Allgemeine Informationen

Definition

• Es gibt keine genauen Daten darüber, welche Anzahl, welche Art und welcher Verlauf von Infektionskrankheiten in welchem Lebensalter als normal zu bezeichnen sind.
• Folgende Definitionen beziehen sich auf Kinder.
• Physiologische Infektanfälligkeit = max. 8 unkomplizierte Minor-Infektionen (z. B. akute obere Atemwegsinfekte) pro Jahr, die akut und spontan limitierend verlaufen.
• Pathologische Infektanfälligkeit = Auftreten von mehr als 8 Infektionserkrankungen pro Jahr bzw. die Entwicklung von chronischen, über mehrere Wochen nicht ausheilenden Infektionen
  • Legt den Verdacht auf eine Störung des Immunsystems nahe.
    • primärer und sekundärer Immundefekt möglich
• Primärer Immundefekt = angeborene Immunschwäche
• Sekundärer Immundefekt = erworbene Immunschwäche, z. B. durch Chemotherapie oder andere immunsupprimierende Behandlung

Häufigkeit

• Häufig berichten Patient*innen in der Praxis von ihrer Infektanfälligkeit, die jedoch nur sehr selten auf einen primären Immundefekt zurückzuführen ist.
• Prävalenz primärer Immundefekte: ca. 3–4 pro 100.000 Personen
• Eine sekundäre Immunschwäche tritt deutlich häufiger auf als eine primäre.

Ätiologie und Pathogenese

Physiologische Infektanfälligkeit

• Durch intensive körperliche Belastung oder Stress 
  • Stresshormone wie Cortisol und Adrenalin können das Immunsystem
    dämpfen, was insbesondere die Lymphozyten in ihrer antiviralen Funktion beeinflussen kann.
  • Natürliche Killerzellen verlieren an Zytotoxizität und die Granulozyten sind in ihrer Phagozytoseleistung und bakteriziden Wirkung reduziert.
• Simultanes Auftreten verschiedener Viren
  • Wenn diverse Viren (z. B. SARS-CoV-2, Influenza, Rhinovirus, Adenovirus, RSV) simultan kursieren, können mehrere Infekte durch verschiedene Erreger schnell hintereinander auftreten.

Primäre Immunschwäche

• Zu den pathologischen, primären Immundefekten zählen mehr als 340 seltene Erkrankungen mit genetischer Ursache, bei denen ein Teil des körpereigenen Immunsystems fehlt oder eine Fehlfunktion aufweist.
  • Die Defekte zeigen sich häufig schon im Säuglings- oder Kindesalter durch das wiederholte Auftreten schwerer fiebriger Infekte.
• Einige primäre Immundefekte erhöhen das Risiko einer malignen Erkrankung, insbesondere für Lymphome.

Sekundäre (erworbene) Immunschwäche

• Sekundäre Immunschwächen können als Folge vieler Erkrankungen oder auch Therapien auftreten.
  • HIV-Infektion
  • sekundärer Antikörpermangel durch chronischen enteralen oder renalen Verlust, Medikamenteneinnahme (z. B. manche Antiepileptika, Anti-Malaria-Medikamente, Immunsuppressiva oder Chemotherapien) oder maligne Erkrankungen, insbesondere Lymphome
  • andere chronische Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus oder Herzerkrankungen, Adipositas, chronische Rauchexposition oder Asthma bronchiale, Leberzirrhose oder das nephrotische Syndrom 
  • Asplenie (angeboren oder erworben) führt häufiger zu fulminanten Infektionen durch bekapselte Erreger.
  • Autoimmunerkrankungen
  • Nebenwirkung von Bestrahlungen
  • Arzneimittel-induzierte Defekte, wie z. B. Agranulozytose und Neutropenie

ICD-10

• D84.9: Immundefekt, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

• Ziele der Diagnostik in der Hausarztpraxis
  • Differenzierung zwischen physiologischer und pathologischer Infektanfälligkeit
  • Identifikation der Patient*innen mit Hinweisen auf Immundefekt, um eine weitere Abklärung bei Spezialist*innen zu initiieren.
• Die klinisch-diagnostischen Warnzeichen für das Vorliegen einer pathologischen Infektanfälligkeit bei Kindern sind unter den Akronymen ELVIS und GARFIELD zusammengefasst und sollen eine rasche Abklärung nach sich ziehen.
• ELVIS
  • Erreger: Infektionen durch ungewöhnliche oder opportunistische Erreger
  • Lokalisation: ungewöhnliche Lokalisation der Infektion, z. B. Viszeralabszesse
  • Verlauf: protrahierte Verlauf von Infektionen, unzureichendes Ansprechen auf antibiotische Therapie, Infektionskomplikationen nach Lebendimpfungen, Rezidive
  • Intensität: Major-Infektionen wie Sepsis oder Meningitis
  • Summe: hohe Anzahl der Infektionen (> 8 pro Jahr)
• GARFIELD
  • Granulome
  • Autoimmunität
  • Rezidivierendes Fieber
  • ungewöhnliche Ekzeme
  • Lymphoproliferation
  • chronische Darmentzündung
• Warnzeichen für einen primären Immundefekt bei Erwachsenen
  • ≥ 4 Atemwegsinfektionen mit der Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie innerhalb eines Jahres über 2–3 Jahre
    • z. B. Otitis, Sinusitis, Bronchitis oder Pneumonie
  • schlechter oder ausbleibender Effekt einer antibiotischen Behandlung oder wiederholte Rezidive
  • ≥ 2 schwere bakterielle Infektionen
    • z. B. Osteomyelitis, Meningitis, Sepsis oder Weichteilinfektionen 
  • ≥ 2 röntgenologisch verifizierte Sinusitiden oder Pneumonien über einen Zeitraum von 3 Jahren
  • Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation und/oder durch ungewöhnliche Erreger verursacht
  • bekannter primärer Immundefekt in der Familie

Anamnese

• Überprüfung nach ELVIS und GARFIELD 
• Bei Erwachsenen Abfragen der o. g. Warnzeichen
• Familienanamnese
  • Immundefekt, pathologische Infektionsanfälligkeit, unklare Todesfälle
• Medikamenteneinnahme
• Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

• Inspektion der vollständig entkleideten Patient*innen mit besonderem Augenmerk auf die Haut und Wunden.
  • Bei schweren Neutropenien kann ein Leitsymptom das Fehlen von Eiter sein.
• Weitere Leitsymptome für primäre Immundefekte
  • maligne Erkrankungen, insbesondere Lymphome
  • ektope EBV-assoziierte Weichteiltumoren oder das HHV-8-assoziierte Kaposi-Sarkom
  • syndromale Aspekte wie Dysmorphien, Albinismus, Mikrozephalie, Kleinwuchs oder Dysplasien
  • neurologische Auffälligkeiten
  • rezidivierende allergische oder autoimmune Symptome
• Klinische Warnzeichen bei Kindern
  • persistierende Dermatitis, insbesondere vor dem 2. Lebensmonat
  • verspäteter Abfall der Nabelschnur
  • Gedeihstörung

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Blutbild mit Differenzierung sowie die Bestimmung der Immunglobuline (IgG, IgA, IgM, IgE) 
• Hinweise auf primären Immundefekt
  • Lymphopenie < 1.500/µl
  • Neutropenie < 500/µl
  • Immunglobuline vermindert
  • Cave: trotz normaler Basisdiagnostik primärer Immundefekt möglich!
• HIV-Status – abhängig von der Infektionswahrscheinlichkeit

Bildgebung

• Ultraschall Abdomen zum Nachweis einer Asplenie

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Spezielle Laboruntersuchungen abhängig von Verdachtsdiagnose, z. B.:
  • Lymphozytentypisierung
  • Beurteilung Komplementsystem.
• Molekulargenetische Diagnosesicherung
  • Kann bei primären Immundefekten für die Behandlung und Beratung von Patient*innen und deren Angehörigen notwendig sein und sollte von Spezialist*innen unter Einbeziehung einer genetischen Beratung erfolgen.
• Ggfs. Bildgebung 
  • Darstellung lymphatischer Organe wie Thymus oder Milz

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf oder nachgewiesener Immundefizienz/Immunschwäche sollte frühzeitig zu Spezialist*innen überwiesen werden.
• Bei folgenden immunologischen Notfällen soll eine sofortige Kontaktaufnahme mit einer in der Immundefektdiagnostik und -behandlung erfahrenen Klinik erfolgen:
  • Erythrodermie in den ersten Lebenswochen 
  • schwere Lymphopenie im 1. Lebensjahr
  • persistierendes Fieber und Zytopenie 
  • schwere Neutropenie im Kindesalter (< 500/µl)
  • schwere Hypogammaglobulinämie

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Falls vorhanden:
  • Behandlung der die Immunschwäche auslösenden Grunderkrankung
  • Behebung reversibler Ursachen, z. B. Absetzen von immunsupprimierenden Medikamenten, sobald möglich
• Bei schweren Leukopenien besteht ein erhöhtes Risiko für bakterielle und mykotische Infektionen. Hier sind prophylaktische Antibiotika hilfreich.
  • Bei Pilzinfektionen ist oft eine Langzeittherapie mit Antimykotika erforderlich.
• Bei Antikörpermangel eignet sich die Immunglobulingabe als Infektionsprophylaxe.
  • Immunglobulinersatz erfolgt intravenös (alle 3–4 Wochen) oder subkutan, ggf. lebenslang.
• Bei vielen kombinierten Immundefekten ist eine kurative Therapie nur mit einer hämatologischer Stammzelltransplantation möglich.
• Die Gentherapie befindet sich im Moment noch in der experimentellen Phase.

Prävention

• Sport führt im Vergleich zu fehlender Bewegung zu einem geringeren Infektionsrisiko, wenn ein moderates Maß gewählt wird, z. B. 5 Trainingseinheiten à 45 min pro Woche.
  • cave: die Phase bis 72 h nach einem Wettkampf geht mit erhöhter Anfälligkeit für Atemwegsinfektionen einher

Impfungen

• Bei Asplenie sollte gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ B und Meningokokken sowie jährlich gegen Grippe geimpft werden.