Informacje ogólne

Definicja

• Zapaleniu zatok w większości przypadków towarzyszy zapalenie błony śluzowej nosa. Dlatego też często określa się je mianem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
• Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
  • Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok trwające krócej niż 12 tygodni.
  • Nawracające, ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, z co najmniej 4 epizodami ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitym ustąpieniem objawów pomiędzy epizodami. 
  • Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z utrzymywaniem się objawów powyżej 12 tygodni, z polipami nosa lub bez nich.
• Wyróżnia się trzy postaci ostrego zapalenia zatok:
  
  • Ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, nazywane również przeziębieniem (common cold), w którym czas trwania objawów jest krótszy niż 10 dni.
    • Zwykle ma charakter samoograniczający się.
  • Ostre powirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
    • Nasilenie objawów po 5 dniach od początku choroby lub utrzymywanie się ich dłużej niż 10 dni.
  • Ostre bakteryjne zapalenie zatok.
    • Obecność co najmniej trzech z poniższych objawów:
      • śluz/wydzielina z nosa
      • silny miejscowy ból
      • gorączka powyżej 38^oC
      • podwyższone CRP/OB
      • dwa rzuty objawów.
• Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok nawet bez terapii w 6–80% przypadków ulega całkowitemu wyleczeniu w ciągu 2 tygodni i w 90% przypadków w ciągu 6 tygodni.

Epidemiologia

• U osób dorosłych obserwuje się 2–5 epizodów przeziębienia/ostrego zapalenia zatok rocznie, natomiast u dzieci w wieku szkolnym od 7 do 10 epizodów.
• Najczęściej zajęta jest zatoka szczękowa, następnie zatoka sitowa, zatoka czołowa i zatoka klinowa.
• Duże badanie przeprowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce pokazało, że zapalenie zatok stanowiło 5% wszystkich rozpoznań infekcji górnych dróg oddechowych (w 64% przypadków rozpoznano nieokreśloną infekcję dróg oddechowych).¹ 

Etiologia i patogeneza

• Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok jest wywoływane głównie przez wirusy
  • zakażenie bakteryjne może wystąpić jako powikłanie infekcji wirusowej.
• Ostre wirusowe zapalenie zatok
  • Zazwyczaj występuje jako część przeziębienia w wyniku oddziaływania wirusów na drogi oddechowe.
  • Najczęstszą przyczyną są rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy.²
• Ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
  • W 0,5–2% przypadków ostrego zapalenia zatok rozwija się infekcja bakteryjna.
  • Najczęściej wywołują ją S. pneumoniae (36–40%) i H. influenzae (22–50%).
  • Moraxella catarrhalis jest częstsza u dzieci, u dorosłych występuje rzadziej.³
  • W rzadkich przypadkach przyczyną infekcji może być Staphylococcus aureus lub paciorkowce grupy A.
• Zapalenie zatok spowodowane zakażeniem zębopochodnym, jest zwykle jednostronne i może być również wywołane przez bakterie beztlenowe.

Patogeneza

• Budowa anatomiczna i fizjologiczna łączność między jamą nosową a zatokami przynosowymi, sprzyjają szerzeniu się procesu zapalnego i zablokowaniu ujść zatok przez obrzęk błony śluzowej.
• Dochodzi do zwiększenia ilości wydzieliny i zaburzenia mechanizmów wentylacyjnych wewnątrz zatok
  • warunki takie sprzyjają namnażaniu się wirusów i bakterii.
• Rzadkimi i niebezpiecznymi powikłaniem (około 1 na 10 000 przypadków choroby) może być ropień wewnątrzmózgowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zapalenie kości i szpiku oraz zakrzepica zatok żylnych.

Czynniki predysponujące

• Poprzedzające wirusowe zakażenie układu oddechowego.
• Zwężenia anatomiczne w okolicy zatok przynosowych.
  • polipy nosa
  • skrzywienie przegrody nosowej
  • ciało obce
  • nowotwory wewnątrznosowe
• Mukowiscydoza.
• Zakażenie wtórne w wyniku infekcji zęba, torbieli zębopochodnych lub po ekstrakcji zęba z wytworzeniem przetoki do zatoki szczękowej.

ICD-10

• J01 ostre zapalenie zatok.
  • J01.0 Ostre zapalenie zatok szczękowych.
  • J01.1 Ostre zapalenie zatok czołowych.
  • J01.2 Ostre zapalenie zatok sitowych.
  • J01.3 Ostre zapalenie zatok klinowych.
  • J01.4 Ostre zapalenie wszystkich zatok.
  • J01.8 Inne ostre zapalenie zatok.
  • J01.9 Ostre zapalenie zatok, bliżej nieokreślone.
• J32 Przewlekłe zapalenie zatok.

Diagnostyka

• Rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok można zwykle postawić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego.
• W przypadku dużego nasilenia objawów choroby można wykonać oznaczenie CRP i/lub OB w celu ustalenia wskazań do antybiotykoterapii.
• Badania obrazowe nie powinny być rutynowo wykonywane w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok.

Kryteria diagnostyczne

• Podstawą rozpoznania u dorosłych jest spełnienie kryteriów klinicznych:
  • Nagłe wystąpienie dwóch lub więcej spośród poniższych objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa:
    • niedrożność nosa
    • wydzielina z nosa (katar przedni lub tylny)
    • ból lub uczucie rozpierania twarzy
    • upośledzenie lub utrata węchu.
• Wirusowe i bakteryjne zapalenia zatok są w praktyce trudne do odróżnienia.⁴
• W większości przypadków podstawą rozpoznania jest spełnienie kryteriów klinicznych (patrz wywiad lekarski oraz badanie kliniczne).³
• RTG, USG i TK są rzadko potrzebne.

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekły nieżyt nosa.
• Alergiczny nieżyt nosa.
• Przeziębienie.
• COVID–19.
• Grypa.
• Atypowa migrena.
• Napięciowy ból głowy.
• Nerwoból nerwu trójdzielnego.
• Dysfunkcja stawu skroniowo–żuchwowego.
• Infekcje stomatologiczne.
• Guzy.
• Ciało obce w jamie nosowej.

Wywiad lekarski

• Początek, umiejscowienie i czas trwania bólu
  • ból twarzy lub ból okolicy zęba.
    • czasem odczuwany jako jednostronny ból nad oczami, w okolicy czoła lub zębów
• Objawy towarzyszące
  • gęsta wydzielina z nosa
  • niedrożność nosa lub utrata węchu
  • ból gardła i kaszel
  • ból nasilający się przy schylaniu/pochylaniu do przodu
  • gorączka.
• Wcześniejsze schorzenia, np. alergiczny nieżyt nosa.
• Wcześniejsze operacje w okolicy nosa lub zatok przynosowych.
• Przyjmowanie i nietolerancja leków.
• Zabiegi chirurgii stomatologicznej i szczękowej.
• Choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, niedobór odporności lub immunosupresja.
• Zębopochodne zapalenie zatok nie powoduje zwykle objawów ze strony układu oddechowego.
  • Objawia się najczęściej jednostronnym obrzękiem, silnym bólem i nieprzyjemnym zapachem z ust.

Badanie fizykalne

• Ogólny obraz kliniczny
  • ocena stopnia nasilenia objawów – skala VAS (Visual Analog Scale)
  • senność
  • temperatura.
• Ucisk i pulsujący ból nad chorą zatoką lub uczucie ucisku (zatoka czołowa lub szczękowa).
• Obecność i kolor wydzieliny w jamie nosowej i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła.
• Obecność objawów neurologicznych.
• Objawy lub wyniki badań sugerujące ostre bakteryjne zapalenie zatok – co najmniej 3 spośród niżej wymienionych:
  • gorączka powyżej 38^oC
  • nawrót dolegliwości po wcześniejszej poprawie
  • jednostronne objawy
  • silny ból
  • podwyższone OB/CRP.
• Ponadto zakażenie bakteryjne należy podejrzewać w następujących przypadkach:
  • wcześniejsze choroby lub zabiegi stomatologiczne
  • choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc
  • niedobór odporności lub immunosupresja
  • obecność mechanicznych przeszkód, takich jak ciało obce, skrzywienie przegrody nosowej, polipy nosa lub guz.⁵

Badania uzupełniające

• CRP i OB są często w normie
  • podwyższone wartości wskazują na bakteryjne zapalenie zatok.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka alergologiczna powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją objawy sugerujące tło alergiczne choroby.
• Rinoskopia i/lub endoskopia nosa w celu oceny błony śluzowej nosa, środkowego odcinka przewodu nosowego i wykluczenia polipów.
• Posiew wymazu z nosogardzieli lub wydzieliny z jam nosowych nie ma żadnej wartości w ustalaniu etiologii zapalenia zatok.
  • Wymazy z przedsionków nozdrzy wykonuje się w kierunku ustalania nosicielstwa gronkowców metycylinoopornych, (methicillin resistant S. aureus – MRSA).
• Punkcja zatok, z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego, pozwala na identyfikację etiologii zakażenia w 34–65% przypadków bakteryjnego ostrego zapalenia zatok.
  • Ze względu na inwazyjny charakter, punkcja zatok wykonywana jest głównie dla celów naukowych lub w nietypowych przypadkach.

Diagnostyka obrazowa

• Badania obrazowe nie powinny być rutynowo stosowane w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok.
• RTG, USG lub TK powinny być zarezerwowane dla skomplikowanych, przedłużających się przebiegów.³
  • Głównym problemem badań radiologicznych jest niewielka swoistość w różnicowaniu zmian o etiologii bakteryjnej z infekcją wirusową i alergicznym nieżytem nosa.
    • Uwidocznione w badaniu radiologicznym zgrubienie śluzówki może występować również w przeziębieniu.
  • Tomografia komputerowa prowadzi do nadrozpoznawalności choroby.
    • Badanie wykonane podczas zwykłego przeziębienia uwidacznia podobne zmiany jak w ostrym zapaleniu zatok.
    • Nieprawidłowy obraz tomografii komputerowej zatok przynosowych stwierdza się także często u pacjentów bez objawów zakażenia układu oddechowego.
• RM
  • Stosowany w przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych lub guzów zatok przynosowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Rzadko wymagane jest skierowanie.
• W przypadku podejrzenia obecności zębopochodnego zapalenia zatok, należy przeprowadzić badanie w gabinecie stomatologicznym lub gabinecie chirurgii szczękowej.
• Konsultację laryngologiczną należy rozważyć w przypadku:
  • niepowodzenia terapii
  • więcej niż trzech nawrotów choroby w ciągu roku.
• Pilne skierowanie do szpitala powinno nastąpić w przypadku wystąpienia objawów alarmowych takich jak:
  • obrzęk, zaczerwienienie powiek
  • przemieszczona gałka oczna
  • podwójne widzenie
  • zaburzona ruchomość gałki ocznej
  • pogorszenie ostrości wzroku
  • silny ból głowy
  • obrzęk tkanek miękkich w okolicy czołowej
  • objawy zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych
  • ogniskowe objawy neurologiczne
  • objawy sepsy.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Eradykacja bakterii z jam nosa i zatok.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
  • Stosowanie leków poprawiających drenaż wydzieliny, takie jak krople lub aerozole donosowe zmniejszające przekrwienie i środki przeciwbólowe.
  • Płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej i/lub aerozolem do nosa z solą fizjologiczną.
  • Doustne sympatykomimetyki i sekretolityki nie są zalecane.
• Ostre powirusowe zapalenie błony sluzowej nosa i zatok
  • W zmniejszaniu objawów pomocne są glikokortykosteroidy donosowe.
• Bakteryjne zapalenie zatok
  • Stosowanie antybiotyków jest zalecane jedynie w bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.⁶
  • 80% bakteryjnych zakażeń może w ciągu 2 tygodni ulec samowyleczeniu bez stosowania antybiotyku.⁷

Leczenie niefarmakologiczne

• Płukanki do nosa z soli fizjologicznej.
• Leczenie fizykalne
  • Inhalacje pary wodnej mogą spowodować złagodzenie objawów.
    • Tego samego efektu nie potwierdza się w przypadku promieniowania podczerwonego lub terapii krótkofalowej.
• Akupunktura
  • Może pomóc złagodzić ból i poprawić oddychanie przez nos; dane są skąpe.
• Homeopatia
  • Skuteczność homeopatii nie jest wystarczająco udowodniona.

Fitoterapia

• Można zalecić opatentowane ekstrakty z doku, goryczki żółtej, czarnego bzu, werbeny, pierwiosnka pospolitego lub określone ekstrakty z eukaliptusa.

Leczenie farmakologiczne⁸

• Krople/aerozol do nosa z sympatykomimetykami (np. ksylometazoliną, nafazoliną) należy stosować nie dłużej niż 3– dni bez przerwy ze względu na efekt odbicia.
• Środki przeciwbólowe: NLPZ/paracetamol.
• Glikokortykosteroidy donosowe w powirusowym zapaleniu zatok.
• Leki ziołowe.
• Preparaty cynku w dawce 75 mg na dobę podawane w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów.
• Witamina C.
• Nie ma udowodnionych korzyści z zastosowania leków sekretolitycznych.
• Antybiotykoterapia
  • Wskazania:
    • Poważne/nasilone objawy
    • Silny ból głowy, obrzęk twarzy, senność.
    • Gorączka powyżej 39°C.
    • Nasilenie dolegliwości w przebiegu choroby.
    • Wystąpienie powikłań.
    • Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
    • Pacjenci z niedoborem odporności lub poddawani immunosupresji.
    • Ciężkie choroby podstawowe, szczególne czynniki ryzyka.
  • Leczenie I rzutu: 
    • amoksycylina stosowana przez 10 dni
      • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg: 1g co 8 godzin lub 1,5-2,0g co 12 godzin
      • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg: 70–90 mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin.
    • w przypadku uczulenia na penicyliny (reakcja typu opóźnionego) należy zastosować cefalosporynę II generacji - cefuroksym stosowany przez 10 dni
      • dorośli: w dawce 500 mg co 12 godzin
      • dzieci: 30mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin
    • w przypadku reakcji anafilaktycznej na penicyliny należy zastosować makrolid przez 10 dni:
      • klarytromycyna
        • dorośli: 500 mg co 12 godzin
        • dzieci: 15mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin
      • azytromycyna
        • dorośli: 500mg 1x dziennie w 1. dobie, potem 250mg 1x dziennie przez kolejne 4 dni
        • nie jest zalecana do leczenia ostrego zapalenia zatok u dzieci
  • Leczenie II rzutu:
    • brak poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii pierwszego wyboru jest wskazaniem do konsultacji specjalistycznej i ewentualnej korekty leczenia podstawowego
    • amoksycylina z kwasem klawulanowym przez 10 dni
      • dorośli: 1g co 8-12 godzin
      • dzieci:80-90/6,4mg w dawkach podzielonych co 12 godzin
    • lewofloksacyna przez 7 dni
      • dorośli: 500mg 2x dziennie lub 750mg 1x dziennie
• W alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok oraz nawracającym ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok należy stosować miejscowe glikokortykosteroidy.⁹
• Glikokortykosteroidy doustne nie odgrywają żadnej roli w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.¹⁰

Zalecenia dla pacjentów

• Abstynencja nikotynowa.
• Spanie z uniesionym wezgłowiem (lepszy drenaż)
  • Leki przeciwbólowe i krople/aerozole do nosa są zalecane przy objawach trwających krócej niż tydzień.
• W większości przypadków nie jest konieczne dalsze leczenie.
• Zalecenie zwiększonego spożycia płynów nie ma wpływu na chorobę.¹¹

Zapobieganie

• Pacjenci ze zwiększoną skłonnością do zapalenia zatok mogą stosować krople/aerozole do nosa we wczesnym stadium, gdy pojawia się pierwsze objawy przeziębienia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nawet w przypadku objawów trwających dłużej niż 10 dni (podejrzenie bakteryjnego zapalenia zatok), u 80% pacjentów dochodzi do samowyleczenia lub poprawy po 14 dniach stosowania placebo.⁷

Powikłania

• Dzieci są bardziej narażone na szerzenie się infekcji.
• Zapalenie tkanki łącznej oczodołu.
• Tworzenie się ropnia.
• Ropień nadtwardówkowy.
• Ropień mózgu.
• Zakrzepica zatoki jamistej.
• Ropniak.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• Zapalenie kości czaszki.
• Śluzowiaki.

Rokowanie

• Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok ma dobre rokowanie z dużym prawdopodobieństwem samoistnego wyleczenia.
  • W niektórych przypadkach dochodzi do bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa.
• Czynniki predysponujące takie jak alergiczny nieżyt nosa, polipy czy anomalie anatomiczne zwiększają ryzyko nawracających infekcji.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostre zapalenie zatok.

Ilustracje

Ostre zapalenie zatok przynosowych – zatoki: szczękowa, sitowa i czołowa; rozmieszczenie

Nos z małżowinami nosowymi i zatokami - przekrój