Allgemeine Informationen

Definition

• Die Milz kann durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung gegen den Bauch und die unteren linken Rippen sowie durch diagnostische perkutane Punktionen und Laparotomien verletzt werden.¹
• Zerreißung der Milz mit Kapsel- oder Parenchymriss, Gefäßverletzung, Organzertrümmerung bis hin zum Abriss des Gefäßstiels
  • einzeitig: akute Blutung in die Bauchhöhle durch Verletzung der Kapsel und evtl. des Parenchyms
  • zweizeitig: initiale Parenchymverletzung bei vorerst intakter Kapsel sowie Entwicklung eines zentralen oder subkapsulären Hämatoms; klinisch symptomfreies Intervall bis zur Kapselruptur

Häufigkeit

• Die Milz ist das Organ, das bei stumpfen Abdominaltraumata mit bis zu 45 % am häufigsten verletzt wird.
• Als Hauptursache gelten in den Industrieländern sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern Verkehrsunfälle. Bei Kindern stellt der Sicherheitsgurt eine Ursache für besonders starke Gewalteinwirkung dar.
• Stürze aus großer Höhe gelten als häufigste Ursache bei 6- bis 10-Jährigen, Fahrradstürze (Lenker) bei den 11- bis 15-Jährigen und Motorradunfälle bei den 16- bis 18-Jährigen.

Pathophysiologie

• Da die Milz von sehr vielen Blutgefäßen durchzogen ist, führt jede Verletzung des Parenchyms zu Blutungen.
• Bei Kindern ist das Abdomen durch die noch weicheren Rippen und schwächeren Bauchmuskeln weniger geschützt, deswegen sind intraabdominelle Organe besonders gefährdet.
  • Direkte Gewalteinwirkung im Epigastrium, Organverletzungen durch eine gebrochene Rippe oder Einstauchungen des Organs gegen die Wirbelsäule können u. a. die Ursache sein.
• Kapsel intakt
  • Wenn die gesamte Milzkapsel intakt ist, verbleibt das Blut intrakapsulär.
  • Ein Hämatom kann die Milzkapsel erheblich ausweiten und größer als die Milz selbst werden.
  • In den meisten Fällen bleibt die Kapsel dennoch intakt; das Hämatom wird mit der Zeit resorbiert, und es bildet sich ein Serom oder eine Pseudozyste.
• Sekundäre Kapselruptur
  • Vereinzelt (in 5 % der Fälle) kommt es jedoch zu einer Ruptur der Kapsel: Hierbei fließt meist einige Wochen nach der Verletzung weiteres Blut aus der Milz in den Peritonealraum, wodurch eine Hypovolämie ausgelöst wird.
  • Wenn die Kapsel früh reißt und die Blutung eher leicht ist, kann sich das Blut rund um die Milz ansammeln und evtl. als Resistenz tastbar sein.

Prädisponierende Faktoren

• Splenomegalie (z. B. bei Sphärozytose, Mononukleose oder anderen hämatologischen Erkrankungen)
  
  • Kann schon bei leichteren Traumen zur Milzruptur führen.

ICD-10

• S36.- Verletzung von intraabdominalen Organen
  • S36.0- Verletzung der Milz
    • S36.00 Verletzung der Milz, nicht näher bezeichnet
    • S36.01 Hämatom der Milz
    • S36.08 Sonstige Verletzungen der Milz

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bei einem Trauma im Bereich des linken Oberbauchs besteht grundsätzlich der Verdacht auf eine Verletzung der Milz.
• Eine Fraktur der unteren linken Rippen ist ein starker Hinweis auf eine mögliche Milzverletzung.
• Leitsymptome:
  • äußere Verletzungszeichen, Schmerzen, akutes Abdomen
  • Dyspnoe, Rippenfrakturen, Kehr-Zeichen (linksseitiger Schulterschmerz)
  • hypovolämische Schocksymptomatik (Tachykardie, schlechte Mikrozirkulation etc.)
  • Cave: lange Kompensation insbesondere bei Kleinkindern mit dann plötzlicher Dekompensation!
  • Cave: bei zweizeitiger Ruptur verzögerte oder abgeschwächte Symptomatik!
• Unterscheidung zwischen isolierter Milzruptur und Polytrauma; Begleitverletzungen bei bis zu 62 % aller Kinder mit Milzverletzungen: Frakturen, Thoraxtrauma, SHT, weitere abdominelle Organverletzungen
• Kindesmisshandlung evaluieren (Anamnese; adäquates Trauma?)

Differenzialdiagnosen

• Verletzungen anderer Organe des Bauchraums

Anamnese

• Unfallhergang erfragen.²
• Schmerzen im linken Oberbauch, die manchmal in die linke Schulter ausstrahlen und auf die Reizung des Zwerchfells durch das darunter befindliche Blut zurückgehen (Kehr-Zeichen).
• Dyspnoe bei Rippenverletzung
• Der Blutverlust kann so groß sein, dass es zu einem hypovolämischen Schock kommt.

Klinische Untersuchung

• Körperliche Untersuchung von geringer Sensitivität und Spezifität²
• Prellmarke, Gurtmarke
• Abwehrspannung
• Spontanschmerz
• Druckschmerz
• Bauchumfangsmessung mit fraglicher klinischer Konsequenz
• Vitalparameter
  • Blutdruck (bei Kleinkindern: RR systolisch normal 90 mmHg + 2 x Lebensalter; RR niedrig: < 70 mmHg + 2 x Lebensalter; bei Schulkindern RR systolisch niedrig: < 90 mmHg)
  • Herzfrequenz
• Labor
  • Hb und Hämatokrit: Bilden kurz nach der Verletzung den Blutverlust unzuverlässig ab.²

Ergänzende Untersuchungen in der Klinik 

• Abdomen-Sonografie²
  • initial ggf. stündliche Verlaufskontrollen
  • freie Flüssigkeit/intraabdominelle Blutung: linker und rechter oberer Quadrant und kleines Becken (Sensitivität von 78 % und Spezifität 99 %)
  • Die Milz selbst ist oft nur eingeschränkt beurteilbar.
  • Parenchymverletzung kann wegen der gleichen Dichte von Hämatom und Parenchym initial weniger gut differenziert werden.
• CT mit Kontrastmittel²
  • Goldstandard, größte Sensitivität für den Nachweis von Milzverletzungen
  • direkte Konsequenz für die Therapie auf der Basis der Schwere der Verletzung
  • bei isolierter Milzverletzung und Kreislaufstabilität ggf. entbehrlich
  • bei hämdodynamischer Instabilität CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel
• Weitere bildgebende Verfahren
  • CEUS (Contrast-enhanced Ultrasound): Kann als Verlaufskontrolle hilfreich sein, graduiert sehr genau.
  • MRT: Alternative zum CT bei hämodynamisch stabilen Kindern
  • Röntgen-Thorax: bei V. a. knöcherne Thoraxverletzungen
• Diagnostische Peritoneallavage
  • Nur, wenn andere Bildgebung nicht verfügbar ist.²
• Labor
  • Hb zu Beginn, ggf. 1–2 stdl.
  • GOT, GPT, Elektrolyte (Na, K, und ggf. Ca), Kreatinin, Lipase, Amylase, Gerinnung (Quick/INR, PTT), BGA, Glukose etc.
  • Kreuzblut/Blutgruppe
  • Urinstatus (Urinstix/Urinmikroskopie

CT-basierte AAST-Klassifikation von Milzverletzungen bei Kindern und Erwachsenen (entspricht dem Organ Injury Scaling nach Moore)³

• Grad I
  • Hämatom: subkapsulär, nicht zunehmend, < 10 % der Oberfläche
  • Lazeration: Kapseleinriss, nicht blutend, < 1 cm der Parenchymtiefe
• Grad II
  • Hämatom: subkapsulär, nicht zunehmend, 10–50 % der Oberfläche
  • Lazeration: Kapseleinriss, aktiv blutend, 1–3 cm der Parenchymtiefe, aber keine Trabekelgefäße beinhaltend
• Grad III
  • Hämatom: subkapsulär, > 50 % der Oberfläche oder expandierend, rupturiertes subkapsuläres – oder –parenchymales Hämatom – oder –
  • intraparenchymales Hämatom > 5 cm oder expandierend Lazeration: > 3 cm tiefer Parenchymeinriss oder Beteiligung der Trabekelgefäße
• Grad IV
  • Lazeration unter Beteiligung segmentaler Hilusgefäße, die eine Devaskularisation von über 25 % der Milz verursacht.
• Grad V
  • komplette Ruptur oder Devaskularisation der Milz

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf die Diagnose

Therapie

Therapieziele

• Evtl. Blutung stoppen und hypovolämischen Schock verhindern.
• Funktion der Milz erhalten.

Allgemeines zur Therapie

• Die Wahl der therapeutischen Maßnahmen richtet sich nach der Schwere der Verletzung und dem Zustand der Patient*innen.
• Aufgrund der immunologischen Funktion der Milz, sollte versucht werden, die Milz zu erhalten und das Organ nicht zu entfernen.¹
• Bei Kindern können traumatische Milzrupturen über 90 % der Fälle konservativ behandelt werden.
• Intensivüberwachung für mind. 24 Stunden obligat ab AAST-Stadium III

Konservative Therapie

• Intensivüberwachung für mindestens 24 Stunden obligat ab AAST-Stadium III, ansonsten je nach Verletzungsgrad und Klinik (venöser Zugang, evtl. Magensonde, Blasenkatheter etc.)
• Transfusionsgrenze: Hb < 8 g/dl, z. T. < 7g/dl; Verminderung des Hämatokrits unter 21 %
• Angiografische Embolisation 
• Bei der Embolisation werden als „Coils“ bezeichnete Metallspiralen eingeführt, die das geschädigte Gefäß verschließen und die Blutung zum Stillstand bringen.
• bei Erwachsenen häufiger angewendet (bei Kindern nur in Einzelfällen)
  • sicher und effektiv
• Bei hämodynamisch instabilen Patient*innen ist meist eine operative Therapie notwendig und bei hämodynamisch stabilen Patient*innen meist spontaner Heilungsverlauf, deswegen zurückhaltende Indikation.

Vorgehen in den ersten Tagen nach dänischen Empfehlungen⁴

• Intensivmedizinische Überwachung mit engmaschiger Vitalzeichenkontrolle
• Bettruhe, Toilettengang erlaubt
• Regelmäßige Messung des Hb- und Hk-Werts
• Häufige Durchführung einer objektiven klinischen Beurteilung
• Bei Zunahme der Symptome Ultraschall oder CT
• Nach 3 Tagen Anpassung der weiteren Beobachtung an den Zustand der Patient*innen
• Nach 1 Woche (vor Entlassung) und ggf. nochmals nach 1 Monat Kontrollsonografie zur Abklärung auf Pseudoaneurysmen oder Zystenbildung. Bei einem Pseudoaneurysma kommt eine selektive Embolisation infrage.
• Der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel etwa 1 Woche. Die meisten Blutungen, die eine Operation erforderlich machen, treten innerhalb der ersten 3 Tage auf; manche dieser Blutungen werden allerdings erst nach Ablauf 1 Woche festgestellt.
• CT-Verlaufskontrolle
• Bei Kindern sollten aufgrund der Strahlenbelastung keine CT-Verlaufskontrollen erfolgen.

Operative Therapie

• Indikation: hämodynamische Instabilität (unter konservativen intensivmedizinischen Maßnahmen) mit erhöhtem Transfusionsbedarf
• Ziel: milzerhaltende Operation
• Parenchymerhaltende Therapien
  • Splenorrhaphie: direkte Rekonstruktion der Milz durch U-Naht, Fibrinkleber, Kollagenvlies, resorbierbares „Vicrylnetz“
  • Milzteilresektion: Resektion segmentaler Milzanteile
  • Packing: Tamponade der Milz
  • Methoden, die erwogen werden können:
    • subtotale Splenektomie (80–90 % Resektion): häufig Nachwachsen des Milzgewebes
    • Near Total Splenektomy (bis zu 98 % Resektion): Kleinste Milzanteile können ausreichende Restfunktion erhalten.
  • Autotransplantation: Theoretische Möglichkeit, wird nicht mehr empfohlen.
• Splenektomie

Beobachtung

• Blutdruck, Puls, Hb, Hk
• Kontinuierliche Beurteilung des Bluttransfusionsbedarfs
• Evtl. wiederholte Ultraschall- oder CT-Untersuchungen, um die Schwere der Blutung zu beurteilen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Hängt von der Schwere der Blutung ab.

Komplikationen

• Persistierende Bauchschmerzen über 4 Wochen
• Thrombose
• Postsplenektomie-Sepsis (OPSI-Syndrom, Overwhelming Postsplenectomy Infection Syndrome)
  • Notfallausweis ausstellen!
  • Säuglinge, Kleinkinder und immunsupprimierte Patient*innen sind gehäuft betroffen.
  • Infektionsrisiko besonders innerhalb der ersten 2–3 Jahre erhöht (70 % aller Postsplenektomie-Infektionen)
  • Kann auch noch 40 Jahre nach einer Splenektomie auftreten.
• Pseudozysten
  • sonografische Verlaufskontrolle
• Abszesse
• Pseudoaneurysmen der Milzarterie
  • gute Spontanheilung
• Zweizeitige Ruptur (selten)

Nachsorge und Prävention von Komplikationen

Langzeittherapie bei Kindern

• Antibiotikaprophylaxe
  • nach Splenektomie in den ersten 3–5 Jahren mit Penicillin V
    • < 5 Jahre: 2 x 200.00 IE/d
    • > 5 Jahre: 2 x 400.00 IE/d
    • bei schlechter Compliance auch Depotpenicillin (Tardocillin 1200 alle 4 Wochen)
    • bei Penicillin-Unverträglichkeit auch Makrolide oder Oralcephalosporine
  • nach subtotaler Splenektomie je nach Größe der erhaltenen Milz angepasste Penicillin-Prophylaxe
  • Stand-by-Antibiotikatherapie bei unklarem Fieber Amoxicillin 50 mg/kg KG/d in 3 Dosen, bei Tierbiss Amoxicillin/Clavulansäure für 5 d
• Sportkarenz für mind. 3–6 Wochen, v. a. bei Kontaktsportarten individuelle Empfehlung erforderlich

Impfempfehlungen nach Splenektomie

• Impfungen gegen Pneumokokken, Hämophilus influenzae Typ B und Meningokokken
• Jährliche Grippeimpfung
• Bei Asplenie sollen grundsätzlich alle empfohlenen Impfungen durchgeführt werden (auch Lebendimpfungen).
• Impfungen sind möglich, sobald ein stabiler Allgemeinzustand erreicht ist.
• Pneumokokken
  • Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche oder Erwachsene, die noch nicht oder bislang nur mit PCV7 gegen Pneumokokken geimpft wurden.
    • Sequenzielle Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff (PCV13), gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Monaten, wobei PPSV23 erst ab dem Alter ≥ 2 Jahre gegeben werden soll.
  • Kinder < 24 Monate sollen, wie alle Kinder, mit PCV 13 grundimmunisiert werden (PPSV 23 nicht zugelassen).
    • Alter < 12 Monate: 3 Impfstoffdosen 
    • Alter 12 bis < 24 Monate: 2 Impfstoffdosen
  • Auffrischung ausschließlich mit PPSV 23 alle 6 Jahre
• Hämophilus influenzae Typ B
  • einmalige Impfung (Einzelimpfstoffe über internationale Apotheken erhältlich)
  • Über die Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen liegen keine Daten vor.
• ACWY und Meningokokken-B-Impfstoff bei Asplenie empfohlen
  • 3 ACWY-Impfstoffe zugelassen:
    • Nimenrix ab 6 Wochen, MenQuadfi ab 12 Monaten und Menveo ab 2 Jahren (Standard-Impfung gegen Meningokokken C entfällt dann)
    • 2 MenB-Impfstoffe zugelassen: Beoxsero ab 2 Monaten und Trumenba ab 10 Jahren
  • Asplenische Kinder sollten bereits ab dem Alter von 2 Monaten mit einem 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden.
  • Ist bereits eine Impfung mit monovalentem konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff erfolgt, ist eine weitere Impfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff empfohlen.
  • Wegen einer geringeren Immunität bei Konjugatimpfstoff entweder serologische Kontrolle nach ACWY oder zweite ACWY-Gabe nach frühestens 2 Monaten erwägen.
  • keine Empfehlung zur Auffrischimpfung

Prognose

• Grundsätzlich haben Verletzungen der Milz sowohl bei konservativer als auch bei operativer Therapie eine günstige Prognose.
• Die Gesamtprognose hängt von der Schwere anderer Verletzungen ab.

Verlaufskontrolle

• Individuell je nach Ausmaß der Verletzung und durchgeführter Therapie
  
  • Doppler-/Sonografie
  • Blutbild (Hb und Thrombozyten)
  • ggf. hämatologische Nachuntersuchung (Milzfunktion)
• Keine Routine-CT-Kontrollen
• Aufklärung der Eltern und Kinder über Anzeichen einer Sepsis
  • bei Anzeichen einer Sepsis sofortige i. v. Antibiose

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Milzverletzungen

Illustrationen

Lazeration der Milz nach Motorradunfall in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Literatur

1. Bjerke HS. Splenic rupture. Medscape, last updated Apr.03, 2017. emedicine.medscape.com
2. BMJ Best Practice. Assessment of abdominal trauma (letzter Zugriff am 19.01.2021). bestpractice.bmj.com
3. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al. Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-4. PubMed
4. Idorn L, Rosenberg J. Nonoperativ behandling af stumpe milttraumer. Ugeskr Læger 2005; 167: 2493-8. PubMed

Autor*innen

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München