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Allgemeine Informationen

Definition

• Sekundärheilung findet bei Wunden statt, die nicht primär verschlossen werden können, weil
  • die Wundränder zu weit voneinander entfernt sind.
  • ein zu großer Gewebeverlust besteht.
  • die Wunde (z. B. Bissverletzung) infiziert ist.
  • die Wunde zu alt für einen primären Wundverschluss ist.
  • eine Wunde nach Primärnaht wegen Infektion wiedereröffnet werden muss.
• Es bildet sich Granulationsgewebe von unten her, und von oben wird die Wunde durch von den Wundrändern einwachsende Hautzellen bedeckt (Epithelisierung).
• Der Nachteil der sekundären Wundheilung ist, dass sie sehr langwierig sein kann. 
• Großflächige Wunden haben oft große Narben zur Folge. Eine evtl. Narbenkontraktur kann zu deformierten und verwachsenen Narben führen.
• Sekundär heilende Wunden können zu chronischen Wunden führen: Eine chronische Wunde wird definiert als Integritätsverlust der Haut mit fehlender Abheilung innerhalb von 8 Wochen.
• Sie entwickelt sich an den unteren Gliedmaßen meist in Folge eines Diabetes mellitus, einer venösen Insuffizienz oder arteriellen Durchblutungsstörung.

Häufigkeit

• Postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) machen ca. 20–25 % der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen aus.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Wundheilung läuft in drei Stadien ab.
  
  • Die Phasen laufen in beständigem Neben- und Nacheinander ab.
• Exsudative Phase (Tag 1–5)
  • Entzündungsphase, entspricht weitgehend der katabolen Phase.
  • Makroskopische Merkmale sind Rötung und Schwellung.
  • Beinhaltet Hämostase, Wundödem, Diapedese (Übertritt von Entzündungszellen in Wundgebiet) und Wundreinigung durch Phagozytose.
• Proliferative Phase (Tag 2–10)
  • Granulationsphase, Übergang der katabolen in die anabole Phase
  • Bildung von Granulationsgewebe, Angiogenese, Reepithelisierung
  • Dichte Agglomeration von Gefäßschlingen verleiht dem Granulationsgewebe ein typisches gekörntes Aussehen.
• Reparative Phase (ab Tag 3 bis mehrere Wochen)
  
  • Remodellierung, entspricht weitgehend der anabolen Phase.
  • Typ-3-Kollagen wird kontinuierlich durch stabileres Typ-1-Kollagen ersetzt.
  • Kontraktion der Myofibroblasten führt zu Schrumpfung und Verkleinerung des Wundvolumens.
• Bei chronischen Erkrankungen, die die Wundheilung beeinträchtigen, treten erhebliche zeitliche Verzögerungen ein.

Prädisponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Vorerkrankungen
  • Diabetes mellitus
  • Gefäßerkrankungen
  • Adipositas
  • Immunsuppression
• Alter
• Immobilisation
• Mangelernährung
• Rauchen
• Bei chirurgischen Wunden die Art des Eingriffs
  • Kontamination während der OP 
  • OP -Dauer
  • Notfalleingriffe
• Verbrennungswunden

ICD-10

• L97 Ulcus der unteren Extremitäten
• L98 Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut, anderenorts nicht näher klassifiziert
  • L98.4 Chronische Ulzeration Haut
• T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T81.3 Aufreißen einer Operationswunde, anderenorts nicht klassifiziert

• T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert
• Je nach Lokalisation können bei akuten Wunden diverse S-Diagnosen zutreffen.

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Wunde, die keiner primären Wundheilung zugeführt werden kann.

Anamnese

• Art und Zeitpunkt der Wundentstehung
  
  • Tetanus-Impfschutz aktuell?
• Vorerkrankungen
  
  • arterielle Durchblutungsstörungen
  • diabetische Angiopathie und/oder Polyneuropathie
  • venöse Abflussstörung
  • weitere immunsupprimierende Situationen (Chemotherapie, Bestrahlung,)
  • Mangelernährung
  • Raucherstatus

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  
  • Lokalisation
  • vorbestehende Hautveränderungen
  • Fußdeformitäten
  • äußere Einwirkung
  • Infektzeichen
  • Exsudat?
    
    • Aussehen
    • Geruch
    • Menge
• Beschreibung der Wunde
  
  • Größe und Tiefe
  • Erscheinungsbild des Wundbetts
  • Veränderungen der umliegenden Haut
  • Beteiligung des umliegenden Gewebes

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Fotodokumentation der Wunde
• Labor
  
  • Leukozyten, CRP bei V. a. eine Infektion
• Wundabstrich nur, wenn eine antibiotische Behandlung angedacht ist
• Bei (chronischen) Wunden am Fuß
  • Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI = Ankle Brachial Index)
  • HbA1c
  • Sensibilitätsüberprüfung mit dem Monofilament

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Diagnostik zugrunde liegender Erkrankungen
  • je nach Verdachtsdiagnose Duplexsonografie der Becken/Beinarterien sowie des venösen Abflusses
  • bei V. a. PAVK und nicht eindeutigem Duplexbefund CT-Angiografie oder MR-Angiografie
  • ggf. Biopsie bei unklarer Ätiologie oder Verdacht auf Malignität
  • ggf. Diagnostik einer Polyneuropathie

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Notwendigkeit eines chirurgischen Débridements in eine chirurgische Klinik
• Ggf. zur Spalthautdeckung in eine chirurgische oder dermatologische Abteilung

Therapie

Therapieziel

• Zügige Heilung ohne Komplikationen und mit minimaler Narbenbildung

Allgemeines zur Therapie

• Unkomplizierte (akute) sekundär heilende Wunden können oft mit einfachen Mitteln versorgt werden und zur Abheilung kommen.
• Bei komplizierten Wunden (zugrunde liegende Erkrankungen, Chronifizierung) ist sowohl die Behandlung der Grunderkrankung als auch die sorgfältige Auswahl der Wundauflage je nach Wundphase und lokalen Bedingungen (Lokalisation, Größe, Tiefe, Exsudat, Wundumgebung, Wundrand, Infektionszeichen) wichtig.
• Die Durchblutung sollte sowohl im venösen als auch im arteriellen Bereich möglichst verbessert werden.
• Eine mögliche Druckbelastung sollte ausgeschaltet werden.
• optimale Blutzuckereinstellung
• Gewicht- und Ernährungsoptimierung
• Behandlung einer Infektion

Lokale Behandlung

Wundreinigung/Débridement

• Akute, unkomplizierte Wunden
  • Wundspülung im Rahmen des Verbandswechsels mit isotonischer Kochsalzlösung 
  • Auch das regelmäßige Ausduschen durch die Patient*innen mit Wasser ist nach aktueller Kenntnis unbedenklich, die Evidenz allerdings gering.^2-3
• Chronische sekundär heilende Wunden
  • aktive periodische Wundreinigung (APW) im Rahmen des Verbandswechsels
  • mechanisch, z. B. mit feuchter Kompresse, sterilem Instrument oder steriler wirkstofffreier Wundspüllösung
  • sollte im Rahmen von jedem Verbandswechsel stattfinden
  • bei Bedarf unter adäquater Analgesie
  • Bei Wunden ohne klinische Infektionszeichen sollten sterile, wirkstofffreie Wundspüllösungen eingesetzt werden.
  • keinen Einsatz unsteriler Lösungen/Trinkwasser, da Gefahr der Einschleppung von Keimen
  • keine Lösungen mit chemischen Zusätzen, da Hinweise auf Toxizität, allergische Potenz oder Iodbelastung
  • Bei klinischen Zeichen einer Infektion Erwägung des Einsatzes von antiseptischen Lösungen, z. B. Polihexanid (Polyhexamethylenbiguanid, PHMB) oder Octenidin
• Unter (chirurgischem) Débridement versteht man die Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis in intakte anatomische Strukturen (unter Erhalt von Granulationsgewebe).
  • Kann v. a. anfangs notwendig sein, ggf. auch unter Narkose.
• Wundspülungen unter Druck sollten wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden; sie sind nach einem fachgerechten Débridement meist auch nicht notwendig.
• Insbesondere sollten keine Spülungen mit Octenidin erfolgen; wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen Lösungen.

