Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wtórne gojenie się rany 

Streszczenie

  • Definicja: W gojeniu wtórnym rana nie jest zamknięta, ale goi się od dołu poprzez tworzenie tkanki ziarninowej, od góry zaś pokrywa się komórkami skóry narastającymi od jej brzegów (epitelializacja).
  • Częstość występowania: Wtórne gojenie ran, zarówno pooperacyjnych, jak i przewlekłych jest częstym zjawiskiem.
  • Objawy: Ostra lub przewlekła otwarta rana.
  • Wyniki: Rana, której pierwotne zamknięcie nie jest możliwe lub która musiała zostać ponownie otwarta.
  • Diagnostyka: Ocena rany pod kątem ilości wydzieliny, nalotów, martwicy, zajętych struktur, oznak zakażenia; diagnostyka możliwych chorób stanowiących przyczynę zaburzeń.
  • Leczenie: Przede wszystkim w razie potrzeby niezbędne jest opracowanie rany, regularne oczyszczanie rany, opatrywanie rany z zachowaniem wilgotnego środowiska i ochroną brzegów rany, w razie potrzeby pokrycie przeszczepem skóry lub substytutami skóry w przypadku bardzo dużych i głębokich ran, w razie potrzeby terapia próżniowa.

informacje ogólne

Definicja

  • Gojenie wtórne następuje w przypadku ran, których nie można zamknąć pierwotnie, ponieważ
    • Krawędzie rany są zbyt daleko od siebie.
    • Ubytek tkanki jest zbyt duży.
    • Rana (np. uraz po ugryzieniu) jest zakażona.
    • Rana jest zbyt stara na pierwotne zamknięcie rany.
    • Rana musi zostać ponownie otwarta po pierwotnym zszyciu z powodu zakażenia.
  • Tkanka ziarninowa tworzy się od dołu, a od góry rana pokrywa się komórkami skóry narastającymi od krawędzi rany (epitelizacja).
  • Wadą wtórnego gojenia się ran jest to, że może być ono bardzo długotrwałe. 
  • Rozległe rany często pozostawiają duże blizny. Ewentualny przykurcz blizny może prowadzić do deformacji i zrastania się blizn.
  • Wtórnie gojące się rany mogą prowadzić do ran przewlekłych: rana przewlekła oznacza utratę integralności skóry bez zagojenia w ciągu 8 tygodni.
    • Zwykle rozwija się na kończynach dolnych w wyniku cukrzycy, niewydolności żylnej lub zaburzeń przepływu krwi.

Częstość występowania

Etiologia i patogeneza

  • Leczenie rany przebiega w trzech etapach.
    • Fazy przebiegają w stałej kolejności, a częściowo równocześnie.
  • Faza wysiękowa (dzień 1–5)
    • Faza zapalna, w dużej mierze odpowiada fazie katabolicznej.
    • Cechami makroskopowymi są zaczerwienienie i opuchlizna.
    • Obejmuje hemostazę, obrzęk rany, diapedezę (przenoszenie komórek zapalnych do obszaru rany) i oczyszczanie rany przez fagocytozę.
  • Faza proliferacyjna (dzień 2–10)
    • faza ziarninowania, przejście z fazy katabolicznej do anabolicznej
    • tworzenie tkanki ziarninowej, angiogeneza, reepitelializacja
    • Gęste skupisko pętli naczyniowych nadaje tkance ziarninowej typowy ziarnisty wygląd.
  • Faza naprawcza (od 3 dnia do kilku tygodni)
    • Ponowne modelowanie tkanek, w dużej mierze odpowiada fazie anabolicznej.
    • Kolagen typu 3 jest stale zastępowany przez bardziej stabilny kolagen typu 1.
    • Skurcz miofibroblastów prowadzi do obkurczenia i zmniejszenia objętości rany.
  • W chorobach przewlekłych, które upośledzają gojenie się ran, dochodzi do znacznych opóźnień.

