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Allgemeine Informationen

Definition

• Verschluss eines arteriellen Gefäßes der Netzhaut mit konsekutiver Visusminderung und/oder Gesichtsfeldeinschränkung
• Unterschiedliche Lokalisationen der Verschlüsse führen zu einem unterschiedlich ausgeprägten klinischen Bild.

Lokalisation

• Nach der Lokalisation können unterschieden werden:
  • Zentralarterienverschluss (mit oder ohne zilioretinale Arterie): ca. 55 %
  • Hemizentralarterienverschluss (Verschluss nach der Aufzweigung in die hemisphärenversorgenden Äste): selten
  • Seitenastverschluss: ca. 40 %
  • isolierter Verschluss einer zilioretinalen Arterie: ca. 5 %

Bedeutung für die hausärztliche Praxis

• Retinale Gefäßverschlüsse sind häufig Ausdruck einer zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung oder eines kardiovaskulären Risikoprofils.
  • Bei ca. 90 % der Patient*innen mit arteriellem Verschluss liegt mindestens ein Risikofaktor für Atherosklerose vor.
• Daher interdisziplinäre Abklärung und Therapie/Sekundärprävention unter Einbeziehung von Hausärzt*innen, Augenärzt*innen und ggf. weiterer Fachdisziplinen (z. B. Kardiologie, Angiologie, Rheumatologie)

Häufigkeit

• Inzidenz ca. 1–10/100.000¹
• Häufigkeitsgipfel zwischen 65 und 70 Jahren
  
  • 90 % der Patient*innen > 40 Jahre alt
• Männer zu Frauen ca. 2:1
• Lokalisation: fast 60 % Zentralarterie, fast 40 % Seitenäste, selten zilioretinale Gefäße

Ätiologie und Pathogenese

• Hauptursachen sind:
  • Thromboembolie: ca. 95 %
  • Vaskulitis (v. a. Riesenzellarteriitis): ca. 5 %
• Häufigste Herkunft der Emboli
  
  • ipsilaterale Plaques/Stenosen der A. carotis interna (ca. 50 %)
  • Vorhofflimmern (ca. 20 %)
  • Herzklappenerkrankung (ca. 15 %)
  • gekreuzte Embolie durch offenes Foramen ovale (ca. 15 %)
• Typische Symptomatik ist eine akute und schmerzlose Sehminderung des betroffenen Auges.
• Je nach Lokalisation des Verschlusses unterschiedlich ausgeprägte Visusminderung und Gesichtsfelddefekte^,
  • Visusverlust auf unter 0,1 bei > 90 % der Patient*innen mit Zentralarterienverschluss
    • bei erhaltener Makuladurchblutung durch zilioretinale Arterie erhaltene Sehschärfe trotz nahezu komplett erloschenem Gesichtsfeld
  • bei Astverschluss 75 % der Patient*innen mit Visus > 0,5
  • horizontale Trennung des Gesichtsfelds bei Hemizentralarterienverschluss
  • Abnahme der zentralen Sehschärfe bei Beteiligung der Makula

Klassifikation in Abhängigkeit von der Persistenz

• Amaurosis fugax: funduskopisch keine Zeichen eines Verschlusses
• Transienter Verschluss: spontane und komplette Rekanalisierung in der
  Fluoreszenzangiografie, funduskopisch aber mit den Zeichen eines Verschlusses
• Persistierender Verschluss: mit verzögerter oder ohne Rekanalisierung

Prädisponierende Faktoren

• Höheres Alter
• Arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Hyperlipoproteinämie
• Rauchen
• Atherosklerose
• Vaskulitis
• Thrombophilie
• Glaukom

ICD-10

• H34 Netzhautgefäßverschluss
  • H34.0 Transitorischer arterieller retinaler Gefäßverschluss
  • H34.1 Verschluss der A. centralis retinae
  • H34.2 Sonstiger Verschluss retinaler Arterien
  • H34.8 Sonstiger Netzhautgefäßverschluss
  • H34.9 Netzhautgefäßverschluss, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinisch Visusminderung und Gesichtsfelddefekte
• Ophthalmologischer Nachweis des Verschlusses

Differenzialdiagnosen

• Migräne mit Aura
• Netzhautablösung (Amotio retinae)
• Glaskörperblutung
• Optikusneuritis
• Zentralvenenverschluss

Anamnese

• Symptome
  • Art der Sehverschlechterung
    • Visusminderung
    • Gesichtsfelddefekt
  • zeitlicher Verlauf
    • plötzlich auftretend
    • bei ca. 15 % Amaurosis fugax im Vorfeld eines Verschlusses
  • Persistenz
    • einmalig, intermittierend
    • persistierend
  • Schmerzen
    • keine Schmerzen bei arteriellen Verschlüssen
  • Symptome einer Riesenzellarteriitis?
    • Kopfschmerzen
    • Schmerzen beim Kauen
    • Muskelschmerzen
    • B-Symptomatik
• Vor- und Begleiterkrankungen
  • kardiovaskuläres Risikoprofil
    
    • arterielle Hypertonie
    • Hyperlipidämie
    • Diabetes mellitus
    • Rauchen
  • St. n. Schlaganfall
  • Karotisstenose
  • chronisches Koronarsyndrom, St. n. Herzinfarkt
  • Herzinsuffizienz
  • Vorhofflimmern/-flattern
  • Klappenvitien
  • PAVK
  • tiefe Venenthrombose (in Kombination mit offenem Foramen ovale)
  • systemische Vaskulitis, insbesondere Riesenzellarteriitis (A. temporalis/Polymyalgia rheumatica)
  • Thrombophilie

Klinische Untersuchung

• Visus
  • Landolt-Tafel, Fingerzählen, Hell-/Dunkelsehen
• Gesichtsfeld
  • Fingerperimetrie
• Afferenter Pupillendefekt
  • verlangsamte Lichtreaktion der ipsilateralen Pupille bei arteriellem Verschluss
• Inspektion und Palpation der Temporalarterie (Riesenzellarteriitis)
• Xanthelasmen (Hyperlipidämie)
• Größe/Gewicht (BMI)
• Blutdruck/Puls (Arrhythmie)
• Peripherer Pulsstatus (PAVK)
• Gefäßauskultation (Strömungsgeräusche im Bereich von Karotiden, Aorta abdominalis, Femoralarterien bei PAVK)
• Herzauskultation (Vitien)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Wenn keine dringliche Einweisung/Überweisung erfolgt.

EKG

• Vorhofflimmern/-flattern?
• Hinweise für Myokardschaden?

LZ-EKG

• Vorhofflimmern/-flattern?

Langzeit-RR

• Arterielle Hypertonie?

Labor

• Basislabor
  • Blutbild
  • Nierenwerte: Kreatinin, eGFR, Harnstoff
  • Lipidstatus: Cholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride
  • Glukose, HbA1c
  • BSG (> 50 mm/1 h bei Riesenzellarteriitis), CRP
• Evtl. erweitertes Labor auf:
  
  • Thrombophilie^,
    
    • bei jüngeren Patient*innen < 45–50 Jahre ohne klassisches kardiovaskuläres Risikoprofil
  • systemische Vaskulitiden.

Diagnostik bei Spezialist*innen/in der Klinik

 Ophtalmologische Untersuchung

• Erstdiagnostik
  • Prüfung auf afferente und efferente Pupillenstörung
  • Sehschärfenprüfung
  • Spaltlampenuntersuchung vordere Augenabschnitte
  • Funduskopie zentraler Augenhintergrund
• Weiterführende Diagnostik
  • Funduskopie gesamte Netzhaut in Mydriase
  • optische Kohärenztomografie (OCT)
  • Fluoreszeinangiografie (FAG)
  • Perimetrie
  • Augeninnendruckmessung
  • Dopplersonografie der orbitalen Gefäße
  • Elektrophysiologie

Duplexsonografie

• Atherosklerotische Plaques, Karotisstenose
• Riesenzellarteriitis mit Arteriitis temporalis

Echokardiografie

• Basisuntersuchung transthorakale Echokardiografie 
• im Einzelfall ergänzend transösophageal bei V. a. kardiale Embolie ohne Befund in der transthorakalen Untersuchung
• Größe und Funktion vom linken Ventrikel, Größe des linken Vorhofs
• Klappenvitien
• Thromben
• Ventiloffenes Foramen ovale (PFO)
  • Bei nachgewiesenem PFO sollte auch das tiefe Venensystem auf Thromben untersucht werden (Farbduplexsonografie).

