Informacje ogólne
Definicja
- Zapaleniu zatok w większości przypadków towarzyszy zapalenie błony śluzowej nosa. Dlatego też często określa się je mianem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
- Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
- Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok trwające krócej niż 12 tygodni.
- Nawracające, ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, z co najmniej 4 epizodami ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitym ustąpieniem objawów pomiędzy epizodami.
- Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z utrzymywaniem się objawów powyżej 12 tygodni, z polipami nosa lub bez nich.
- Wyróżnia się trzy postaci ostrego zapalenia zatok:
- Ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, nazywane również przeziębieniem (common cold), w którym czas trwania objawów jest krótszy niż 10 dni.
- Zwykle ma charakter samoograniczający się.
- Ostre powirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
- Nasilenie objawów po 5 dniach od początku choroby lub utrzymywanie się ich dłużej niż 10 dni.
- Ostre bakteryjne zapalenie zatok.
- Obecność co najmniej trzech z poniższych objawów:
- śluz/wydzielina z nosa
- silny miejscowy ból
- gorączka powyżej 38oC
- podwyższone CRP/OB
- dwa rzuty objawów.
- Obecność co najmniej trzech z poniższych objawów:
- Ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, nazywane również przeziębieniem (common cold), w którym czas trwania objawów jest krótszy niż 10 dni.
- Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok nawet bez terapii w 6–80% przypadków ulega całkowitemu wyleczeniu w ciągu 2 tygodni i w 90% przypadków w ciągu 6 tygodni.
Epidemiologia
- U osób dorosłych obserwuje się 2–5 epizodów przeziębienia/ostrego zapalenia zatok rocznie, natomiast u dzieci w wieku szkolnym od 7 do 10 epizodów.
- Najczęściej zajęta jest zatoka szczękowa, następnie zatoka sitowa, zatoka czołowa i zatoka klinowa.
- Duże badanie przeprowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce pokazało, że zapalenie zatok stanowiło 5% wszystkich rozpoznań infekcji górnych dróg oddechowych (w 64% przypadków rozpoznano nieokreśloną infekcję dróg oddechowych).1
Etiologia i patogeneza
- Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok jest wywoływane głównie przez wirusy
- zakażenie bakteryjne może wystąpić jako powikłanie infekcji wirusowej.
- Ostre wirusowe zapalenie zatok
- Zazwyczaj występuje jako część przeziębienia w wyniku oddziaływania wirusów na drogi oddechowe.
- Najczęstszą przyczyną są rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy.2
- Ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
- W 0,5–2% przypadków ostrego zapalenia zatok rozwija się infekcja bakteryjna.
- Najczęściej wywołują ją S. pneumoniae (36–40%) i H. influenzae (22–50%).
- Moraxella catarrhalis jest częstsza u dzieci, u dorosłych występuje rzadziej.3
- W rzadkich przypadkach przyczyną infekcji może być Staphylococcus aureus lub paciorkowce grupy A.
- Zapalenie zatok spowodowane zakażeniem zębopochodnym, jest zwykle jednostronne i może być również wywołane przez bakterie beztlenowe.
Patogeneza
- Budowa anatomiczna i fizjologiczna łączność między jamą nosową a zatokami przynosowymi, sprzyjają szerzeniu się procesu zapalnego i zablokowaniu ujść zatok przez obrzęk błony śluzowej.
- Dochodzi do zwiększenia ilości wydzieliny i zaburzenia mechanizmów wentylacyjnych wewnątrz zatok
- warunki takie sprzyjają namnażaniu się wirusów i bakterii.
- Rzadkimi i niebezpiecznymi powikłaniem (około 1 na 10 000 przypadków choroby) może być ropień wewnątrzmózgowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zapalenie kości i szpiku oraz zakrzepica zatok żylnych.
Czynniki predysponujące
- Poprzedzające wirusowe zakażenie układu oddechowego.
- Zwężenia anatomiczne w okolicy zatok przynosowych.
- polipy nosa
- skrzywienie przegrody nosowej
- ciało obce
- nowotwory wewnątrznosowe
- Mukowiscydoza.
- Zakażenie wtórne w wyniku infekcji zęba, torbieli zębopochodnych lub po ekstrakcji zęba z wytworzeniem przetoki do zatoki szczękowej.
ICD-10
- J01 ostre zapalenie zatok.
- J01.0 Ostre zapalenie zatok szczękowych.
- J01.1 Ostre zapalenie zatok czołowych.
- J01.2 Ostre zapalenie zatok sitowych.
- J01.3 Ostre zapalenie zatok klinowych.
- J01.4 Ostre zapalenie wszystkich zatok.
- J01.8 Inne ostre zapalenie zatok.
- J01.9 Ostre zapalenie zatok, bliżej nieokreślone.
