Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie ran przez drobnoustroje. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym zakażenia ran są bakterie.
- W rzadkich przypadkach zakażenie rany może być również spowodowane przez wirusy, pasożyty lub grzyby.
- Wyróżnia się rany urazowe i chirurgiczne.
- Kolejnym rozróżnieniem jest podział na rany ostre i przewlekłe.
- Szczególną postacią jest pierwotna zakażona rana w przypadku ugryzień przez zwierzę lub rana postrzałowa.
Epidemiologia
- Stosunkowo częste powikłanie w przypadku ran.
- Zakażenia rany pooperacyjnej (surgical site infections – SSI) zajmują pierwsze miejsce wśród zakażeń szpitalnych (24,3%).1
- W Europie rocznie odnotowuje się od 175 do 740 urazów spowodowanych ugryzieniem na 100 000 osób.
Etiologia i patogeneza
- W zasadzie każda otwarta rana może ulec zakażeniu; zależy to od rodzaju rany, jej zanieczyszczenia, wielkości i układu odpornościowgo pacjenta.
- O zakażeniach szpitalnych mówi się wtedy, gdy zakażenie wystąpiło w związku czasowym z udzieleniem świadczeń zdrowotnych w ramach opieki stacjonarnej lub ambulatoryjnej (do 90 dni po zabiegu), z wykluczeniem zakażeń, które istniały już wcześniej.
- Zakażenia pooperacyjne dzieli się na 3 grupy: powierzchowne, głębokie i narządowe, w zależności od lokalizacji i rozległości zakażenia.
- Gronkowce i paciorkowce są najczęstszymi drobnoustrojami chorobotwórczymi w przypadku powierzchownych zakażeń nieszpitalnych.
- W przypadku zakażeń szpitalnych rozróżnia się zakażenia endogenne (drobnoustroje pochodzące z własnej mikroflory pacjenta) i egzogenne (drobnoustroje pochodzące ze środowiska).
- W przypadku ran kąsanych częste są zakażenia mieszane (drobnoustrojami z mikroflory skórnej pacjenta i śliny zwierzęcia).
- W przypadku kontaktu otwartych ran z wodą morską zakażenie mogą wywołać przecinkowce z rodzaju Vibrio (Vibrio namnażają się w słonej wodzie, zwłaszcza przy temperaturze wody powyżej 20°C, V. cholerae nie występuje w Europie Środkowej).
- Patogeny wielooporne, np. gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA), nie są rzadkością w szpitalach.
- Drobnoustroje te zakłócają prawidłowe gojenie się ran, dochodzi do gromadzenia się ropy, tworzenia zgorzeli, a nawet rozprzestrzeniania się ropowicy z ogólnymi objawami choroby, takimi jak gorączka, dreszcze i tachykardia.
Czynniki predysponujące
- Osobnicze:
- stan układu odpornościowego
- palenie tytoniu
- alkohol
- otyłość, niedożywienie
- wiek – wczesny okres życia oraz wiek podeszły
- zakażenia innych części ciała w wywiadzie.
- Rodzaj i czas trwania operacji, postępowanie przed–, około– i pooperacyjne.
- Rodzaj rany.
- Rodzaj drobnoustrojów.
ICD–10
- L08 Inne miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej.
- L08.8 Inne określone miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej.
- L08.9 Miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej, nieokreślone.
- T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej.
- T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ból, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, obrzęk, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych.
- Zakażenie rany pod mięśniami, powięziami lub obfitą podskórną tkanką tłuszczową może wiązać się z opóźnionym rozpoznaniem.
Wywiad lekarski
- Rodzaj i czas powstania rany.
- Wcześniejsze choroby:
- zaburzenia krążenia tętniczego
- angiopatia cukrzycowa
- zaburzenie odpływu żylnego
- immunosupresja (chemioterapia, radioterapia).
- O zakażeniu rany może świadczyć nawracający ból.
Badanie fizykalne
- Objawy zakażenia rany to zaczerwienienie, obrzęk, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach, ból.
- Objawy miejscowego zakażenia rany mogą obejmować również nienaturalnie „pieniącą się” tkankę ziarninową, krwotok kontaktowy, rozpad tkanek i tworzenie się mostków nabłonkowych.
- W szczególności oparzenia są często trudne do oceny wizualnej (zwłaszcza głębokość rany, powierzchnia rany). W takim przypadku konieczna może być biopsja z rany.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne: morfologia krwi, CRP.
Badania specjalistyczne
- Wymaz
- Nie jest konieczne pobieranie wymazów ze wszystkich ran. Należy jednak pobierać wymazy z ran, które ulegają zaostrzeniu, powiększają się lub nie goją mimo optymalnych warunków gojenia.
- W razie potrzeby należy wykonać biopsję tkanki.
Leczenie
Cele leczenia
- Wyeliminowanie zakażenia.
- Zapobieganie powikłaniom.
Ogólne informacje o leczeniu
- Szczegółowa dokumentacja rany (również fotograficzna) jest istotna podczas całego procesu gojenia.
- Należy regularnie kontrolować ranę pod kątem martwicy (kolor czarny), zakażenia (kolor żółty, z wysiękiem lub bez) oraz stopnia wygojenia rany (kolor czerwony, z wysiękiem lub bez: rana ziarninująca, kolor różowy: faza epitelizacji).
- Optymalizacja warunków dla leczenie zakażonej rany jest istotnym czynnikiem pomyślnego gojenia:
- Należy w miarę możliwości poprawić przepływ krwi zarówno w obszarze żylnym, jak i tętniczym.
- Należy wyeliminować ewentualny ucisk na ranę.
- Skutecznie kontrolować poziom glukozy we krwi.
- Optymalizacja masy ciała i odżywiania.
- W pierwszej kolejności należy oczyścić/opracować zakażoną ranę.
- Oczyszczanie rany (opracowanie rany) polega na usunięciu nieżywotnej tkanki, martwicy, powłok i/lub usunięciu ciał obcych aż do nienaruszonych struktur anatomicznych (z zachowaniem tkanki ziarninowej).
- Zakażenia ran ze współwystępującą chorobą ogólnoustrojową, głęboką inwazją lub ropowicą wymagają empirycznie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii w oczekiwaniu na wyniki posiewu.
- Wybór leczenia zależy od takich czynników jak rodzaj i umiejscowienie rany, wcześniejsze wyniki badań mikrobiologicznych oraz ewentualne alergie na leki.
- Należy rozważyć ryzyko martwiczego zapalenia powięzi.
Leczenie miejscowe
Opracowanie rany
- Podstawowym zabiegiem jest rozległe mechaniczne oczyszczanie rany (opracowanie rany).
- Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz ryzyko wystąpienia martwicy aseptycznej; po profesjonalnym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
- Do klasycznych lawaseptyków zalicza się sól fizjologiczną oraz roztwór Ringera.
- W leczeniu ran zagrożonych infekcją oraz objętych procesem infekcyjnym można używać równocześnie produktów do przemywania rany z dodatkiem surfaktantu i substancji przeciwbakteryjnej i/lub antyseptyku oraz opatrunków z zawartością srebra.
Opatrunki na rany
- Wybór rodzaju opatrunku zależy m.in. od stanu miejscowego rany, celów pacjenta i kosztów, należy uwzględnić również wskazania i przeciwwskazania, a także potencjalne działanie uczulające i toksyczne.2
Wybór opatrunków o działaniu miejscowym
- Charakterystyka optymalnego opatrunku na ranę:
- utrzymanie wilgotnego środowiska w obszarze rany
- wchłanianie nadmiaru wysięku i składników toksycznych
- umożliwienie wymiany gazowej
- ochrona przed zakażeniami wtórnymi
- możliwość atraumatycznej zmiany opatrunku bez uwalniania włókien i innych substancji obcych.
- Dostępne są następujące wyroby na rany:2
- opatrunki hydrokoloidowe
- opatrunki foliowe
- opatrunki piankowe
- opatrunki z mikrofibry
- alginiany
- poliakrylany oferowane w różnych kompozycjach materiałowych.
- Materiały, które można wykorzystać do wypełnienia głębszych ran, nazywane są wypełniaczami ran (np. alginiany).
- Opatrunki hydrokoloidowe lub foliowe stosuje się do przykrywania ran.
- Opatrunki na rany zawierające srebro nie wykazują znaczącej przewagi nad opatrunkami bez srebra.
- Opatrunków zawierających jod nie należy stosować w ciąży ani w nadczynności tarczycy – ponadto mogą wykazywać działanie cytotoksyczne.
Farmakoterapia
Antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo3
- Mogą być wskazane w przypadku objawów zakażenia i/lub gdy zajęte są głębsze tkanki i/lub w przypadku ran potencjalnie kontaminowanych (np. rany kąsane).
- Jeśli rozważa się zastosowanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku występowania bakterii wieloopornych (np. w szpitalu).
- Wybór antybiotykoterapii empirycznej zależy od stopnia ciężkości zakażenia i od wywiadu.
- W łagodnych zakażeniach bez wcześniejszej antybiotykoterapii, antybiotyk powinien obejmować swym zakresem działania ziarenkowce Gram–dodatnie:
- cefaleksyna 500 mg 4 x na dobę doustnie
- amoksycylina z kwasem klawulanowym 875/125 mg 2 x na dobę doustnie
- klindamycyna 300 mg 3 x na dobę doustnie
- lewofloksacyna 750 mg 1 x na dobę doustnie.
- W zakażeniach umiarkowanych i/lub ciężkich wskazane jest pozajelitowe podanie antybiotyków w warunkach szpitalnych.
Antybiotyki stosowane miejscowo
- Nie są wskazane.
Kolonizacja i/lub zakażenie patogenami wieloopornymi
- Patogeny wielooporne to przede wszystkim Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii o statusie 3MRGN/4MRGN, a także MRSA i oporne na wankomycynę Enterococcus faecium (VRE).
- Powierzchowne zakażenia skóry lub ran zwykle nie wymagają ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami.
- W przypadku powikłanych zakażeń należy skonsultować się ze specjalistami chorób zakaźnych lub mikrobiologii.
- W przypadku ropni stosuje się drenaż.
- Jeśli antybiotykoterapia jest wskazana, antybiotyk dobiera się na podstawie antybiogramu.
Profilaktyka zakażeń w przypadku ran chirurgicznych
Faza przedoperacyjna
- Przed operacją w trybie planowym należy wyleczyć ropne zakażenia skóry i inne zakażenia, np. również zakażenia korzeni zębów.
- Przed operacją pacjenci powinni wziąć prysznic lub wykąpać się, używając mydła.4
- W przypadku uwarunkowań miejscowych cięcia chirurgicznego w obrębie skóry owłosionej, należy mechanicznie usunąć włosy.
Gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (methicyllin–resistant Staphylococcus aureus – MRSA)
- Badania przesiewowe na obecność MRSA lub innych patogenów wieloopornych przy przyjęciu do szpitala należy wykonać przynajmniej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz u pacjentów przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.
- Zwiększone ryzyko kolonizacji MRSA:
- leczenie szpitalne w ciągu ostatnich 6 miesięcy (minimum 4 dni pobytu)
- wyleczona kolonizacja MRSA w wywiadzie
- i/lub 2 z następujących czynników ryzyka:
- konieczność przewlekłej opieki
- antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 6 miesięcy
- cewnik (np. PEG, cewnik do pęcherza moczowego)
- choroby skóry (wrzód, zgorzel, przewlekłe rany)
- głębokie zakażenia tkanek miękkich
- pacjenci dializowani
- immunosupresja.
- Ewentualną kolonizację MRSA należy wykluczyć przed operacją.
Profilaktyka antybiotykowa
- Profilaktykę antybiotykową należy stosować w przypadku:
- Operacji aseptycznej (czystej), w której stosowane są protezy lub implanty.
- Operacji aseptycznej, w której doszło do wtórnego zanieczyszczenia.
- Operacji zanieczyszczonej.
- Pacjentów z podwyższoną punktacją w skali ASA (American Society of Anesthesiologists)5
- ASA I: pacjent zdrowy, bez obciążeń schorzeniami współwystępującymi
- ASA II: pacjent z łagodną chorobą ogólnoustrojową
- ASA III: pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową
- ASA IV: pacjent z ciężką i zagrażającą życiu chorobą
- ASA V: pacjent w stanie krytycznym, z małymi szansami na przeżycie
- ASA VI: Pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu, np. dawcy narządu.
- Operacji w trybie pilnym.
- Obecności śródoperacyjnych czynników ryzyka, takich jak:
- długi czas trwania operacji
- hipotermia
- rozległe krwawienia.
- Jednorazowe podanie antybiotyków jest zwykle wystarczające, by zapewnić skuteczną profilaktykę, jeżeli operacja trwa krócej niż 2 godziny i jest co najmniej równoważne wielokrotnemu podaniu antybiotyków, jeżeli operacja trwa dłużej.
- Nie wykazano żadnych korzyści ze stosowania antybiotyków dłużej niż 24 godziny po operacji, natomiast wiąże się to z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i rozwoju antybiotykooporności.
Podczas operacji
- Chirurgiczną dezynfekcję rąk powinien przeprowadzić cały personel w sterylnym obszarze bloku operacyjnego.
- Noszenie rękawic i odzieży chirurgicznej
- W zależności od ryzyka perforacji zaleca się noszenie 2 par nałożonych na siebie sterylnych rękawic chirurgicznych.
Faza pooperacyjna
- Dreny należy stosować jak najkrócej.
- Zmiana opatrunku
- Rutynową zmianę opatrunków należy wykonać w warunkach aseptycznych (sterylne rękawiczki lub technika bezdotykowa z użyciem sterylnych narzędzi) najwcześniej po 24–48 godzinach.
- Należy przeprowadzać regularne kontrole ran.
- Wczesne żywienie doustne lub dojelitowe zmniejsza ryzyko zakażenia rany w porównaniu z długotrwałym pozostawaniem na czczo.
Powikłania
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Objawy zakażenia rany to zaczerwienienie, obrzęk, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach i ból
Źródła
Wytyczne
- Sopata M., Mrozikiewicz-Rakowska B., Jawień A. et al. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykooporności. Uaktualnienie dokumentu: Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran (Zalecenia PTLR 2020), Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2023, 20 (4): 125-41, dostęp: 06.02.2024, DOI
- Bartoszewicz M., Banasiewicz T., Bielecki K. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji, Forum Zakażeń 2019, 10(1): 1-30, researchgate.net
Piśmiennictwo
- Behnke M., Hansen S., Leistner R. et al. Nosocomial infection and antibiotic use—a second national prevalence study in Germany, Dtsch Arztebl Int 2013, www.aerzteblatt.de
- Rüttermann M., Maier-Hasselmann A., Nink-Grebe B. et al. Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes, Dtsch Arztebl Int 2013, www.aerzteblatt.de
- Hryniewicz W., Kulig J., Ozorowski T. et al. Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2012, dostęp: 06.02.2024, antybiotyki.edu.pl
- Leaper D., Burman-Roy S., Palanca A. et al. Prevention and treatment of surgical site infection: summary of NICE guidance, BMJ 2008, 337: a1924, PubMed
- American Society of Anesthesiologists (ASA), ASA Physical Status Classification System, www.asahq.org
Opracowanie
- Katarzyna Nessler (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Monika Lenz (recenzent/redaktor)