Indikationen zur Überweisung

• Bei dringendem V. a. akuten arteriellen Gefäßverschluss stationäre Einweisung in ein Kranken­haus mit angebundener Stroke Unit
• Ansonsten Überweisung zur augenärztlichen Abklärung

Therapie

Therapieziele

• Bestmögliche Erhaltung von Sehschärfe und Gesichtsfeld
• Vermeidung von Befall des anderen Auges und Rezidiven

Allgemeine Therapie

• Meistens besteht ein Risikoprofil für Atherosklerose, sodass die Risikofaktoren identifiziert und behandelt werden sollten.
  • arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Hyperlipidämie
  • Rauchen/Raucherentwöhnung
• Behandlung manifester atherosklerotischer Gefäßerkrankungen und/oder Erkrankungen mit erhöhtem Embolierisiko
  
  • Karotisstenose
  • chronisches Koronarsyndrom
  • chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter systolischer LV-Funktion
  • PAVK
  • Vorhofflimmern/-flattern
  • tiefe Venenthrombose in Kombination mit ventiloffenem Foramen ovale
  • Thrombophilie

Spezielle Therapie

• Es gibt keine durch Studien abgesicherte Standardtherapie arterieller retinaler Verschlüsse.²
• Kurzes Zeitfenster für einen Rekanalisationsversuch, da bereits nach wenigen Stunden irreversible Schäden auftreten können.
  • Die meisten Patient*innen kommen allerdings erst später zur Erstuntersuchung.
  • häufig bereits Reperfusion bei der augenärztlichen Erstuntersuchung, allerdings mit vermindertem Blutfluss

Lyse

• Keine sichere Evidenz zum Nutzen einer Lyse^3-4
• Im Einzelfall kann eine intravenöse Lyse bis zu einer Verschlusszeit von 4,5 Stunden erwogen werden.

Hämodilution

• Eine Verbesserung der Perfusion durch Hämodilution kann versucht werden, allerdings bislang kein wissenschaftlicher Beleg.

Antikoagulation

• Bei Nachweis einer Emboliequelle, ansonsten soll keine Antikoagulation erfolgen.

Thrombozytenaggregationshemmer

• Ein nicht-arteriitischer Verschluss oder Amaurosis fugax soll mit einem Thrombozytenaggreagtionshemmer (z. B. ASS 100 mg/d) behandelt werden.

Augeninnendrucksenkung

• Eine Senkung des Augeninnendrucks z. B. durch Bulbusmassage kann versucht werden, allerdings keine wissenschaftliche Evidenz.

Hyperbare Sauerstofftherapie

• Kann bei einer Verschlussdauer von ≤ 4,5 Stunden versucht werden, allerdings keine wissenschaftliche Evidenz.

Laser

• Im Einzelfall kann bei frischem Astverschluss mit starker Visusminderung eine Laser-Embolektomie erwogen werden.

Behandlung einer Riesenzellarteriitis mit Arteriitis temporalis

• Bei Verdacht auf nachgewiesene oder bei nachgewiesener Arteriitis temporalis umgehend hochdosierte Kortikosteroide, zu Beginn systemisch, dann ausschleichend oral für mindestens 1 Jahr

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Neovaskularisationen
• Glaukom
• Glaskörperblutung
• Assoziation zwischen Netzhautgefäßverschlüssen und erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität
  • Das Risiko für Schlaganfall oder akutes Koronarsyndrom (ACS) z. B. ist innerhalb des Folgemonats nach arteriellem Verschluss bis zu 15-­fach erhöht.

Verlauf und Prognose

• 90–95 % der Patient*innen mit Zentralarterienverschluss weisen bei Erstvorstellung eine Sehschärfe unter 0,1 auf.
  • bei transienten Verschlüssen bessere Prognose, 39 % der Patient*innen mit initialer Sehschärfe unter 0,1
  • Innerhalb 1 Woche nach Zentralarterienverschluss kann es zu einer Besserung des Visus kommen, nach 1 Woche ist keine Verbesserung mehr zu erwarten.
• Deutlich bessere Prognose beim Astverschluss
  • initiale Sehschärfe bei 75–90 % der Betroffenen und abschließende Sehschärfe bei 90 % der Betroffenen mindestens 0,5
  • bei nur transientem Astverschluss initiale Sehschärfe bei über 90 % der Betroffenen mindestens 0,5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Blutgerinnsel in der Netzhaut