Wundauflagen bei akuten sekundär heilenden Wunden

• Wundauflage je nach Exsudatmenge
  
  • Kompressen, ggf. in Kombination mit Fettgaze, um ein Verkleben der Wunde am Verband zu verhindern. 
  • Saugkompressen
  • Alginate bei sehr großer Exsudatmenge, tiefen Wunden
  • bei proktologischen Wunden Binde oder Slipeinlage (Fixierung zu schmerzhaft)

Wundauflagen bei chronischen sekundär heilenden Wunden

• Das wichtigste Ziel bei der Wahl der Wundauflage ist die Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus.²
  
  • Zu trockene Wunden verzögern die Wundheilung.
  • Zu nasse Wunden führen zu Mazeration der Wundränder.
• Die Wahl der Wundauflage erfolgt phasenadaptiert, d. h. sie richtet sich nach der Phase der Wundheilung.²
  
  • Entzündungsphase, z. B.:
    
    • Superabsorber
    • Alginate
  • Granulations-/Reparationsphase, z. B.:
    
    • Hydrokolloidverbände
    • Schaumstoffe
• Bei tiefen Wunden sollte der Kontakt des Wundverbandes mit dem Wundgrund sichergestellt sein (keine Hohlräume).
• Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung.^4-5
• Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.
• Auch für antibiotikahaltige Salben ist kein positiver Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen.⁶
• Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:
  
  • Hydrokolloide
    
    • Absorbieren Flüssigkeit, erhalten feuchtes Wundmilieu.⁶
    • Nicht für akut infizierte Wunden!⁶
  • Hydrogele
    
    • Rehydrieren zu trockene Wunden.⁶
    • Eignen sich gut in der frühen Phase der Wundheilung zur passiven Wundsäuberung.⁷
    • Sollten bei infizierten Wunden nicht eingesetzt werden!
  • Folien⁷
    • Erhalten Feuchtigkeit, unterstützen die Reepithelialisierung (späte Wundheilungsphase).
    • Nicht bei stärker sezernierenden Wunden anwendbar!
  • Schaumstoffe
    
    • Absorbieren Flüssigkeit.⁶
    • Reinigung der Wunde durch mechanischen Reiz
    • geeignet bei infizierten Wunden
  • Mikrofaserverbände
  • Alginate
  • Nehmen viel Exsudat auf.
  • Eignen sich gut zum Ausfüllen tiefer Wunden.
  • auch für infizierte Wunden geeignet²
  • physikalisch bakterienbindende Wundauflagen
    • Binden und inaktivieren Bakterien und reduzieren so die Keimlast.

Chirurgische Therapie großer Wunden

• Sehr große sekundär heilende Wunden (z. B. nach Verbrennungen) können bei sauber granulierenden Wundverhältnissen durch eine Spalthauttransplantation oder temporär mit Hautersatzmaterialien gedeckt werden.

Begleitende physikalische Anwendungen

• Vakuumversiegelung⁸
  • bei tiefen und stark sezernierenden Wunden zur Wundkonditionierung
  • Es gibt Hinweise, dass der Wundverschluss früher und der Krankenhausaufenthaltsdauer kürzer ist als bei konventionell versorgten Wunden.⁸
  • Für die Endpunkte Mortalität, unerwünschte Ereignisse, Amputation, Schmerzen, Lebensqualität bestehen weder für den Nutzen noch für den Schaden Hinweise gegenüber dem konventionellen Wundverband.⁸ 
• Hyperbare  Sauerstofftherapie: in therapierefraktären Fällen des diabetischen Fußsyndroms mit angiopathischer Komponente nach Ausschöpfen aller Möglichkeiten zur Revaskularisation und konservativen Therapie
• Zu weiteren physikalischen Maßnahmen kann aufgrund mangelnder Evidenz keine Empfehlung abgegeben werden.

Medikamentöse Therapie

• Auf eine adäquate Schmerztherapie ist zu achten, v. a. zum Verbandswechsel, falls erforderlich.

Verlauf, Komplikationen, Prognose

Verlauf und Prognose

• Abhängig von der Art der Wunde und vor allem bei zugrunde liegenden Erkrankungen
  • Die Wundheilung ohne zugrunde liegende komplizierende Faktoren dauert ca. 2–4 Wochen.⁷
  • bei PAVK, CVI, diabetischer Angiopathie und Polyneuropathie oft deutlich prolongierter Verlauf, mitunter ausbleibende Abheilung mit Notwendigkeit der Amputation

Komplikationen

• Wundinfektionen, Phlegmone, Sepsis
• Nekrose/Gangrän
• Keloidbildung und Kontrakturen durch große Narben
• Hypergranulationen
• Maligne Entartung
  
  • Histologie bei Therapieresistenz und/oder ungewöhnlicher Morphologie
• Ekzem der Wundumgebung
  
  • An die Möglichkeit eines Kontaktekzems denken und ggf. Epikutantestung und dermatologische Mitbeurteilung.

Quellen

Literatur

Autor*innen

• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie, Kaufbeuren