Czynniki predysponujące

  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła1
  • Wcześniej rozpoznane choroby
  • Wiek
  • Unieruchomienie
  • Niedożywienie
  • Palenie
  • W przypadku ran chirurgicznych rodzaj zabiegu
    • skażenie podczas operacji 
    • czas trwania operacji
    • zabiegi w trybie nagłym
  • Rany oparzeniowe

ICD-10

  • L97 Owrzodzenie kończyny dolnej, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • L98 Inne choroby skóry i tkanki podskórnej, niesklasyfikowane gdzie indziej
    • L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej
  • T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T81.3 Rozerwanie rany operacyjnej, niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • W zależności od lokalizacji, do ran ostrych mogą mieć zastosowanie różne kody z literą S.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rana, która nie może zagoić się pierwotnie.

Wywiad lekarski

  • Rodzaj i czas powstania rany
  • Wcześniej rozpoznane choroby
    • zaburzenia krążenia tętniczego
    • angiopatia i/lub polineuropatia cukrzycowa
    • zaburzenie odpływu żylnego
    • inne sytuacje immunosupresyjne (chemoterapia, radioterapia)
    • niedożywienie
    • palenie papierosów

Badanie przedmiotowe

  • Oględziny
    • umiejscowienie
    • istniejące wcześniej zmiany skórne
    • deformacje stóp (zniekształcenie)
    • oddziaływanie zewnętrzne
    • objawy zakażenia
    • wysięk?
      • wygląd
      • zapach
      • ilość
  • opis rany
    • rozmiar i głębokość
    • wygląd łożyska rany
    • zmiany w otaczającej skórze
    • udział otaczającej tkanki

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Dokumentacja fotograficzna rany
  • Testy laboratoryjne
  • Wymaz z rany tylko wtedy, gdy planowane jest leczenie antybiotykami.
  • W przypadku (przewlekłych) ran stopy
    • określenie wskaźnika kostka–ramię (ankle brachial index=ABI)
    • HbA1c
    • test czucia nacisku monofilamentem

Diagnostyka u specjalisty

  • Diagnostyka chorób podstawowych
    • w zależności od podejrzewanego rozpoznania ultrasonografia dopplerowska tętnic miednicy/kończyn dolnych i odpływu żylnego
    • w przypadku podejrzenia PAD i przy niejednoznacznym wyniku ultrasonografii dopplerowskiej — angiografia TK lub angiografia RM
    • ewentualnie biopsja w przypadku niejasnej etiologii lub podejrzenia nowotworu złośliwego
    • ewentualnie diagnostyka polineuropatii

Wskazania do hospitalizacji

  • Jeśli wymagane jest chirurgiczne oczyszczenie rany na oddziale chirurgicznym.
  • Jeżeli konieczny jest przeszczep skóry — skierowanie na oddział chirurgiczny lub dermatologiczny

Leczenie

Cel terapii

  • Szybkie gojenie bez powikłań i z minimalnymi bliznami

Ogólne informacje o leczeniu

  • W przypadku niepowikłanych (ostrych), wtórnie gojących się ran często wystarczą proste środki, aby rana się zagoiła.
  • W przypadku ran powikłanych (choroby podstawowe, przewlekłość) ważne jest zarówno leczenie choroby podstawowej, jak i staranny dobór opatrunku na ranę w zależności od fazy rany i warunków miejscowych (umiejscowienie, wielkość, głębokość, wysięk, otoczenie rany, krawędź rany, oznaki zakażenia).
    • Należy w miarę możliwości poprawić przepływ krwi zarówno w obszarze żylnym, jak i tętniczym.
    • Należy wyeliminować ewentualny ucisk na ranę.
    • optymalna kontrola glikemii
    • optymalizacja masy ciała i odżywiania
    • leczenie zakażenia

