MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Laryngologia
  4. Choroby
  5. Nos i Zatoki
  6. Rak nosogardła

Nowotwory nosa i nosogardzieli

Last published: 29.04.2024  |  Last revised: 09.06.2022  |  Last updated: 08.08.2022
:    : 
: 0
  • Nosogardło Rak nosogardła Zakażenie EBV Guzy nosa i gardła

Streszczenie

  • Definicja: Złośliwy guz wywodzący się z komórek nabłonkowych nosogardzieli.
  • Częstość występowania: Zapadalność w Europie ok. 0,5–1/100.000. Częste występowanie na obszarach endemicznego występowania wirusa EBV.
  • Objawy: Krwawienia z nosa i utrudnione oddychanie przez nos jako wczesne objawy.
  • Wyniki: Miejscowe zmiany w nosogardzieli, możliwe przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe.
  • Diagnostyka: Nasofaryngoskopia i endoskopowa biopsja guza pierwotnego. Dodatkowe obrazowanie za pomocą RM i, w razie potrzeby TK PET.
  • Leczenie: Resekcja chirurgiczna jest często niemożliwa; w centrum leczniczym dostępna jest radioterapia z modulacją intensywności.

informacje ogólne

Definicja

  • Guz złośliwy wywodzący się z komórek nabłonkowych nosogardzieli1
    • Anatomia: nosogardło znajduje się nad podniebieniem miękkim i łączy nos z częścią ustną gardła.
  • W zależności od histologii wyróżnia się trzy podtypy2:
    • WHO typu 1: rogowaciejący rak płaskonabłonkowy
      • w 70–80% przypadków związany z EBV
    • WHO typu 2: zróżnicowany, nierogowaciejący rak płaskonabłonkowy
    • WHO typu 3: rak zróżnicowany
      • prawie zawsze związany z EBV
      • częste występowanie (>95%) na obszarach endemicznego występowania wirusa EBV (np. niektóre regiony Chin)3
      • z reguły lepsza odpowiedź na leczenie niż w przypadku typu 1

Stopień zaawansowania raka nosogardzieli

Klasyfikacja TNM

  • T (= guz)
    • Tx: brak możliwości oceny guza pierwotnego
    • T0: brak dowodów na istnienie guza pierwotnego
    • CIS: carcinoma in situ
    • T1: guz ograniczony do nosogardzieli lub z przerzutami do części ustnej gardła i/lub jamy nosowej
    • T2: guz z ekspansją do okolicy okołogardłowej
    • T3: guz nacieka struktury kostne podstawy czaszki i/lub zatok przynosowych.
    • T4: guz z ekspansją wewnątrzczaszkową i/lub zajęciem nerwu(-ów) czaszkowego(-ych), Fossa infratemporalis, części krtaniowej gardła, oczodołu, Spatium masticatorium
  • N (= węzły chłonne)
    • Nx: nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
    • N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
    • pN0:
      • selektywne wycięcie węzłów chłonnych szyi i badanie histologiczne 6 lub więcej węzłów chłonnych bez wyników LUB
      • radykalne lub zmodyfikowane radykalne wycięcie węzłów chłonnych szyi (badanie histologiczne zwykle 10 lub więcej węzłów chłonnych) bez wyników
    • N1: jednostronny(-e) przerzut(y) w węzłach chłonnych szyjnych i/lub jednostronny(-e) lub obustronny(-e) przerzut(y) w węzłach chłonnych zagardłowych powyżej dołu nadobojczykowego, o największym zakresie 6 cm lub mniejszym
    • N2: przerzuty w obustronnych węzłach chłonnych powyżej dołu nadobojczykowego, o największym zakresie 6 cm lub mniejszym
    • N3:
      • N3a: >6 cm w największym zakresie
      • N3b: ekspansja do dołu nadobojczykowego
  • M (= przerzuty)
    • Mx: nie można ocenić obecności odległych przerzutów.
    • M0: Brak dowodów na istnienie przerzutów odległych
    • M1: obecność przerzutów odległych

Podział na stadia zaawansowania według UICC (2009)

  • Stadium 0: Tis, N0, M0
  • Stadium I: T1, N0, M0
  • Stadium 2:
    • T1, N1, M0
    • T2, N0, M0
  • Stadium 3:
    • T1/T2, N1, M0
    • T3, N0/N1/N2, M0
  • Stadium IVA: T4, N0/N1/N2, M0
  • Stadium IVB: dowolny T, N3, M0
  • Stadium IVC: dowolny T, dowolny N, M0

częstość występowania

  • W Europie zapadalność ok. 0,5–1/100.0001
  • Zapadalność w Chinach to nawet 21/100 0003
    • Typ 1 stanowi ok. 20% raków jamy nosowo-gardłowej.
      • Występuje głównie w późniejszym wieku dorosłym.
    • Typ 2 i 3 stanowią ok. 80% raków nosogardzieli.
      • występowanie możliwe już w dzieciństwie

Etiologia i patogeneza

  • Związek z zakażeniami EBV
    • przede wszystkim typ 2 oraz 3
    • Możliwe jest, że utajone zakażenie EBV w przednowotworowych komórkach nosogardzieli prowadzi w dłuższej perspektywie do złośliwej transformacji4.
  • Mówi się również o związku z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w regionach, w których rak jamy nosowo-gardłowej występuje endemicznie1. 

czynniki predysponujące

ICD-10

  • C11 Nowotwór złośliwy części nosowej gardła
    • C11.0 Ściana górna części nosowej gardła
    • C11.1 Ściana tylna części nosowej gardła
    • C11.2 Ściana boczna części nosowej gardła
    • C11.3 Ściana boczna części nosowej gardła
    • C11.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie części nosowej gardła
    • C11.9 Część nosowa gardła, nieokreślona
  • C76 Nowotwór złośliwy o umiejscowieniu innym i niedokładnie określonym
    • C76.0 Głowa, twarz i szyja

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Histologiczne potwierdzenie rozpoznania 
  • Ze względu na rozproszone objawy i słabo widoczne umiejscowienie guza, rozpoznanie często ustala się dopiero w zaawansowanym stadium6. 

Różicowanie

Diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego

Wywiad lekarski

Badanie fizykalne

  • Krwawienie z nosa
  • Jednostronny stan zapalny ucha środkowego
  • Powiększone węzły chłonne na szyi 
  • Objawy ze strony nerwów czaszkowych, gdy guz wrasta w podstawę czaszki.
    • Najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe III, V, VI i XII.
    • objawy: niedowłady mięśni ruchowych oka, podwójne widzenie, drętwienie, ból twarzy (między innymi)

Diagnostyka u specjalisty

  • Nasofaryngoskopia i endoskopowa biopsja guza pierwotnego1
  • RM nosogardzieli, podstawy czaszki i szyi1,3 
    • najbardziej czuła metoda oceny wzrostu w podstawę czaszki 
  • TK PET1,3
    • do wykrywania przerzutów odległych 
  • TK klatki piersiowej/jamy brzusznej
    • jako alternatywa dla TK PET
  • Badania uzupełniające1 
    • Audiometria
    • Stan uzębienia
    • badanie okulistyczne
    • wspólna ocena endokrynologiczna
    • badania laboratoryjne (morfologia, enzymy wątrobowe, parametry retencji, LDH i test serologiczny pod kątem EBV)

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jeśli podejrzewa się zachodzące procesy nowotworowe w nosogardzieli — skierowanie do laryngologa 

Leczenia

Terapia z zamiarem wyleczenia

Radioterapia1,3

  • Radioterapia jako główny filar terapii (leczniczej)
    • głównie w stadiach miejscowych (I i II) jako procedura z modulacją intensywności (IMRT)
      • lepsze wyniki przy mniejszej liczbie reakcji niepożądanych 
      • radioterapia guza pierwotnego i kanałów drenażu limfatycznego
  • Nowe opcje
    • terapie cząsteczkowe z użyciem protonów lub jonów

Chemioterapia1

  • W skojarzeniu z radioterapią od stadium III
  • Substancje używane w sytuacji nawrotu/paliatywnej
    • taksany, 5-FU, kapecytabina, ifosfamid, doksorubicyna, oksaliplatyna

Terapia immunologiczna

  • Aktualnie trwają badania fazy II nad skutecznością inhibitorów punktów kontrolnych7 i cytotoksycznych limfocytów T.

