder (Tennis-/Hockey-)Ball auf das Auge

Blow-in-Fraktur

• Direkte Krafteinwirkung auf die Kieferhöhlenvorderwand

ICD-10

• S02.1 Schädelbasisfraktur inkl. Orbitadach
• S02.3 Fraktur des Orbitabodens
• S02.8 Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Hinweise auf eine Orbitafraktur sind:
  
  • Lageveränderungen des Bulbus
  • Einschränkungen der Augenmotilität
  • palpable ossäre Stufen und
  • eine Hyposensibilität im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis.
• Bei klinischem Verdacht Sicherung der Diagnose per CT

Anamnese

• Traumaanamnese
  • Welcher Art war das Trauma: Schlag, harter Ball, Unfall?
  • Aus welcher Richtung?
  • Mit welcher Kraft?
  • Aufprall wo im Gesicht?
• Symptomatik
  • Schmerzen und Schwellung im Orbitabereich
  • Doppelbilder bei einer Einschränkung der Augenmotilität durch die Einklemmung von den Augenmuskeln
  • Sensibilitätsstörungen kaudal von Orbita bei Affektion des N. infraorbitalis

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • Bulbusposition: Enophthalmus (Blow-out-Fraktur) oder Exophthalmus (Blow-in-Fraktur)
  • Symmetrie der Gesichtshälften
• Palpation
  • knöcherne Stufen
  • pathologische Beweglichkeit
  • Krepitation
• Funktionsprüfung
  
  • Motilitätsüberprüfung der Augenmuskeln (6 diagnostische Blickrichtungen)
  • neurologische Funktionsüberprüfungen (in jedem Fall N. infraorbitalis, sensibles Innervationsgebiet kaudal von Orbita)
  • aktive und/oder passive Mundöffnung (Malokklusion?)
  • Pupillenreaktion: direkte und/oder indirekte konsensuelle Pupillenreaktion bei Affektion des N. opticus gestört

Diagnostik bei Spezialist*innen

Klinische Untersuchung

• HNO-ärztliche Untersuchung inklusive Nasenendoskopie
• Augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss okulärer Begleitverletzungen

Bildgebung

• CT der Nasennebenhöhlen ist das diagnostische Mittel der Wahl.
• Bei Vorliegen von Kontraindikationen für Strahlenbelastung (Kinder, Schwangere) kann die Sonografie Informationen über Fraktur liefern.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf Orbitafraktur stationäre Einweisung

Therapie

Therapieziele

• Therapieziele gemäß der Leitlinie Laterale Mittelgesichtsfrakturen
• Erhalt der Augenfunktion in Bezug auf Sehschärfe und Motilität
• Symmetrische Rekonstruktion der anatomischen Form des Gesichtes
• Erhalt des angrenzenden sensiblen Nervs (N. infraorbitalis)

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie der Orbitafrakturen ists abhängig von Begleitfrakturen, Dislokation der Frakturelemente, Symptomatik und Begleiterkrankungen der Patient*innen.
  • insbesondere bei älteren Patient*innen mit erhöhtem Narkoserisiko individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung
• Konservative Therapie in der Regel bei nicht-dislozierten Frakturen und Symptomfreiheit
• Operatives Vorgehen bei allen dislozierten Frakturen sowie bei Patient*innen mit Beschwerden

Konservative Therapie

• Indikationen
  • kleinflächige Orbitadefekte ohne Symptomatik und Dislokation
• Strenge Einhaltung von Verhaltensregeln wie konsequentes Schneuzverbot, weiche
  Kost und Sportverbot für mindestens 6 Wochen
• Regelmäßige fachärztliche Kontrolle, um das Auftreten von Komplikationen (Pseudarthrosen, verspätet auftretende Doppelbilder) frühzeitig zu erkennen und Patient*in ggf. doch noch zu operieren.

Operative Therapie

• Anatomische Rekonstruktion der Orbita
  • bei isolierten Orbitabodenfrakturen oft einfache Folie oder Membran ausreichend
  • Bei mehrwandigen Defekten werden häufiger formstabile Titanmeshs
    eingesetzt.
• Indikationen
  • Vorliegen eines Bulbustief- oder -hochstands
  • Enophthalmus oder Exophthalmus
  • Gewebeprolaps
  • großflächige Defekte
  • Doppelbilder
  • persistierende Hypästhesie
• Notfallmäßige Operation
  • bei Hinweisen auf Einklemmung der Augenmuskeln oder Optikusaffektion
  • persistierender orbitokardialer Reflex (Abfall Blutdruck und Herzfrequenz durch Druckerhöhung in Orbita), oft mit Übelkeit und Erbrechen
• Dringliche Operation
  • bei Einklemmung von Weichteilen
• Ansonsten sollte die Primärrekonstruktion nach einem Schwellungsrückgang innerhalb von spätestens 5–15 Tagen nach Trauma erfolgen.^,

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Inkarzeration von Augenmuskeln kann innerhalb von 24 Stunden eine irreversible Fibrosierung des Muskels auftreten.
• Bei Retrobulbärhämatom kann ein orbitales Kompartmentsyndrom entstehen, das innerhalb kürzester Zeit zum Visusverlust durch Kompression des N. opticus führen kann.
  • Deswegen sollten Visuskontrollen direkt nach dem Trauma und nach operativer Versorgung zunächst über mehrere Stunden alle 30 min, dann stündlich risikoadaptiert (Hypertonie, Einnahme von Blutverdünnern) durch geschultes Pflegepersonal erfolgen.

Komplikationen

• Retrobulbäres Hämatom, das zu Visusverlust führen kann.
• Persistierende Hyposensibilität im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis
• Persistierende Augenmotilitätsstörung/Doppelbildsehen
• Pseudarthrose
• Gesichtsasymmetrie

Prognose

• Die Prognose ist abhängig vom Grad der Dislokation, den Begleitverletzungen und dem Patientenalter.
• Bei inadäquater Therapie kann durch die Einklemmung und damit Schädigung feiner Strukturen (N. infraorbitalis, N. opticus, Augenmuskeln) ein hoher Verlust an Lebensqualität auftreten.
  • Daher sollten Orbitafrakturen zeitnah von Mittelgesichtschirurg*innen gesehen, bewertet und ggf. operativ versorgt werden.
• Postoperative Sensibilitätsstörungen vom N. infraorbitalis bilden sich in der Regel innerhalb weniger Monate zurück.

Illustrationen

CT der Nasennebenhöhlen mit Orbitabodenfraktur links (Quelle: Wikipedia)

Quellen

Literatur

 

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt