Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Rak ustnej i nosowej części gardła

Streszczenie

  • Definicja: Złośliwy guz wywodzący się z komórek nabłonkowych nosogardzieli.
  • Częstość występowania: Zapadalność w Europie ok. 0,5–1 na 100 000 osób. Często na obszarach endemicznego występowania wirusa EBV.
  • Objawy: Początek skąpoobjawowy, zwykle wyłącznie powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, przewlekły nieżyt nosa i zatok z krwawieniami z nosa oraz utrudnionym oddychaniem przez nos, zaburzenia słuchu, szum uszny.
  • Badanie fizykalne: Niedrożność nosa (często z jednostronnym krwawieniem), mowa nosowa, miejscowe zmiany w nosogardzieli, powiększone węzły chłonne szyjne, możliwe przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe.
  • Diagnostyka: Endoskopia nosogardzieli, RM głowy i szyi, TK głowy, szyi, jamy brzusznej i klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i ew. węzłów chłonnych. Biopsja wycinkowa lub gruboigłowa guza pierwotnego lub węzła chłonnego szyi. Dodatkowo w razie potrzeby: PET-TK, scyntygrafia kości, biopsja szpiku, audiogram, ew. przeciwciała p/EBV.
  • Leczenie: Resekcja chirurgiczna guza często nie jest możliwa; chemio- i radioterapia zwykle stosowane łącznie.

Informacje ogólne

Definicja

  • Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek nabłonkowych nosogardzieli.1
    • Nosogardło znajduje się nad podniebieniem miękkim i łączy nos z częścią ustną gardła.
  • W zależności od histologii wyróżnia się trzy podtypy2:
    • WHO typu 1: rogowaciejący rak płaskonabłonkowy
      • w 70–80% przypadków związany z EBV
    • WHO typu 2: zróżnicowany, nierogowaciejący rak płaskonabłonkowy
    • WHO typu 3: rak zróżnicowany
      • prawie zawsze związany z EBV
      • częste występowanie (>95%) na obszarach endemicznego występowania wirusa EBV (np. niektóre regiony Chin)3
      • z reguły lepsza odpowiedź na leczenie niż w przypadku typu 1.

Stopień zaawansowania raka nosogardzieli

Klasyfikacja TNM

  • T (= guz)
    • Tx: brak możliwości oceny guza pierwotnego
    • T0: brak dowodów na istnienie guza pierwotnego
    • CIS: carcinoma in situ
    • T1: guz ograniczony do nosogardzieli lub z przerzutami do części ustnej gardła i/lub jamy nosowej
    • T2: guz z ekspansją do okolicy okołogardłowej
    • T3: guz nacieka struktury kostne podstawy czaszki i/lub zatok przynosowych.
    • T4: guz z ekspansją wewnątrzczaszkową i/lub zajęciem nerwu(-ów) czaszkowego(-ych), fossa infratemporalis, części krtaniowej gardła, oczodołu, spatium masticatorium.
  • N (= węzły chłonne)
    • Nx: nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
    • N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
    • pN0:
      • selektywne wycięcie węzłów chłonnych szyi i badanie histologiczne 6 lub więcej węzłów chłonnych bez wyników LUB
      • radykalne lub zmodyfikowane radykalne wycięcie węzłów chłonnych szyi (badanie histologiczne zwykle 10 lub więcej węzłów chłonnych) bez wyników
    • N1: jednostronny(-e) przerzut(y) w węzłach chłonnych szyjnych i/lub jednostronny(-e) lub obustronny(-e) przerzut(y) w węzłach chłonnych zagardłowych powyżej dołu nadobojczykowego, o największym zakresie 6 cm lub mniejszym
    • N2: przerzuty w obustronnych węzłach chłonnych powyżej dołu nadobojczykowego, o największym zakresie 6 cm lub mniejszym
    • N3:
      • N3a: >6 cm w największym zakresie
      • N3b: ekspansja do dołu nadobojczykowego.
  • M (= przerzuty)
    • Mx: nie można ocenić obecności odległych przerzutów.
    • M0: Brak dowodów na istnienie przerzutów odległych
    • M1: obecność przerzutów odległych.

Podział na stadia zaawansowania według UICC (2009)

  • Stadium 0: Tis, N0, M0.
  • Stadium I: T1, N0, M0.
  • Stadium 2:
    • T1, N1, M0
    • T2, N0, M0.
  • Stadium 3:
    • T1/T2, N1, M0
    • T3, N0/N1/N2, M0.
  • Stadium IVA: T4, N0/N1/N2, M0.
  • Stadium IVB: dowolny T, N3, M0.
  • Stadium IVC: dowolny T, dowolny N, M0.

Częstość występowania

  • W Europie zapadalność ok. 0,5–1/100 000.1
  • Zapadalność w Chinach to nawet 21/100 000.3
    • Typ 1 stanowi ok. 20% raków jamy nosowo-gardłowej.
      • Występuje głównie w późniejszym wieku dorosłym.
    • Typ 2 i 3 stanowią ok. 80% raków nosogardzieli.
      • występowanie możliwe już w dzieciństwie.

Etiologia i patogeneza

  • Związek z zakażeniami EBV (głównie typ 2 i 3)
    • Możliwe jest, że utajone zakażenie EBV w przednowotworowych komórkach nosogardzieli prowadzi w dłuższej perspektywie do złośliwej transformacji.4
  • Możliwy również związe z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w regionach, w których rak jamy nosowo-gardłowej występuje endemicznie.1 

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • C11 Nowotwór złośliwy części nosowej gardła.
    • C11.0 Ściana górna części nosowej gardła.
    • C11.1 Ściana tylna części nosowej gardła.
    • C11.2 Ściana boczna części nosowej gardła.
    • C11.3 Ściana boczna części nosowej gardła.
    • C11.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie części nosowej gardła.
    • C11.9 Część nosowa gardła, nieokreślona.
  • C76 Nowotwór złośliwy o umiejscowieniu innym i niedokładnie określonym.
    • C76.0 Głowa, twarz i szyja.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Histologiczne potwierdzenie rozpoznania. 
  • Ze względu na rozproszone objawy i słabo widoczne umiejscowienie guza, rozpoznanie często ustala się dopiero w zaawansowanym stadium. 

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego

Wywiad lekarski

Badanie fizykalne

  • Krwawienie z nosa
  • Jednostronny stan zapalny ucha środkowego.
  • Powiększone węzły chłonne na szyi. 
  • Objawy ze strony nerwów czaszkowych, gdy guz wrasta w podstawę czaszki.
    • Najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe III, V, VI i XII.
    • Objawy: niedowład mięśni ruchowych oka, podwójne widzenie, drętwienie, ból twarzy.

Diagnostyka u specjalisty

  • Endoskopia (nasofaryngoskopia) i  biopsja otwarta guza pierwotnego lub węzła przerzutowego.1
  • Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem lub / i tomografia rezonansu magnetycznego (RM) obszaru głowy i szyi (obydwa badania komplementarnie w przypadku trudności interpretacyjnych, preferencje dla RM w przypadku zmian w ok. podstawy czaszki i penetracji wewnątrzczaszkowej).1,3,6
  • PET – TK w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych z nieznanego ogniska pierwotnego.1,3,6
  • Ultrasonografia (USG) szyi, uzupełniająca ocena węzłów chłonnych szyi, opcja do wykorzystania przy biopsjach cienko- / grubo igłowych.6
  • Pantomografia lub tomografia stożkowa (CBCT), w razie potrzeby, ocena struktur kostnych (żuchwa i szczęka) przy podejrzeniu naciekania lub martwicy.6
  • Wykluczenie przerzutów odległych: TK lub co najmniej rentgenogram klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, w przypadku zaawansowanych raków nosogardła lub raków drobnokomórkowych ew. scyntygrafia kości.6
  • Badania uzupełniające1 
    • audiometria
    • badanie stomatologiczne
    • badanie okulistyczne
    • wspólna ocena endokrynologiczna
    • badania laboratoryjne (morfologia, enzymy wątrobowe, klirens kreatyniny, LDH i test serologiczny pod kątem EBV).

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jeśli podejrzewa się zachodzące procesy nowotworowe w nosogardzieli — skierowanie do laryngologa. 

Leczenie

Informacje ogólne

  •  Przed wyborem metody leczenia obligatoryjne jest ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu w oparciu o klasyfikację TNM wg UICC/AJCC (obecnie obowiązująca wersja 8).6
  • Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane przez zespół interdyscyplinarny złożony co najmniej z chirurga głowy i szyi, onkologa radioterapeuty, onkologa klinicznego i radiologa.6

Terapia z zamiarem wyleczenia

Radioterapia1,3

  • Radioterapia jako główny filar terapii (leczniczej) w raku części ustnej HPV-zależnym lub HPV-niezależnym6
    • głównie w stadiach miejscowych (T1-2N0 ) jako:
      • radioterapia guza pierwotnego i węzłów chłonnych
      • radykalne leczenie radioterapeutyczne
      • radioterapia pooperacyjna 
    • lepsze wyniki przy mniejszej liczbie reakcji niepożądanych. 
  • W rakach nosowej części gardła6:
    • radioterapia radykalna w stopniu zaawansowania T1N0
    • chemioradioterapia w stopniu zaawansowania T2N0
    • w wyższych stopniach zaawansowania chemioradioterapia, ew. z chemioterapią sekwencyjną (indukcyjną lub uzupełniającą).
  • Nowe opcje
    • terapie cząsteczkowe z użyciem protonów lub jonów.

Chemioterapia1,6

  • Raki części ustnej gardła HPV-zależny i HPV-niezależny:
    • w skojarzeniu z radioterapią w stadium T3/T4 i/lub N+.
  • Raki części nosowej gardła:
    • w skojarzeniu z radioterapią w stadiach T2N0 
    • w skojarzeniu z radioterapią w stadiach zaawansowanych (T12N1, T3N0, T34N1-3) i chemioterapią sekwencyjną.
  • Substancje używane w sytuacji nawrotu/paliatywnej

Immunoterapia

  • Aktualnie trwają badania fazy II nad skutecznością inhibitorów punktów kontrolnych7 i cytotoksycznych limfocytów T.

Leczenie chirurgiczne

  • Operacja guza pierwotnego jest często niemożliwa ze względu na pobliskie struktury nerwowo-naczyniowe i trudną lokalizację.
  • Chirurgia robotowa z selektywnym wycięciem węzłów chłonnych jako alternatywa dla radioterapii w stadiach zaawansowania T1-2N0 w rakach ustnej części gardła HPV-zależnych i HPV-niezależnych1,6
    • z opcją rekonstrukcji odległymi płatami.6
  • W stadiach zaawansowanych chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych po radio- i chemioterapii.1

Leczenie w przypadku nawrotu/przerzutów

Paliatywne wsparcie medyczne

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Często przerzuty do węzłów chłonnych są obecne już w momencie początkowego rozpoznania, a guz jest miejscowo zaawansowany.
  • W przypadku nowotworów jamy nosowo-gardłowej związanych z EBV, przeciwciała IgA swoiste dla EBV mogą być wykorzystywane do monitorowania leczenia i nawrotów.

Powikłania

  • Naciekanie otaczających struktur (zwłaszcza podstawy czaszki i nerwów czaszkowych) oraz przerzuty do odległych narządów.
  • Skutki napromieniowania: kserostomia, szczękościsk, urazy płata skroniowego3
    • trudności z przyjmowaniem pokarmów stałych.
  • Skutki interwencji chirurgicznych.

Rokowanie

  • Zależy m.in. od histologii, miana EBV, stadium guza i obecności odległych przerzutów.
    • Wysokie miano EBV przed leczeniem stanowi negatywny czynnik rokowniczy:
      • gorsza odpowiedź na leczenie
      • wysokie ryzyko nawrotów.
  • W sumie 5-letnie przeżycie całkowite we wszystkich stadiach choroby wynosi ok. 60 %.8
  • W oparciu o bazę danych SEER Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego, względne wskaźniki 5-letniego przeżycia są następujące9:
    • 81% dla stadiów miejscowych, tj. ograniczonych do nosogardzieli
    • 73% dla stadiów regionalnych, tj. stadiów wykraczających poza nosogardło lub wpływających na regionalne węzły chłonne
    • 46% dla stadiów odległych, tj. z przerzutami.

Dalsze postępowanie

  • Regularna obserwacja w ciągu pierwszych 5 lat po zakończeniu terapii1
    • początkowo co 3 miesiące
      • RM/PET-TK 3 miesiące po zakończeniu terapii
    • co 6 miesięcy w 2. i 3. roku
      • np. zalecane badanie RM 
    • następnie coroczne kontrole
      • badanie nosogardzieli i szyi
      • stan nerwów czaszkowych 
      • badanie fizykalne
      • reakcje niepożądane związane z terapią
      • funkcja tarczycy i przysadki mózgowej
      • lub badania obrazowe

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

Źródła

Wytyczne

  • Bossi P., Chan AT., Licitra L. et al. Nasopharyngeal carcinoma: ESMO-EURACAN Clinical Pracrice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2021; 32(4): 452-465. esmo.org

Piśmiennictwo

  1. Bossi P, Chan AT, Licitra L. ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2021 Apr;32(4):452-465. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Sinha S, Gajra A. Nasopharyngeal Cancer. 2021 Jul 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Tang LL, Chen YP, Chen CB, et al. The Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) clinical guidelines for the diagnosis and treatment of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Commun (Lond). 2021 Nov;41(11):1195-1227. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Tsang CM, Tsao SW. The role of Epstein-Barr virus infection in the pathogenesis of nasopharyngeal carcinoma. Virol Sin. 2015 Apr;30(2):107-21. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Lee HM, Okuda KS, González FE, Patel V. Current Perspectives on Nasopharyngeal Carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2019;1164:11-34. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Podsumowanie zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych u chorych na nowotwory głowy i szui opracowanych w ramach adaptacji NCCN (Poland Edition Head and Neck Cancers, Version 2.2022) nio.gov.pl
  7. Chen YP, Chan ATC, Le QT, Blanchard P, Sun Y, Ma J. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet. 2019 Jul 6;394(10192):64-80. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Goshtasbi K, Lehrich BM, Birkenbeuel JL et al. A Comprehensive Analysis of Treatment Management and Survival Outcomes in Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Jul;165(1):93-103. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Survival Rates for Nasopharyngeal Cancer. American Cancer Society. ZuletztDostęp aufgerufen am 0603.0607.20222025. www.cancer.org

Autorzy

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
  • Kristin Haavisto (recenzent/redaktor)
C11; C110; C111; C112; C113; C118; C119; C76; C760
nasofarynks nasopharynx cancer farynks kreft i svelg kreft i nese og nasofarynks kreft i nese kreft i nasofarynks nasofaryngeal kreft Nese og nasofarynkskreft
Nosogardło; Rak nosogardła; Zakażenie EBV; Guzy nosa i gardła; rak jamy nosowo-gardłowej; nasopharyngeal carcinoma; NPC; Rak nosa i gardła; Rak ustnej części gardła; Rak nosowej części gardła; Rak ustnej i nosowej części gard; Nowotwór nosogardzieli; Nowotwór nosogardła
nosogardlo; rak nosogardla; zakazenie EBV; guzy nosa i gardla; nowotwór nosogardzieli; nowotwór nosogardła; rak jamy nosowo-gardlowej; rak nosa i gardla; rak ustnej czesci gardla; rak nosowej czesci gardla; rak ustnej i nosowej czesci gardla
Rak ustnej i nosowej części gardła
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Złośliwy guz wywodzący się z komórek nabłonkowych nosogardzieli. Częstość występowania: Zapadalność w Europie ok. 0,5–1 na 100 000 osób. Często na obszarach endemicznego występowania wirusa EBV.
Laryngologia
Rak ustnej i nosowej części gardła
/link/0a650fe3bac54ddda16ac702c4c18f16.aspx
/link/0a650fe3bac54ddda16ac702c4c18f16.aspx
rak-nosogardla
SiteDisease
Rak ustnej i nosowej części gardła
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#j.dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl