Informacje ogólne
Definicja
- Nie ma dokładnych danych, jaką liczbę, rodzaj i przebieg chorób zakaźnych można określić jako prawidłowy w danym wieku.
- Poniższe definicje odnoszą się do dzieci.
- Fizjologiczna podatność na zakażenie = maksymalnie 8 niepowikłanych zakażeń (np. ostre zakażenia górnych dróg oddechowych) rocznie, które mają ostry przebieg i samoistnie ustępują.
- Dzieci w wieku przedszkolnym mogą chorować 8 razy rocznie, a norma infekcji dla dzieci chodzących do żłobka to według różnych źródeł nawet 12–14 w roku.1
- Patologiczna podatność na zakażenia – występowanie ponad 8 chorób zakaźnych rocznie lub rozwój przewlekłych zakażeń, które nie ustępują przez kilka tygodni.
- Sugeruje zaburzenie układu odpornościowego
- możliwy pierwotny i wtórny niedobór odporności.
- Sugeruje zaburzenie układu odpornościowego
- Pierwotny niedobór odporności = wrodzona obniżona odporność.
- Wtórny niedobór odporności = nabyte osłabienie odporności, np. w wyniku chemioterapii lub innego leczenia immunosupresyjnego.
Epidemiologia
- Pacjenci często zgłaszają u lekarza podatność na zakażenia, ale bardzo rzadko jest to spowodowane pierwotnym niedoborem odporności.
- Współczynnik chorobowości dla pierwotnych niedoborów odporności: 3–4 przypadki na 100 000 osób.
- Wtórny niedobór odporności występuje znacznie częściej niż pierwotny.
Etiologia i patogeneza
Fizjologiczna podatność na zakażenie
- Wskutek intensywnego wysiłku fizycznego lub stresu
- Hormony stresu, takie jak kortyzol i adrenalina, mogą osłabiać układ odpornościowy, co może szczególnie wpływać na funkcję przeciwwirusową limfocytów.
- Komórki NK tracą cytotoksyczność, a zdolność fagocytozy i działanie bakteriobójcze granulocytów zostają ograniczone.
- Jednoczesne występowanie różnych infekcji wirusowych
- Jeśli różne wirusy (np. SARS–CoV–2, wirus grypy, rinowirusy, adenowirusy, RSV) krążą jednocześnie, w krótkim czasie może nastąpić kilka zakażeń wywołanych przez różne patogeny.
Pierwotne niedobory odporności
- Do patologicznych, pierwotnych niedoborów odporności zalicza się ponad 340 rzadkich chorób genetycznych, w których brakuje pewnej części układu odpornościowego organizmu lub nie funkcjonuje ona prawidłowo.
- Niedobory często ujawniają się już w okresie niemowlęcym lub dziecięcym poprzez powtarzające się występowanie ciężkich zakażeń z gorączką.
- Niektóre pierwotne niedobory odporności zwiększają ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych, zwłaszcza chłoniaka.
Wtórne (nabyte) upośledzenie odporności
- Wtórne niedobory odporności mogą wystąpić w wyniku wielu chorób, a także terapii:
- zakażenie wirusem HIV
- wtórny niedobór przeciwciał spowodowany przewlekłą niewydolnością jelit lub nerek, przyjmowaniem leków (np. niektóre leki przeciwpadaczkowe, przeciwmalaryczne, immunosupresyjne lub chemioterapie) lub chorobami nowotworowymi, zwłaszcza chłoniakami
- inne choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca lub niewydolność serca, otyłość, przewlekłe narażenie na dym tytoniowy lub astma oskrzelowa, marskość wątroby lub zespół nerczycowy
- asplenia (wrodzona lub nabyta) częściej prowadzi do piorunujących zakażeń wywołanych przez bakterie otoczkowe
- zaburzenia autoimmunologiczne
- reakcje niepożądane po radioterapii
- niedobory wywołane lekami, takie jak agranulocytoza i neutropenia.
ICD–10
- D84.9: Niedobór odporności, nieokreślony.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Cele diagnostyki w gabinecie lekarza rodzinnego:
- rozróżnienie między fizjologiczną a patologiczną podatnością na zakażenia
- identyfikacja pacjentów z oznakami niedoboru odporności w celu skierowania na dalsze badania u specjalistów.
- Kliniczno–diagnostyczne sygnały ostrzegawcze dotyczące występowania patologicznej podatności na zakażenia u dzieci, które powinny skłaniać do szybkiego podjęcia badań wyjaśniających:
- patogeny: zakażenia nietypowe lub oportunistyczne
- umiejscowienie: nietypowe umiejscowienie zakażenia, np. ropnie trzewne
- przebieg: przedłużający się przebieg zakażeń, niewystarczająca odpowiedź na antybiotykoterapię, powikłania infekcyjne po żywych szczepionkach, nawroty
- nasilenie: ciężkie zakażenia, takie jak posocznica lub zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
- liczba: duża liczba zakażeń (>8 rocznie)
-
- ziarniniaki
- autoimmunizacja
- nawracająca gorączka
- wyprysk (nietypowy)
- powiększenie węzłów chłonnych
- zapalenie jelit (przewlekłe).
- Ponadto powszechne zastosowanie znajduje opracowana przez Jeffrey Modell Foundation lista 10 alarmujących objawów u dzieci:2
- co najmniej 4 nowe zakażenia ucha w ciągu roku
- co najmniej 2 poważne zakażenia zatok przynosowych w ciągu roku
- stosowanie antybiotyku przez ≥2 miesiące bez widocznej poprawy
- co najmniej 2 zapalenia płuc w ciągu roku
- brak przyrostu masy ciała bądź jej ubytek lub zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka
- nawracające, głębokie ropnie skóry lub innych narządów
- uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub zakażenia grzybicze skóry
- konieczność dożylnej antybiotykoterapii w przypadku zakażenia (antybiotyki w postaci doustnej są nieskuteczne)
- co najmniej 2 zakażenia tkanek głębokich (w tym sepsa)
- pierwotne niedobory odporności w wywiadzie rodzinnym.
- Znaki ostrzegawcze dla pierwotnego niedoboru odporności u dorosłych:
- ≥4 zakażenia układu oddechowego wymagające antybiotykoterapii w jednym roku w ciągu 2–3 lat
- słaby efekt leczenia antybiotykami lub jego brak lub powtarzające się nawroty
- ≥2 ciężkie zakażenia bakteryjne
- np. zapalenie kości i szpiku, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, posocznica lub zakażenia tkanek miękkich
- ≥2 potwierdzone radiologicznie zapalenia zatok lub zapalenia płuc w ciągu 3 lat
- zakażenia o nietypowej lokalizacji i/lub wywołane przez nietypowe patogeny
- znany pierwotny niedobór odporności w rodzinie.
Wywiad lekarski
- Weryfikacja objawów
- U dorosłych pytania o wyżej wymienione sygnały ostrzegawcze.
- Wywiad rodzinny
- niedobór odporności, patologiczna podatność na zakażenia, niewyjaśnione zgony.
- Przyjmowane leki.
- Choroby współistniejące.
Badanie fizykalne
- Badanie całkowicie rozebranych pacjentów ze zwróceniem szczególnej uwagi na skórę i rany.
- W ciężkiej neutropenii objawem wiodącym może być niewystępowanie ropienia.
- Inne objawy wiodące pierwotnych niedoborów odporności:
- choroby nowotworowe, zwłaszcza chłoniaki
- ektopowe guzy tkanek miękkich związane z wirusem EBV lub mięsak Kaposiego związany z wirusem HHV
-–8 - zespoły chorobowe, takie jak dysmorfizmy, albinizm, mikrocefalia, karłowatość lub dysplazje
- zaburzenia neurologiczne
- nawracające objawy alergiczne lub autoimmunologiczne.
- Kliniczne objawy ostrzegawcze u dzieci:
- uporczywe zapalenie skóry, zwłaszcza przed ukończeniem 2. miesiąca życia
- opóźnione odpadnięcie pępowiny
- opóźnienie wzrastania.
Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne
- Morfologia krwi z różnicowaniem leukocytów.
- Stężenie globulin gamma.
- Immunoglobuliny (IgG, IgA, IgM, IgE) (niedostępne w POZ).
- Oznaki pierwotnego niedoboru odporności:
- limfopenia
- neutropenia
- obniżone stężenie immunoglobulin
- uwaga: pierwotny niedobór odporności możliwy pomimo prawidłowych wyników podstawowej diagnostyki!
- Status HIV – w zależności od prawdopodobieństwa zakażenia (niedostępny w POZ).
Diagnostyka obrazowa
- USG jamy brzusznej w celu wykrycia asplenii.
Diagnostyka specjalistyczna
- Specjalne badania laboratoryjne w zależności od podejrzewanego rozpoznania, np.:
- typowanie limfocytów
- ocena układu dopełniacza.
- Potwierdzenie rozpoznania metodą genetyki molekularnej
- w pierwotnych niedoborach odporności może być niezbędne w celu leczenia i poradnictwa dla pacjentów i ich krewnych, i powinno być prowadzone przez specjalistów z uwzględnieniem poradnictwa genetycznego.
- Ewentualnie diagnostyka obrazowa
- uwidocznienie narządów limfatycznych, takich jak grasica lub śledziona.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia lub stwierdzenia niedoboru/upośledzenia odporności należy odpowiednio wcześnie skierować pacjenta do specjalisty.
- W następujących nagłych przypadkach immunologicznych należy natychmiast skontaktować się z kliniką doświadczoną w diagnostyce i leczeniu niedoborów odporności:
- erytrodermia w pierwszych tygodniach życia
- ciężka limfopenia w pierwszym roku życia
- utrzymująca się gorączka i cytopenia
- ciężka neutropenia w wieku dziecięcym
- ciężka hipogammaglobulinemia.
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- Jeśli możliwe:
- leczenie choroby podstawowej powodującej upośledzenie odporności
- usunięcie odwracalnych przyczyn, np. odstawienie leków immunosupresyjnych, gdy tylko to możliwe.
- W ciężkich leukopeniach istnieje zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Tutaj pomocne jest profilaktyczne stosowanie antybiotyków.
- W przypadku zakażeń grzybiczych często konieczna jest długotrwała terapia lekami przeciwgrzybiczymi.
- W niedoborze przeciwciał stosowane jest podawanie immunoglobulin w ramach profilaktyki zakażeń.
- Immunoglobuliny podaje się dożylnie (co 3–4 tygodnie) lub podskórnie, w razie konieczności przez całe życie.
- W przypadku wielu skojarzonych niedoborów odporności terapią umożliwiającą wyleczenie jest wyłącznie przeszczep hematologicznych komórek macierzystych.
- Terapia genowa jest obecnie wciąż w fazie eksperymentalnej.
Zapobieganie
- Sport w porównaniu z brakiem ruchu przyczynia się do niższego ryzyka zakażeń, jeżeli zachowuje się umiar, np. 5 sesji treningowych po 45 minut tygodniowo.
- Uwaga: okres do 72 godzin po zawodach sportowych wiąże się ze zwiększoną podatnością na zakażenia układu oddechowego.
Szczepienia
- W asplenii należy zastosować szczepienie przeciwko pneumokokom, Haemophilus influenzae typ B i meningokokom oraz co roku przeciwko grypie.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Bernatowska E., Feleszko W., Cukrowska B. et al. Immunomodulacja w wieku rozwojowym w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – fakty i mity, Pediatr Dypl 2013, 17(1): 27-37, podyplomie.pl
- Siedlar M., Pituch-Noworolska A., Szaflarska A. i wsp. Pierwotne niedobory odporności. Podręcznik Pediatrii, Medycyna praktyczna, dostęp: 15.01.2024. www.mp.pl
Opracowanie
- Karolina Pogorzelska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)