- J32 Przewlekłe zapalenie zatok.
Diagnostyka
- Rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok można zwykle postawić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego.
- W przypadku dużego nasilenia objawów choroby można wykonać oznaczenie CRP i/lub OB w celu ustalenia wskazań do antybiotykoterapii.
- Badania obrazowe nie powinny być rutynowo wykonywane w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok.
Kryteria diagnostyczne
- Podstawą rozpoznania u dorosłych jest spełnienie kryteriów klinicznych:
- Nagłe wystąpienie dwóch lub więcej spośród poniższych objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa:
- niedrożność nosa
- wydzielina z nosa (katar przedni lub tylny)
- ból lub uczucie rozpierania twarzy
- upośledzenie lub utrata węchu.
- Nagłe wystąpienie dwóch lub więcej spośród poniższych objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa:
- Wirusowe i bakteryjne zapalenia zatok są w praktyce trudne do odróżnienia.4
- W większości przypadków podstawą rozpoznania jest spełnienie kryteriów klinicznych (patrz wywiad lekarski oraz badanie kliniczne).3
- RTG, USG i TK są rzadko potrzebne.
Diagnostyka różnicowa
- Przewlekły nieżyt nosa.
- Alergiczny nieżyt nosa.
- Przeziębienie.
- COVID–19.
- Grypa.
- Atypowa migrena.
- Napięciowy ból głowy.
- Nerwoból nerwu trójdzielnego.
- Dysfunkcja stawu skroniowo–żuchwowego.
- Infekcje stomatologiczne.
- Guzy.
- Ciało obce w jamie nosowej.
Wywiad lekarski
- Początek, umiejscowienie i czas trwania bólu
- ból twarzy lub ból okolicy zęba.
- czasem odczuwany jako jednostronny ból nad oczami, w okolicy czoła lub zębów
- ból twarzy lub ból okolicy zęba.
- Objawy towarzyszące
- gęsta wydzielina z nosa
- niedrożność nosa lub utrata węchu
- ból gardła i kaszel
- ból nasilający się przy schylaniu/pochylaniu do przodu
- gorączka.
- Wcześniejsze schorzenia, np. alergiczny nieżyt nosa.
- Wcześniejsze operacje w okolicy nosa lub zatok przynosowych.
- Przyjmowanie i nietolerancja leków.
- Zabiegi chirurgii stomatologicznej i szczękowej.
- Choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, niedobór odporności lub immunosupresja.
- Zębopochodne zapalenie zatok nie powoduje zwykle objawów ze strony układu oddechowego.
- Objawia się najczęściej jednostronnym obrzękiem, silnym bólem i nieprzyjemnym zapachem z ust.
Badanie fizykalne
- Ogólny obraz kliniczny
- ocena stopnia nasilenia objawów – skala VAS (Visual Analog Scale)
- senność
- temperatura.
- Ucisk i pulsujący ból nad chorą zatoką lub uczucie ucisku (zatoka czołowa lub szczękowa).
- Obecność i kolor wydzieliny w jamie nosowej i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła.
- Obecność objawów neurologicznych.
- Objawy lub wyniki badań sugerujące ostre bakteryjne zapalenie zatok – co najmniej 3 spośród niżej wymienionych:
- Ponadto zakażenie bakteryjne należy podejrzewać w następujących przypadkach:
- wcześniejsze choroby lub zabiegi stomatologiczne
- choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc
- niedobór odporności lub immunosupresja
- obecność mechanicznych przeszkód, takich jak ciało obce, skrzywienie przegrody nosowej, polipy nosa lub guz.5
Badania uzupełniające
Diagnostyka specjalistyczna
- Diagnostyka alergologiczna powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją objawy sugerujące tło alergiczne choroby.
- Rinoskopia i/lub endoskopia nosa w celu oceny błony śluzowej nosa, środkowego odcinka przewodu nosowego i wykluczenia polipów.
- Posiew wymazu z nosogardzieli lub wydzieliny z jam nosowych nie ma żadnej wartości w ustalaniu etiologii zapalenia zatok.
- Wymazy z przedsionków nozdrzy wykonuje się w kierunku ustalania nosicielstwa gronkowców metycylinoopornych, (methicillin resistant S. aureus – MRSA).
- Punkcja zatok, z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego, pozwala na identyfikację etiologii zakażenia w 34–65% przypadków bakteryjnego ostrego zapalenia zatok.
- Ze względu na inwazyjny charakter, punkcja zatok wykonywana jest głównie dla celów naukowych lub w nietypowych przypadkach.
Diagnostyka obrazowa
- Badania obrazowe nie powinny być rutynowo stosowane w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok.
- RTG, USG lub TK powinny być zarezerwowane dla skomplikowanych, przedłużających się przebiegów.3
- Głównym problemem badań radiologicznych jest niewielka swoistość w różnicowaniu zmian o etiologii bakteryjnej z infekcją wirusową i alergicznym nieżytem nosa.
- Uwidocznione w badaniu radiologicznym zgrubienie śluzówki może występować również w przeziębieniu.
- Tomografia komputerowa prowadzi do nadrozpoznawalności choroby.
- Badanie wykonane podczas zwykłego przeziębienia uwidacznia podobne zmiany jak w ostrym zapaleniu zatok.
- Nieprawidłowy obraz tomografii komputerowej zatok przynosowych stwierdza się także często u pacjentów bez objawów zakażenia układu oddechowego.
- Głównym problemem badań radiologicznych jest niewielka swoistość w różnicowaniu zmian o etiologii bakteryjnej z infekcją wirusową i alergicznym nieżytem nosa.
- RM
- Stosowany w przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych lub guzów zatok przynosowych.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Rzadko wymagane jest skierowanie.
- W przypadku podejrzenia obecności zębopochodnego zapalenia zatok, należy przeprowadzić badanie w gabinecie stomatologicznym lub gabinecie chirurgii szczękowej.
- Konsultację laryngologiczną należy rozważyć w przypadku:
- niepowodzenia terapii
- więcej niż trzech nawrotów choroby w ciągu roku.
- Pilne skierowanie do szpitala powinno nastąpić w przypadku wystąpienia objawów alarmowych takich jak:
- obrzęk, zaczerwienienie powiek
- przemieszczona gałka oczna
- podwójne widzenie
- zaburzona ruchomość gałki ocznej
- pogorszenie ostrości wzroku
- silny ból głowy
- obrzęk tkanek miękkich w okolicy czołowej
- objawy zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych
- ogniskowe objawy neurologiczne
- objawy sepsy.
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie objawów.
- Eradykacja bakterii z jam nosa i zatok.
Ogólne informacje o leczeniu
- Ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
- Stosowanie leków poprawiających drenaż wydzieliny, takie jak krople lub aerozole donosowe zmniejszające przekrwienie i środki przeciwbólowe.
- Płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej i/lub aerozolem do nosa z solą fizjologiczną.
- Doustne sympatykomimetyki i sekretolityki nie są zalecane.
- Ostre powirusowe zapalenie błony sluzowej nosa i zatok
- W zmniejszaniu objawów pomocne są glikokortykosteroidy donosowe.
- Bakteryjne zapalenie zatok
Leczenie niefarmakologiczne
- Płukanki do nosa z soli fizjologicznej.
- Leczenie fizykalne
- Inhalacje pary wodnej mogą spowodować złagodzenie objawów.
- Tego samego efektu nie potwierdza się w przypadku promieniowania podczerwonego lub terapii krótkofalowej.
- Inhalacje pary wodnej mogą spowodować złagodzenie objawów.
- Akupunktura
- Może pomóc złagodzić ból i poprawić oddychanie przez nos; dane są skąpe.
- Homeopatia
- Skuteczność homeopatii nie jest wystarczająco udowodniona.
Fitoterapia
- Można zalecić opatentowane ekstrakty z doku, goryczki żółtej, czarnego bzu, werbeny, pierwiosnka pospolitego lub określone ekstrakty z eukaliptusa.
Leczenie farmakologiczne8
- Krople/aerozol do nosa z sympatykomimetykami (np. ksylometazoliną, nafazoliną) należy stosować nie dłużej niż 3– dni bez przerwy ze względu na efekt odbicia.
- Środki przeciwbólowe: NLPZ/paracetamol.
- Glikokortykosteroidy donosowe w powirusowym zapaleniu zatok.
- Leki ziołowe.
- Preparaty cynku w dawce 75 mg na dobę podawane w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów.
- Witamina C.
- Nie ma udowodnionych korzyści z zastosowania leków sekretolitycznych.
- Antybiotykoterapia
- Wskazania:
- Poważne/nasilone objawy
- Silny ból głowy, obrzęk twarzy, senność.
- Gorączka powyżej 39°C.
- Nasilenie dolegliwości w przebiegu choroby.
- Wystąpienie powikłań.
- Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
- Pacjenci z niedoborem odporności lub poddawani immunosupresji.
- Ciężkie choroby podstawowe, szczególne czynniki ryzyka.
- Leczenie I rzutu:
- amoksycylina stosowana przez 10 dni
- u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg: 1g co 8 godzin lub 1,5-2,0g co 12 godzin
- u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg: 70–90 mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin.
- w przypadku uczulenia na penicyliny (reakcja typu opóźnionego) należy zastosować cefalosporynę II generacji - cefuroksym stosowany przez 10 dni
- dorośli: w dawce 500 mg co 12 godzin
- dzieci: 30mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin
- w przypadku reakcji anafilaktycznej na penicyliny należy zastosować makrolid przez 10 dni:
- klarytromycyna
- dorośli: 500 mg co 12 godzin
- dzieci: 15mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin
- azytromycyna
- dorośli: 500mg 1x dziennie w 1. dobie, potem 250mg 1x dziennie przez kolejne 4 dni
- nie jest zalecana do leczenia ostrego zapalenia zatok u dzieci
- klarytromycyna
- amoksycylina stosowana przez 10 dni
- Leczenie II rzutu:
- brak poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii pierwszego wyboru jest wskazaniem do konsultacji specjalistycznej i ewentualnej korekty leczenia podstawowego
- amoksycylina z kwasem klawulanowym przez 10 dni
- dorośli: 1g co 8-12 godzin
- dzieci:80-90/6,4mg w dawkach podzielonych co 12 godzin
- lewofloksacyna przez 7 dni
- dorośli: 500mg 2x dziennie lub 750mg 1x dziennie
- Wskazania:
- W alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok oraz nawracającym ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok należy stosować miejscowe glikokortykosteroidy.
89 - Glikokortykosteroidy doustne nie odgrywają żadnej roli w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
910
Zalecenia dla pacjentów
- Abstynencja nikotynowa.
- Spanie z uniesionym wezgłowiem (lepszy drenaż)
- Leki przeciwbólowe i krople/aerozole do nosa są zalecane przy objawach trwających krócej niż tydzień.
- W większości przypadków nie jest konieczne dalsze leczenie.
- Zalecenie zwiększonego spożycia płynów nie ma wpływu na chorobę.
1011
Zapobieganie
- Pacjenci ze zwiększoną skłonnością do zapalenia zatok mogą stosować krople/aerozole do nosa we wczesnym stadium, gdy pojawia się pierwsze objawy przeziębienia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Nawet w przypadku objawów trwających dłużej niż 10 dni (podejrzenie bakteryjnego zapalenia zatok), u 80% pacjentów dochodzi do samowyleczenia lub poprawy po 14 dniach stosowania placebo.7
Powikłania
- Dzieci są bardziej narażone na szerzenie się infekcji.
- Zapalenie tkanki łącznej oczodołu.
- Tworzenie się ropnia.
- Ropień nadtwardówkowy.
- Ropień mózgu.
- Zakrzepica zatoki jamistej.
- Ropniak.
- Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
- Zapalenie kości czaszki.
- Śluzowiaki.
Rokowanie
- Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok ma dobre rokowanie z dużym prawdopodobieństwem samoistnego wyleczenia.
- W niektórych przypadkach dochodzi do bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa.
- Czynniki predysponujące takie jak alergiczny nieżyt nosa, polipy czy anomalie anatomiczne zwiększają ryzyko nawracających infekcji.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Ostre zapalenie zatok przynosowych – zatoki: szczękowa, sitowa i czołowa; rozmieszczenie
Nos z małżowinami nosowymi i zatokami - przekrój
Źródła
Piśmiennictwo
- Paciepnik I., Bąk A., Leoszkiewicz K., et al. Registered incidence of acute upper respiratory tract infections diagnosed by primary care physicians in Poland - 5-year retrospective analysis of the national health insurance database. Ann Agric Environ Med 2024, 31(1):100-113. doi: 10.26444/aaem/183993. Epub 2024 Mar 4. PMID: 38549483.
- Aring A.M., Chan M.M. Current Concepts in Adult Acute Rhinosinusitis. Am Fam Physician, 2016, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Thomas M., Yawn B.P., Price D., et al. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Respir J 2008, 17: 79-89, PubMed
- Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N., et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007, 137(3 suppl): 1-31, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 20.02.2020, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Lemiengre M.B., van Driel M.L., Merenstein D., Antibiotics for acute hinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, 9:CD006089, www.cochranelibrary.com
- Ahovuo-Saloranta A., Rautakorpi U.M., Borisenko OV, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev., 11.02.2014, 2:CD000243. doi: 10.1002/14651858.CD000243.pub3, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023 alfamedica.pl
- Zalmanovici Trestioreanu A., Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD005149, DOI: 10.1002/14651858.CD005149.pub4, DOI
- Venekamp R.P., Thompson M.J., Hayward G., et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev., 25.03.2014, 3:CD008115. doi: 10.1002/14651858.CD008115.pub3, DOI
- Guppy M.P., Mickan S.M., Del Mar C.B., Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections, 2011, Cochrane Database Syst Rev, www.cochrane.org
Autorzy
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Grzegorz Margas (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Monika Lenz (recenzent/redaktor)
- Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)