Leczenie miejscowe

Oczyszczanie rany/debridement

  • Ostre, niepowikłane rany
    • przemywanie rany izotonicznym roztworem soli fizjologicznej przy zmianie opatrunku 
    • Regularne przepłukiwanie wodą przez pacjenta jest również nieszkodliwe zgodnie z obecnym stanem wiedzy, jakkolwiek nie ma zbyt wielu danych.
  • Przewlekłe wtórnie gojące się rany
    • aktywne systematyczne oczyszczanie rany przy zmianie opatrunku
    • mechanicznie, np. za pomocą wilgotnych okładów, sterylnego narzędzia lub sterylnego, niezawierającego substancji czynnych roztworu do irygacji ran
    • Powinno odbywać się przy każdej zmianie opatrunku.
    • w razie potrzeby z odpowiednią analgezją
      • W przypadku ran bez klinicznych oznak zakażenia należy stosować roztwory do irygacji ran niezawierające substancji czynnych.
      • nie używać roztworów niesterylnych/wody pitnej ze względu na niebezpieczeństwo wprowadzenia drobnoustrojów
      • nie używać roztworów z dodatkami chemicznymi ze względu na możliwą toksyczność, potencjał alergenny lub obciążenie jodem
      • Jeśli występują kliniczne objawy zakażenia, należy rozważyć zastosowanie roztworów antyseptycznych, np. poliheksanidu (biguanid poliheksametylenu — PHMB) lub oktenidyny.
  • Debridement (chirurgiczny) oznacza usunięcie nieżywotnej tkanki, martwicy, nalotów i/lub ciał obcych aż do nienaruszonych struktur anatomicznych (z zachowaniem tkanki ziarninowej).
    • Może być konieczny zwłaszcza na początku, w razie potrzeby w znieczuleniu.
  • Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz martwicy aseptycznej; po właściwym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
  • W szczególności nie należy płukać rany oktenidyną, jeśli już, to tylko roztworem NaCl 0,9% lub roztworami zawierającymi poliheksanid.

Opatrunki na ostre, wtórnie gojące się rany

  • Opatrunek w zależności od ilości wysięku
    • Kompresy, w razie konieczności w połączeniu z gazą parafinową, aby zapobiec przywieraniu rany do opatrunku. 
    • kompresy chłonne
    • alginiany do bardzo dużych ilości wysięku, głębokich ran
    • w przypadku ran proktologicznych: podpaska lub wkładka higieniczna (mocowanie zbyt bolesne)

Opatrunki na przewlekłe rany gojące się wtórnie

  • Najważniejszym celem przy wyborze opatrunku jest utrzymanie wilgotnego środowiska rany2.
    • Zbyt suche rany goją się wolniej.
    • Zbyt wilgotne środowisko rany prowadzi do maceracji brzegów rany.
  • Wybór opatrunku należy dostosować do fazy gojenia się rany2.
    • faza zapalna, np.:
      • superabsorber
      • alginiany
    • faza granulacji/naprawy, np.:
      • opatrunki hydrokoloidowe
      • opatrunki piankowe
  • W przypadku głębokich ran należy zapewnić kontakt opatrunku z dnem rany (bez pustych przestrzeni).
  • Opatrunki na rany zawierające srebro nie wpływają znacząco na gojenie się ran.
  • Opatrunków zawierających jod nie należy stosować w ciąży ani w nadczynności tarczycy; ponadto występuje cytotoksyczny mechanizm działania.
  • Nie udowodniono też pozytywnego wpływu maści zawierających antybiotyki na gojenie się ran3.
  • Gama dostępnych produktów do opatrywania ran obejmuje m.in.:
    • opatrunki hydrokoloidowe
      • Wchłaniają wysięk, utrzymują wilgotne środowisko rany3.
      • Nie stosować na rany w fazie ostrego zakażenia3!
    • hydrożele
      • Odbudowują wilgotne środowisko zbyt suchych ran3.
      • odpowiednie do biernego oczyszczania rany we wczesnej fazie gojenia4
      • Nie stosować na zakażone rany!
    • opatrunki foliowe4
      • Utrzymują wilgotność, wspomagają ponowną epitelializację (późna faza gojenia się rany).
      • Nie stosować na silnie sączące się rany!
    • opatrunki piankowe
      • Wchłaniają wysięk3.
      • oczyszczanie rany poprzez stymulację mechaniczną
      • odpowiednie na zakażone rany
    • opatrunki z mikrofibry
    • alginiany
      • Pochłaniają nadmiar wysięku.
      • odpowiednie do wypełniania głębokich ran
      • Nadają się również do ran zakażonych2.
    • opatrunki fizycznie wiążące bakterie
      • Wiążą i dezaktywują bakterie, a tym samym zmniejszają obciążenie drobnoustrojami.

Leczenie chirurgiczne dużych ran

  • Bardzo duże wtórnie gojące się rany (np. po oparzeniach) można, jeśli rana jest czysta i wytwarza ziarninę, pokryć przeszczepem skóry lub tymczasowo substytutami skóry.

Towarzyszące zabiegi fizjoterapeutyczne

  • Próżniowe zamykanie rany5
    • w przypadku głębokich i silnie sączących się ran w celu kondycjonowania rany
    • Istnieją dowody na to, że zamknięcie rany następuje wcześniej, a hospitalizacja trwa krócej niż w przypadku ran opatrywanych konwencjonalnie5.
    • W odniesieniu do punktów końcowych, takich jak śmiertelność, zdarzenia niepożądane, amputacja, ból i jakość życia, nie ma dowodów na korzyści lub szkody w porównaniu z konwencjonalnymi opatrunkami na rany5. 
  • Tlenoterapia hiperbaryczna: w opornych na leczenie przypadkach zespołu stopy cukrzycowej z komponentem angiopatycznym po wyczerpaniu wszystkich możliwości rewaskularyzacji i leczenia zachowawczego
  • Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń dotyczących dalszej fizjoterapii.

Leczenie farmakologiczne

  • Należy zapewnić odpowiednie leczenie bólu, zwłaszcza przy zmianie opatrunku, jeżeli jest to konieczne.

Przebieg, powikłania, rokowanie

Przebieg i rokowanie

  • W zależności od rodzaju rany, a zwłaszcza w przypadku chorób podstawowych
    • Gojenie się rany bez czynników wywołujących powikłania trwa ok. 2–4 tygodnie4.
    • w przypadku PAD, CVI, angiopatii cukrzycowej i polineuropatii często znacznie przedłużony przebieg, czasami brak wyleczenia z koniecznością amputacji

Powikłania

  • Zakażenia ran, ropowica, posocznica
  • Martwica/zgorzel
  • Tworzenie się keloidów i przykurcze z powodu dużych blizn
  • Hipergranulacje
  • Zmiana złośliwa
    • histologia w przypadku oporności na leczenie i/lub nietypowej morfologii
  • Wyprysk wokół rany
    • Należy wziąć pod uwagę możliwość wyprysku kontaktowego i w razie potrzeby testy naskórkowe i konsultację dermatologiczną.

Źródła

Bibliografia

  1. Armstrong DG, Meyr AJ. Risk factors for impaired wound healing and wound complications. UpToDate, last updated: Jun 20, 2023. www.uptodate.com
  2. Röhrborn A, Gross-Wege W. Chirurgische Infektionen: Prophylaxe und Therapie. In: Becker H, Markus PM. Allgemein- und Viszeralchirurgie I, Elsevier Urban und Fischer Verlag, 3. Auflage 2015, S.96 f.
  3. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther. 2017; 34(3): 599–610. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Armstrong DG, Mer AJ. Basic principles of wound management. UpToDate, last updated: Jun 09, 2022. www.uptodate.com
  5. Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). Negative pressure wound therapy for wounds healing by secondary intention: IQWiG Reports – Commission No. N17-01A. Cologne (Germany), 2019 Sep 20. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Fernandez R, Green HL, Griffiths R, Atkinson RA, Ellwood LJ. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 14;9(9). www.cochranelibrary.com
  7. Miller AC, Rashid RM, Falzon L, Elamin EM, Zehtabchi S. Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad Dermatol. 2012;66(5):e159–e165. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007. www.cochranelibrary.com

Autorka

  • Franziska Jorda, dr n. med., lekarz rodzinny, specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, Kaufbeuren
 
L97; L98; L984; T81; T813
Sekundærtilheling av sår
Gojenie się ran Tkanka ziarninowa Epitelializacja Leczenie ran przewlekłych Oczyszczanie ran Przemywanie rany Gojenie się ran otwartych
Wtórne gojenie się rany 
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: W gojeniu wtórnym rana nie jest zamknięta, ale goi się od dołu poprzez tworzenie tkanki ziarninowej, od góry zaś pokrywa się komórkami skóry narastającymi od jej brzegów (epitelializacja).
Chirurgia
Gojenie się ran, wtórne
/link/c9c6017f094743329e3ad7997ed1a19c.aspx
/link/c9c6017f094743329e3ad7997ed1a19c.aspx
gojenie-sie-ran-wtorne
SiteDisease
Gojenie się ran, wtórne
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl