informacje ogólne
Definicja
- Śledziona może doznać urazu przez tępą lub penetrującą siłę uderzenia w brzuch i dolne lewe żebra, a także przez diagnostyczne nakłucia przezskórne i laparotomie1.
- Rozerwanie śledziony z pęknięciem torebki lub miąższu, uszkodzenie naczyń krwionośnych, rozerwanie narządu aż do pęknięcia szypuły naczyniowej
- jednoczasowo: ostry krwotok do jamy brzusznej spowodowany uszkodzeniem torebki i ew. miąższu
- dwuczasowo: początkowy uraz miąższu z początkowo nienaruszoną torebką i rozwojem krwiaka centralnego lub podtorebkowego; klinicznie bezobjawowy okres do pęknięcia torebki
częstość występowania
- Śledziona jest narządem, który jest najczęściej uszkadzany podczas tępych urazów jamy brzusznej (do 45%).
- W krajach uprzemysłowionych główną przyczyną zarówno u dorosłych, jak i u dzieci są wypadki drogowe. W przypadku dzieci przyczyną szczególnie silnego zadziałania siły są pasy bezpieczeństwa.
- Upadki z wysokości są najczęstszą przyczyną wśród dzieci w wieku od 6 do 10 lat, upadki z roweru wśród dzieci w wieku od 11 do 15 lat, a wypadki motocyklowe wśród młodzieży w wieku od 16 do 18 lat.
patofizjologii
- Ponieważ śledzionę przenika duża liczba naczyń krwionośnych, każdy uraz miąższu prowadzi do krwotoku.
- U dzieci brzuch jest mniej chroniony ze względu na jeszcze miękkie żebra i słabsze mięśnie brzucha, dlatego narządy wewnątrz brzuszne są szczególnie zagrożone.
- Przyczyną może być m.in. bezpośrednie działanie siły w nadbrzuszu, urazy narządów spowodowane złamaniem żebra lub wgnieceniem narządu wskutek ucisku na kręgosłup.
- Nienaruszona torebka
- Jeśli cała torebka śledziony jest nienaruszona, krew pozostaje wewnątrz torebki.
- Krwiak może spowodować, że torebka śledziony znacznie się powiększy i stanie się większa niż sama śledziona.
- Jednak w większości przypadków torebka pozostaje nienaruszona; krwiak jest z czasem wchłaniany i tworzy się seroma lub torbiel rzekoma.
- Wtórne pęknięcie torebki
- Czasami (w 5% przypadków) dochodzi do pęknięcia torebki: zwykle powoduje to kilka tygodni po urazie dalszy odpływ krwi ze śledziony do jamy otrzewnej, prowadząc do hipowolemii.
- Jeśli torebka pęknie wcześnie, a krwotok jest raczej niewielki, krew może gromadzić się wokół śledziony i ew. może być wyczuwalna jako opór.
czynniki predysponujące
- Splenomegalia (np. przy sferocytozie, mononukleozie lub innych chorobach hematologicznych)
- Nawet niewielki uraz może doprowadzić do pęknięcia śledziony.
ICD-10
- S36 Uraz narządów jamy brzusznej
- S36.0 Uraz śledziony
- S36.0 Uraz śledziony
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- W przypadku urazu w okolicy lewej górnej części brzucha zawsze istnieje podejrzenie urazu śledziony.
- Złamanie dolnych żeber z lewej strony jest wyraźną oznaką możliwego urazu śledziony.
- Objawy wiodące:
- zewnętrzne oznaki urazu, ból, ostry brzuch
- duszność, złamania żeber, objaw Kehra (ból w lewym barku)
- objawy wstrząsu hipowolemicznego (tachykardia, słabe mikrokrążenie itp.)
- uwaga: długa kompensacja, szczególnie u małych dzieci z nagłą dekompensacją!
- Uwaga: opóźnione lub złagodzone objawy w przypadku pęknięcia dwuczasowego!
- Rozróżnienie między izolowanym pęknięciem śledziony a politraumą; urazy współistniejące nawet u 62% wszystkich dzieci z urazami śledziony: złamania, urazy klatki piersiowej, uraz czaszkowo-mózgowy, inne urazy narządów jamy brzusznej
- Rozważyć zespół dziecka maltretowanego (wywiad lekarski; czy uraz pasuje do tych danych?)
rozpoznania różnicowe
- Urazy innych narządów jamy brzusznej
Wywiad lekarski
- Zapytać o przebieg wypadku2.
- Ból w lewej górnej części brzucha, który czasami promieniuje do lewego ramienia i jest spowodowany podrażnieniem przepony przez znajdującą się pod nią krew (objaw Kehra).
- Duszność przy urazie żeber
- Utrata krwi może być tak duża, że dochodzi do wstrząsu hipowolemicznego.
Badanie fizykalne
- Badanie lekarskie ma niską czułość i swoistość2.
- Siniak po stłuczeniu, ślad pasa
- obroną mięśniową
- Ból samoistny
- Ból przy ucisku
- Pomiar obwodu brzucha ma wątpliwe konsekwencje kliniczne
- parametrów życiowych
- Ciśnienie tętnicze (u małych dzieci: RR skurczowe prawidłowe 90 mmHg + 2 x wiek; RR niskie: <70 mmhg + 2 x wiek; rr skurczowe niskie u dzieci w wieku szkolnym:><90 mm hg)>
- Częstość akcji serca
- testach laboratoryjnych
- Hb, hematokryt: wkrótce po urazie w sposób nierzetelny odwzorowują utratę krwi2.
Badania uzupełniające w szpitalu
- Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej2
- początkowo kontrole przebiegu co godzinę, jeśli to konieczne
- wolny płyn/krwotok wewnątrzbrzuszny: lewy i prawy górny kwadrant i miednica mała (czułość 78% i swoistość 99%)
- Samą śledzionę często można ocenić tylko w ograniczonym zakresie.
- Uraz miąższu może być początkowo trudniejszy do rozróżnienia ze względu na równą gęstość krwiaka i miąższu.
- TK z kontrastem2
- złoty standard, najwyższa czułość wykrywania urazów śledziony
- bezpośrednia konsekwencja dotycząca terapii w zależności od ciężkości urazu
- może być zbędna w przypadku izolowanego urazu śledziony i stabilności krążenia
- w przypadku niestabilności hemodynamicznej, badanie TK bez środka kontrastowego
- Inne techniki obrazowania
- CEUS (ultrasonografia kontrastowa): może być pomocna do kontroli przebiegu, stopniuje bardzo dokładnie.
- RM: alternatywa dla TK u stabilnych hemodynamicznie dzieci
- RTG klatki piersiowej: przy podejrzeniu urazów kostnych klatki piersiowej
- Diagnostyczne płukanie otrzewnej
- Tylko jeśli inne obrazowanie nie jest dostępne2.
- testach laboratoryjnych
Oparta na TK klasyfikacja AAST urazów śledziony u dzieci i dorosłych (odpowiada skalowaniu urazów narządów według Moore'a)3
- Stopień I
- Krwiak: podtorebkowy, niezwiększający się, <10% powierzchni>
- rozdarcie: rozerwanie torebki, niekrwawiące, <1 cm głębokości miąższu>
- Stopień II
- Krwiak: podtorebkowy, niezwiększający się, 10–50% powierzchni
- rozdarcie: rozerwanie torebki, aktywnie krwawiące, 1–3 cm głębokości miąższu, ale niezawierające naczyń beleczkowych
- Stopień III
- Krwiak: podtorebkowy, >50% powierzchni lub powiększający się, pęknięty krwiak podtorebkowy albo miąższowy albo
- krwiak śródmiąższowy >5 cm lub powiększające się rozdarcie: >3 cm głębokie rozdarcie miąższu lub udział naczyń beleczkowych
- Stopień IV
- rozdarcie obejmujące segmentowe naczynia wnękowe, powodujące dewaskularyzację ponad 25% śledziony
- Stopień V
- całkowite pęknięcie lub dewaskularyzacja śledziony
Wskazania do skierowania do szpitala
- Postępowanie przy podejrzeniu rozpoznania
Leczenia
Cele terapii
- W razie możliwości zatrzymanie krwawienia i zapobieżenie wstrząsowi hipowolemicznemu
- Zachowanie funkcji śledziony
Ogólne informacje o leczeniu
- Wybór środków terapeutycznych zależy od ciężkości urazu i stanu pacjenta.
- Ze względu na immunologiczną funkcję śledziony, należy starać się zachować śledzionę i nie usuwać narządu1.
- U dzieci urazowe pęknięcia śledziony mogą być leczone zachowawczo w ponad 90% przypadków.
- Intensywne monitorowanie przez co najmniej 24 godziny obowiązkowe od stopnia III AAST
Terapia zachowawcza
- Intensywne monitorowanie przez co najmniej 24 godziny jest obowiązkowe od stopnia III AAST, w pozostałych przypadkach w zależności od stopnia urazu i szpitala (dostęp żylny, ew. sonda żołądkowa, cewnik do pęcherza moczowego itp.).
- Granica transfuzji: Hb <8 g dl, częściowo><7 g dl; spadek poziomu> hematokrytu poniżej 21%
- Embolizacja angiograficzna
- Podczas embolizacji wprowadzane są metalowe spirale zwane „spiralami embolizacyjnymi”, które zamykają uszkodzone naczynie i zatrzymują krwawienie.
- stosowane częściej u dorosłych (u dzieci tylko w pojedynczych przypadkach)
- bezpieczne i skuteczne
- U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie zwykle konieczne jest leczenie chirurgiczne, podczas gdy u pacjentów stabilnych hemodynamicznie przebieg procesu gojenia odbywa się zwykle samoistnie, dlatego wskazanie jest ostrożne.
Postępowanie w ciągu pierwszych kilku dni zgodnie z duńskimi zaleceniami4
- Intensywny nadzór medyczny ze ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych
- Odpoczynek w łóżku, wyjście do toalety dozwolone
- Regularne pomiary wartości Hb i HCT
- Częste przeprowadzanie obiektywnej oceny klinicznej
- USG lub TK w przypadku nasilenia objawów
- Po 3 dniach dostosowanie dalszej obserwacji do stanu pacjenta
- Po upływie 1 tygodnia (przed wypisem) i w razie potrzeby ponownie po upływie 1 miesiąca należy wykonać kontrolne badanie ultrasonograficzne w celu sprawdzenia, czy nie występują tętniaki rzekome lub torbiele. W przypadku tętniaka rzekomego możliwa jest selektywna embolizacja.
- Hospitalizacja trwa zwykle około 1 tygodnia. Większość krwotoków wymagających operacji występuje w ciągu pierwszych 3 dni; jednak niektóre z tych krwotoków są wykrywane dopiero po tygodniu.
- Kontrola przebiegu za pomocą TK
- Ze względu na narażenie na promieniowanie badania kontrolne TK nie powinny być wykonywane u dzieci.
Terapia chirurgiczna
- wskazanie: niestabilność hemodynamiczna (w ramach zachowawczych środków intensywnej terapii) ze zwiększoną potrzebą transfuzji.
- cel: operacja oszczędzająca śledzionę
- Terapie oszczędzające miąższ
- zeszycie pękniętej śledziony: bezpośrednia rekonstrukcja śledziony przy użyciu szwów w kształcie litery U, kleju fibrynowego, włókniny kolagenowej, wchłanialnej siatki VICRYL
- częściowa splenektomia: resekcja segmentowych części śledziony
- packing: tamponada śledziony
- Metody, które można rozważyć:
- subtotalna splenektomia (resekcja 80–90%): częste odrastanie tkanki śledziony
- niemal całkowita splenektomia (resekcja do 98%): najmniejsze części śledziony mogą zachować wystarczającą funkcję resztkową.
- autotransplantacja: teoretyczna możliwość, już niezalecana
- Splenektomia
Obserwacja
- Ciśnienie tętnicze, tętno, Hb, HCT
- Ciągła ocena zapotrzebowania na transfuzję krwi
- Ew. powtarzane badania USG lub TK w celu oceny nasilenia krwotoku
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Zależy od ciężkości krwotoku.
powikłania
- Utrzymujący się przez ponad 4 tygodnie ból brzucha
- Zakrzepica
- Posocznica po splenektomii (zespół OPSI, zakażenie o piorunującym przebiegu po splenektomii)
- Wydać legitymację z informacją o chorobie na wypadek stanu nagłego!
- Częściej chorują niemowlęta, małe dzieci i pacjenci z obniżoną odpornością.
- Zwiększone ryzyko zakażenia, zwłaszcza w ciągu pierwszych 2–3 lat (70% wszystkich zakażeń po splenektomii).
- Może wystąpić nawet 40 lat po splenektomii.
- torbiele rzekome
- sonograficzna kontrola przebiegu
- ropnie
- Tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej
- dobre samoistne leczenie
- Pęknięcie dwustopniowe (rzadko)
Opieka pooperacyjna i zapobieganie powikłaniom
Długoterminowa terapia dzieci
- Profilaktyka antybiotykowa
- po splenektomii w ciągu pierwszych 3–5 lat penicyliną V
- <5 lat: 2 x 200.00 j.m. dobę>
- >5 lat: 2 x 400.00 j.m./dobę
- w przypadku słabego przestrzegania zaleceń również penicylina w postaci depot (Tardocillin 1200 co 4 tygodnie)
- makrolidy lub doustne cefalosporyny w przypadku nietolerancji penicyliny
- po subtotalnej splenektomii profilaktyka za pomocą penicyliny dostosowana do wielkości zachowanej śledziony
- antybiotykoterapia doraźna w przypadku niejasnej gorączki amoksycylina 50 mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach, w przypadku ugryzienia przez zwierzę amoksycylina/kwas klawulanowy przez 5 dni
- po splenektomii w ciągu pierwszych 3–5 lat penicyliną V
- Przerwa w uprawianiu sportu przez co najmniej 3–6 tygodni, wymagane indywidualne zalecenie, szczególnie w przypadku sportów kontaktowych
Zalecenia dotyczące szczepień po splenektomii
- Szczepienia przeciwko pneumokokom, Hämophilus influenzae typu B i meningokokom
- Coroczne szczepienie przeciwko grypie
- Przy asplenii zasadniczo należy wykonywać wszystkie zalecane szczepienia (w tym szczepienia żywymi szczepionkami).
- Szczepienia są możliwe natychmiast po osiągnięciu stabilnego ogólnego stanu fizycznego.
- Pneumokoki
- Dzieci w wieku od 2 lat, młodzież lub dorośli, którzy nie zostali jeszcze zaszczepieni przeciwko pneumokokom lub zostali dotychczas zaszczepieni tylko PCV7.
- Sekwencyjne podanie szczepionki 13-walentną szczepionką skoniugowaną (PCV13), a następnie PPSV23 po 6–12 miesiącach, przy czym PPSV23 należy podawać dopiero od 2. roku życia.
- Dzieci w wieku <24 miesięcy powinny być szczepione pcv 13, podobnie jak wszystkie dzieci (ppsv 23 nie jest dopuszczony).>
- wiek <12 miesięcy: 3 dawki szczepionki >
- Wiek od 12 do <24 miesięcy: 2 dawki szczepionki>
- odświeżenie tylko za pomocą PPSV 23 co 6 lat
- Dzieci w wieku od 2 lat, młodzież lub dorośli, którzy nie zostali jeszcze zaszczepieni przeciwko pneumokokom lub zostali dotychczas zaszczepieni tylko PCV7.
- Haemophilus influenzae typu B
- pojedyncze szczepienie (pojedyncze szczepionki są dostępne w międzynarodowych aptekach)
- Nie są dostępne dane dotyczące konieczności powtarzania szczepień.
- Przy asplenii zalecana jest szczepionka ACWY i meningokokowa typu B.
- 3 zatwierdzone szczepionki ACWY:
- Nimenrix od 6. tygodnia życia, MenQuadfi od 12. miesiąca życia i Menveo od 2. roku życia (pomija się wówczas standardowe szczepienie przeciwko meningokokom typu C)
- zatwierdzone 2 szczepionki MenB: Beoxsero od 2. miesiąca życia i Trumenba od 10. roku życia
- Dzieci z asplenią powinny być od 2. miesiąca życia szczepione 4-walentną skoniugowaną szczepionką meningokokową.
- Jeśli szczepienie monowalentną skoniugowaną szczepionką meningokokową typu C zostało już wykonane, zaleca się dalsze szczepienie 4-walentną szczepionką skoniugowaną.
- Ze względu na niższą odporność w przypadku szczepionki skoniugowanej należy rozważyć kontrolę serologiczną po ACWY lub drugie podanie ACWY, najwcześniej po 2 miesiącach.
- brak zaleceń dotyczących szczepienia przypominającego
- 3 zatwierdzone szczepionki ACWY:
Rokowania
- Urazy śledziony mają ogólnie korzystne rokowanie zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego.
- Ogólne rokowania zależą od ciężkości innych urazów.
Dalsze postępowanie
- Jest zindywidualizowane w zależności od zakresu urazu i przeprowadzonej terapii.
- Ultrasonografia dopplerowska/USG
- morfologia krwi bez rozmazu (Hb i płytki krwi)
- ew. hematologiczne badanie kontrolne (czynność śledziony)
- Brak rutynowych kontroli TK
- edukacja rodziców i dzieci na temat objawów posocznicy
- w przypadku wystąpienia objawów posocznicy, natychmiast dożylna profilaktyka antybiotykowa
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Lazeration der Milz nach Motorradunfall in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
Quellen
Literatur
- Bjerke HS. Splenic rupture. Medscape, last updated Apr.03, 2017. emedicine.medscape.com
- BMJ Best Practice. Assessment of abdominal trauma (letzter Zugriff am 19.01.2021). bestpractice.bmj.com
- Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al. Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 323-4. PubMed
- Idorn L, Rosenberg J. Nonoperativ behandling af stumpe milttraumer. Ugeskr Læger 2005; 167: 2493-8. PubMed
Autor*innen
- Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München