Terapia chirurgiczna

  • Operacja guza pierwotnego jest często niemożliwa ze względu na pobliskie struktury nerwowo-naczyniowe.
  • Chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych (Neck Dissection) po radio-/chemoterapii w stadiach III i IV1

Terapia w przypadku nawrotu/przerzutów

  •  Możliwe opcje1
    • nasofaryngektomia
    • radiochirurgia
    • Brachyterapia
    • radioterapia stereotaktyczna
  • W sytuacji paliatywnej1,3
    • chemoterapia cisplatyną i gemcytabiną
    • brak ustalonej terapii drugiego rzutu, w razie potrzeby próba z substancjami takimi jak:
      • docetaksel, kapecytabina, 5-FU, irynotekan, ifosfamid, winorelbina

Paliatywne wsparcie medyczne

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

  • Często przerzuty do węzłów chłonnych są obecne już w momencie początkowego rozpoznania, a guz jest miejscowo zaawansowany6.
  • W przypadku raków jamy nosowo-gardłowej związanych z EBV, przeciwciała IgA swoiste dla EBV mogą być wykorzystywane w przebiegu do monitorowania obciążenia guzem i nawrotów.
  • Ogólny program badań przesiewowych w celu wczesnego wykrywania raka jamy nosowo-gardłowej nie został jeszcze opracowany6.

powikłania

  • Naciekanie otaczających struktur (zwłaszcza podstawy czaszki i nerwów czaszkowych) oraz przerzuty
  • Skutki napromieniowania: kserostomia, szczękościsk, urazy płata skroniowego3
    • trudności z przyjmowaniem pokarmów stałych
  • Skutki interwencji chirurgicznych

Rokowania

  • Zależy m.in. od histologii, miana wirusowego EBV, stadium guza i obecności odległych przerzutów.
  • W sumie 5-letnie przeżycie całkowite we wszystkich stadiach choroby wynosi ok. 60 %.8
  • W oparciu o bazę danych SEER Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego, względne wskaźniki 5-letniego przeżycia są następujące9:
    • 81% dla stadiów miejscowych, tj. ograniczonych do nosogardzieli
    • 73% dla stadiów regionalnych, tj. stadiów wykraczających poza nosogardło lub wpływających na regionalne węzły chłonne
    • 48% dla stadiów odległych, tj. z przerzutami

Dalsze postępowanie

  • Regularna obserwacja w ciągu pierwszych 5 lat po zakończeniu terapii1
    • początkowo co 3 miesiące
      • RM/TK PET 3 miesiące po zakończeniu terapii
    • co 6 miesięcy w 2. i 3. roku
      • np.: zalecane badanie RM 
    • następnie coroczne kontrole
      • badanie nosogardzieli i szyi
      • stan nerwów czaszkowych 
      • badanie kliniczne 
      • reakcje niepożądane związane z terapią
      • kontrole tarczycy i przysadki mózgowej
      • lub Badania obrazowe

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Bossi P, Chan AT, Licitra L. ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2021 Apr;32(4):452-465. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Sinha S, Gajra A. Nasopharyngeal Cancer. 2021 Jul 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Tang LL, Chen YP, Chen CB, et al. The Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) clinical guidelines for the diagnosis and treatment of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Commun (Lond). 2021 Nov;41(11):1195-1227. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Tsang CM, Tsao SW. The role of Epstein-Barr virus infection in the pathogenesis of nasopharyngeal carcinoma. Virol Sin. 2015 Apr;30(2):107-21. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Lee HM, Okuda KS, González FE, Patel V. Current Perspectives on Nasopharyngeal Carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2019;1164:11-34. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Yang S, Wu S, Zhou J, Chen XY. Screening for nasopharyngeal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 6;2015(11):CD008423. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Chen YP, Chan ATC, Le QT, Blanchard P, Sun Y, Ma J. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet. 2019 Jul 6;394(10192):64-80. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Goshtasbi K, Lehrich BM, Birkenbeuel JL et al. A Comprehensive Analysis of Treatment Management and Survival Outcomes in Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Jul;165(1):93-103. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Survival Rates for Nasopharyngeal Cancer. American Cancer Society. Zuletzt aufgerufen am 06.06.2022. www.cancer.org

Autor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster

Link lists

Powiązane artykuły

Wytyczne

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit