Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion von Wunden durch Bakterien
• In seltenen Fällen kann eine Wundinfektion auch durch Viren, Parasiten oder Pilze erfolgen.
• Es wird unterschieden zwischen traumatischen und chirurgischen Wunden.
• Eine weitere Unterscheidung besteht zwischen akuten und chronischen Wunden.
• Eine Sonderform ist die primär infizierte Wunde bei Tierbissen oder Schussverletzungen.

Häufigkeit

• Verhältnismäßig häufige Komplikation bei Wunden
• Die postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) stehen mit 24,3 % an erster Stelle der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen.¹
• In Europa treten jährlich zwischen 175 und 740 Bissverletzungen pro 100.000 Einw. auf.

Ätiologie und Pathogenese

• Im Prinzip kann sich jede offene Wunde infizieren, dies hängt von der Art der Wunde, der Verschmutzung, der Größe und der Immunkompetenz der betroffenen Person ab.
• Von nosokomialen Infektionen spricht man, wenn die Infektion im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme (bis 90 Tage nach der Operation) steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand.
• Postoperative Infektionen werden in drei Gruppen eingeteilt, oberflächlich, tief und organbezogen, je nach Ort und Ausmaß der Infektion.
• Staphylokokken und Streptokokken sind die häufigsten pathogenen Organismen bei oberflächlichen Infektionen, die außerhalb des Krankenhauses auftreten.
• Bei nosokomialen Infektionen unterscheidet man endogene (Keime gehören zur Patientenflora) und exogene (Keime werden aus der Umgebung aufgenommen) Infektionen.
• Bei Bisswunden sind Mischinfektionen (von der Hautflora der Patient*innen sowie Speichel des Tieres) häufig.
• Wenn offene Wunden in Kontakt zu Meerwasser kommen, können Vibrionen Wundinfektionen hervorrufen (Vibrionen vermehren sich in Salzwasser, insbesondere bei Wassertemperaturen von über 20 °C, V. cholerae kommt in Mitteleuropa nicht vor).
• Multiresistente Erreger (MRE), z. B. MRSA, sind im Krankenhaus nicht ungewöhnlich.
• Die Keime stören eine normale Wundheilung, es kommt zu Bildung von Eiter, Gangränen oder sogar phlegmonösen Ausbreitung mit allgemeinen Krankheitssymptomen wie Fieber, Schüttelfrost und Tachykardie.

Disponierende Faktoren

• Die Patient*innen betreffend:
  • Immunstatus
  • Geschlecht
  • Rauchen
  • Alkohol
  • Adipositas
  • Alter
  • vorbestehende Infektionen bei Patient*innen in anderen Körperregionen
• Art und Dauer der Operation, prä-, peri- und postoperatives Management
• Art der Wunde
• Art der Keime

ICD-10

• L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
  • L08.8 Sonstige näher bezeichnete lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
  • L08.9 Lokale Infektion der Haut und der Unterhaut, nicht näher bezeichnet
• T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Regelmäßige Wundkontrolle ist sinnvoll.
• Schmerz, Rötung, Überwärmung, Schwellung, Sekretion, anomaler Geruch, Fieber, Lymphknotenschwellung
• Wundinfektionen unter Muskeln, Faszien oder vermehrtem subkutanen Fettgewebe können mitunter erst verspätet erkannt werden.

Anamnese

• Art und Zeitpunkt der Wundentstehung
• Vorerkrankungen
  • arterielle Durchblutungsstörungen
  • diabetische Angiopathie
  • venöse Abflussstörung
  • weitere immunsupprimierende Situationen (Chemotherapie, Bestrahlung)
• Vor allem wiederauftretende Schmerzen weisen auf eine Wundinfektion hin.

Klinische Untersuchung

• Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen und ggf. systemische Erkrankung ohne andere Entzündungsherde.
• Anzeichen für eine lokale Wundinfektion können auch unnatürlich „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung, Gewebezersetzung und epitheliale Brückenbildung sein.
• Insbesondere Brandwunden lassen sich oft optisch nur schwer beurteilen (besonders Wundtiefe, Wundfläche). Hier sind ggf. Wundbiopsien notwendig.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Abstrich
  • Es ist nicht notwendig, aus allen Wunden Abstriche zu nehmen. Abstriche sollten aber genommen werden von Wunden, deren Zustand sich verschlechtert, die größer werden oder sich trotz optimaler Heilungsbedingungen nicht bessern.
• Ggf. sollte eine Gewebsbiopsie sollte gemacht werden.
• Labor: BB, CRP

Therapie

Therapieziele

• Infektion sanieren
• Komplikationen verhindern

Allgemeines zur Therapie

• Eine ausführliche Wunddokumentation (auch mittels Fotodokumentation) ist während des gesamten Heilungsverlaufes wichtig.
• Die Wunde sollte regelmäßig auf Nekrosen (schwarz), Infekte (gelb, mit oder ohne Sekret) und den Grad der Wundheilung (rot, mit oder ohne Sekret: granulierende Wunde, rosa: Epithelialisierungsphase) kontrolliert werden.
• Eine kausale Therapie der Ursache für eine infizierte Wunde ist wichtig für den Heilungserfolg:
  • Die Durchblutung sollte sowohl im venösen als auch im arteriellen Bereich möglichst verbessert werden.
  • Eine mögliche Druckbelastung sollte ausgeschaltet werden.
  • Blutzucker sollte gut eingestellt werden
  • Gewicht- und Ernnährungsoptimierung
• Als Erstes soll eine infizierte Wunde gereinigt/debridiert werden.
• Unter Wundreinigung (Debridement) versteht man die Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran (unter Erhalt von Granulationsgewebe).
• Wundinfektionen mit gleichzeitiger systemischer Erkrankung, tiefer Invasion oder Phlegmone benötigen eine empirisch systemische Antibiotikabehandlung, während man auf die Ergebnisse der Kultur wartet.
• Die Wahl der Behandlung hängt von Faktoren wie Typ und Lokalisation der Wunde ab, von früheren mikrobiologischen Ergebnissen und von Faktoren wie Medikamentenallergien.
• An die Gefahr einer nekrotisierenden Fasziitis sollte gedacht werden.

Lokale Behandlung

Debridement

• Primär erfolgt eine ausführliche mechanische Wundreinigung (Debridement).
• Wundspülungen unter Druck sollte wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden und sind nach einem fachgerechten Debridement meist nicht notwendig.
  • Insbesondere sollten keine Spülungen mit Octenidin erfolgen, wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen Lösungen.

Wundauflagen

• Von der Industrie wird eine Vielzahl verschiedenster Wundauflagenkonzepte angeboten, die Leitlinien zu diesem Thema sind veraltet und legen sich auf kein bestimmtes Konzept fest.
• Die Wahl der Wundauflage ist unter anderem abhängig von den Erfordernissen der Wundsituation, Zielen des Patienten und Wirtschaftlichkeit, Indikation und Kontraindikation sowie Allergie- bzw. Toxizitätspotential sollten berücksichtigt werden.²

Auswahl lokaler Wundmittel

• Die Behandlung infizierter Wunden erfolgt in der alltäglichen Praxis oft uneinheitlich, in vielen Bereichen ist die Evidenzlage gering.³
• Anforderungen an einen guten Wundverband:
  • Aufrechterhalten eines feuchten Milieus im Wundbereich
  • Aufnahme von überschüssigem Exsudat und toxischen Bestandteilen 
  • Gasaustausch ermöglichen
  • Schutz vor Sekundärinfektionen 
  • Ermöglichen eines atraumatischen Verbandswechsels ohne Abgabe von Fasern und anderen Fremdstoffen
• Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.: ²
  • Hydrokolloide
  • Folien
  • Schaumstoffe
  • Mikrofaserverbände
  • Alginate
  • Polyacrylate, die in verschiedenen Materialzusammensetzungen angeboten werden
• Materialien mit denen sich tiefere Wunden ausfüllen lassen, werden Wundfüller genannt (z. B. Alginate).
• Hydrokolloide oder Folien dagegen werden als Wundabdeckung eingesetzt. Manche Materialien eignen sich für beide Anwendungsarten (zum Beispiel Schaumstoffe) oder werden in kombimierter Form teilweise auch wirkstoffhaltig angeboten.
  • Silberhaltige Wundauflagen zeigen  keinen signifikanten Vorteil gegenüber Wundauflagen ohne Silber.
  • Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung. 

Medikamentöse Therapie

Systemische Antibiotika

• Können indiziert sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.
• Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z. B. im Krankenhaus), in der multiresistente Bakterien vorkommen.
• Empfehlungen zur oralen Antibiotikatherapie (bei unkomplizierten Infektionen) 
  • Flucloxacillin 3-4 x 1g p. o.
  • Mittel der 2. Wahl: Clindamycin 3 x 0,9g p. o.
• Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequentielle Antibiotikagabe: 
  • schwere Infektion mit ausgeprägten systemischen Zeichen oder mit Zeichen einer beginnenden Sepsis 
  • kritische Lokalisation mit dem Risiko gravierender Folgen (z.B. Hand- oder Gesichtsbereich)
  • Vorliegen entsprechender Komorbiditäten (z.B. Durchblutungsstörungen, gastrointestinale Resorptionsstörungen)
  • relevante Immunsuppression
• Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierten Infektionen
  • Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1g i. v. – oder –
  • Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
• Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Infektionen
  • Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
• Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
  • Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
  • Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
• Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.
• Bei dringendem Verdacht oder Nachweis von Vibrionen:
  • Doxycyclin 2 x 100 mg/d i. v. plus Ceftriaxon 1 x 1 g/d i. v.

Lokale Antibiotika

• Sind normalerweise nicht indiziert.

Besiedelung und Infektion mit multiresistenten Erregern

• Als multiresistente Erreger kommen in erster Linie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii mit 3MRGN/4MRGN-Status sowie MRSA und Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE) vor.
• Oberflächliche Haut- oder Wundinfektionen erfordern meist keine systemische Antibiotikabehandlung.
• Bei komplizierten Infektionen sollten Spezialist*innen aus der Infektionsmedizin oder Mikrobiologie konsultiert werden.
• Abszesse werden drainiert.
• Ist eine Antibiotikatherapie indiziert, wird das Antibiotikum auf Grundlage der Resistenzbestimmung gewählt.

Vorbeugung von Infektionen bei chirurgischen Wunden

Präoperative Phase

• Eitrige Hautinfektionen und andere Infektionen, z. B. auch Zahnwurzelinfektionen sollten vor elektiven Operationen saniert werden.
• Patient*innen sollten vor der Operation mit Seife duschen oder baden.⁴
• Bei operationstechnischer Notwendigkeit erfolgt die Haarentfernung.

MRSA

• Screening auf MRSA oder andere multiresistente Erreger bei stationärer Aufnahme zumindest bei Risikopatient*innen und bei Patient*innen vor einem elektiven Eingriff.
• Erhöhtes Risiko einer Besiedelung mit MRSA

  • stationäre Behandlung in den letzten 6 Monaten (min. 4 Tage Verweildauer)

  • sanierte MRSA-Besiedelung in der Vorgeschichte
  • und/oder 2 der folgenden Risikofaktoren:
    • chronische Pflegebedürftigkeit
    • Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten
    • Katheter (z. B. PEG, Blasenkatheter)
    • Hauterkrankungen (Ulkus, Gangrän, chron. Wunden)
    • tiefe Weichteilinfektionen
    • Dialysepflichtigkeit
    • Immunsuppression
• Ggf. sollte vor der Operation eine Sanierung der Kolonisation mit MRSA erfolgen.

Antibiotikaprophylaxe

• Eine Antibiotikaprophylaxe sollte gegeben werden bei:
  • einer aseptischen (nichtkontaminierten) Operation, bei der Prothesen oder Implantate verwendet werden
  • einer aseptischen Operation, die sekundär kontaminiert wurde
  • einer kontaminierten Operation
  • Patienten mit einem erhöhten ASA-Score (American Society of Anesthesiologists)⁵
    • ASA I: normale, gesunde Patient*innen
    • ASA II: Patient*innen mit leichter Allgemeinerkrankung
    • ASA III: Patient*innen mit schwerer systemischer Erkrankung
    • ASA IV: Patient*innen mit schwerer bedrohlicher Erkrankung
    • ASA V: moribunde Patient*innen, schlechte Überlebenschance
    • ASA VI: hirntote Patient*innen, z. B. Organspender
  • Notfalloperationen
  • intraoperativen Risikofaktoren wie:
    • lange Operationsdauer
    • Hypothermie
    • ausgedehnte Blutungen
• Eine einmalige Antibiotikagabe ist in der Regel für eine effektive Prophylaxe bei einer Operationsdauer von weniger als 2 Stunden ausreichend und einer darüber hinausgehenden mehrmaligen Gabe von Antibiotika nicht unterlegen.
• Eine verlängerte Dauer der Antibiotikagabe über 24 Stunden postoperativ hinaus hat keinen Nutzen gezeigt, sondern erhöht das Risiko von unerwünschten Wirkungen und für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen. Eine postoperativ weitergeführte Antibiotikaprophylaxe soll daher unterlassen werden.

Während der Operation

• Die chirurgische Händedesinfektion ist von allen im Sterilbereich an der OP beteiligten Mitarbeiter*innen durchzuführen.
• Tragen von Handschuhen und OP-Kleidung
  • Je nach Perforationsrisikos wird das Tragen von 2 Paar übereinandergezogenen sterilen OP-Handschuhen empfohlen.

Postoperative Phase

• Drainagen sollten so kurz wie möglich verwendet werden.
• Verbandswechsel
• Ein routinemäßiger Verbandwechsel sollte frühestens nach 24–48 h unter aseptischen Bedingungen (sterile Handschuhe oder in Non-Touch-Technik mit sterilen Instrumenten) erfolgen.
• Regelmäßige Wundkontrollen sind durchzuführen.
• Frühzeitiger oraler bzw. enteraler Kostaufbau führt gegenüber einer längerfristigen Nüchternheit zur Verminderung des Risikos einer Wundinfektion.

Komplikationen

• Osteomyelitis
• Sepsis
• Nekrotisierende Fasziitis 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Wundinfektion
• Postoperative Wundinfektionen

Illustrationen

Die Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch und Schmerzen