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Allgemeine Informationen

Definition

• Knochenfraktur im Bereich der Schädelknochens durch externe Krafteinwirkung, meist im Zusammenhang mit anderen Kopfverletzungen

Häufigkeit

• Inzidenz von 35–45 pro 100.000 pro Jahr¹
• Schädelfrakturen treten bei 2–20 % aller Kopfverletzungen auf.¹
• Häufigkeitsgipfel bei 20–50 Jahren
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
• Die häufigsten Frakturen sind lineare Frakturen des Schädeldaches (50–80 %).^1-2

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Unfallmechanismus¹
  • Die häufigste Ursache für Schädelfrakturen sind Stürze (ca. 35 %).
    • insbesondere Stürze im Alter
  • Weitere häufige Ursachen sind Verkehrsunfälle, Sportunfälle und Gewalttaten.
  • Bei Kindern sind neben Stürzen und Sportverletzungen auch Kindesmisshandlungen als Ursache in Betracht zu ziehen.¹
• Schädelfrakturen treten im Rahmen der primären traumatische Schädigung bei Schädel-Hirn-Trauma auf.

Klassifikation

• Einteilung nach anatomischer Lokalisation
  • Kalottenfrakturen
  • Schädelbasisfrakturen
    • frontobasale Frakturen (nach Escher)
    • laterobasale Frakturen (Felsenbeinfrakturen)
  • Gesichtsschädelfrakturen
    • Mittelgesichtsfrakturen (nach Le Fort)
    • Orbitabodenfraktur
• Einteilung nach Ausdehnung der Verletzung
  
  • geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma: Verletzung der Kopfschwarte und des Schädelknochens
  • offenes Schädel-Hirn-Trauma: zusätzliche Verletzung der Dura mater mit Verbindung zwischen Gehirn und Schädeläußerem
• Einteilung nach Frakturtyp
  • lineare Fraktur (häufig)
  • Berstungsfraktur
  • Impressionsfrakturen
    
    • Lochbrüche
    • Stückbrüche
    • Terrassenbrüche
• Einteilung nach Dislokation
  • nicht-dislozierte Schädelfraktur
  • Impressionsfraktur: Verlagerung von Frakturfragmenten nach innen

ICD-10

• S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
  • S02.0 Schädeldachfraktur
  • S02.1 Schädelbasisfraktur
  • S02.2 Nasenbeinfraktur
  • S02.3 Fraktur des Orbitabodens
  • S02.7 Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen
  • S02.8 Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen
  • S02.9 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen, Teil nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Einteilung Schädel-Hirn-Trauma nach Schweregrad

• International geläufige Klassifikation in drei Schweregrade anhand der Bewusstseinsstörung nach der Glasgow Coma Scale
• Leichtes Schädel-Hirn-Trauma (GCS-Score 13–15)
  • früher: Gehirnerschütterung bzw. Commotio cerebri
• Mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS-Score 9–12)
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS-Score 3–8)

Einteilung der Schädelfrakturen

• Kalottenfrakturen
  • lineare Frakturen
  • Berstungsfrakturen
  • Impressionsfrakturen
• Schädelbasisfrakturen
  • frontobasale Frakturen (nach Escher)
    • Escher Typ I: hohe frontobasale Fraktur
    • Escher Typ II: mittlere frontobasale Fraktur
    • Escher Typ III: tiefe frontobasale Fraktur
    • Escher Typ IV: lateroorbitale frontobasale Fraktur
  • laterobasale Frakturen
    • Felsenbeinlängsfrakturen
    • Felsenbeinquerfrakturen
• Gesichtsschädelfrakturen
  • Mittelgesichtsfrakturen (nach Le Fort)
    • Le Fort I: Bruchlinie horizontal durch den unteren Oberkiefer
    • Le Fort II: Absprengung der Maxilla und der knöchernen Nase
    • Le Fort III: vollständige Ablösung des Mittelgesichts aus dem Schädel (kraniofaziale Dissoziation)
  • Orbitabodenfraktur

Differenzialdiagnosen

• Oberflächliche Verletzung
• Schädelprellung
• Schädel-Hirn-Trauma
• Andere Kopfverletzungen

Anamnese

Beschwerden^1-2

• Isolierte Schädelfrakturen sind oft asymptomatisch.¹
• Objektive Verletzungszeichen
  • Schwellung
  • Blutung
  • Riss- oder Platzwunden
  • Deformitäten
  • Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe
• Symptome bei Schädel-Hirn-Trauma
  • Kopf- und Gesichtsschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Hörminderung
  • Sehstörungen
  • Licht- und Lärmempfindlichkeit
  • Amnesie
  • Bewusstseinsstörungen
  • Lähmungen
  • Sprachstörungen
  • Hirnnervenstörungen (z. B. Fazialisparese)
  • Krampfanfälle
• Begleitverletzungen (z. B. Polytrauma, Augenverletzung, Wirbelsäulenverletzung)

Ursachen

• Ursache der Verletzung
  • Verletzungsursache und -ablauf
  • Art, Mechanismus und Intensität der Gewalteinwirkung
• Vorerkrankungen und Risikofaktoren (z. B. medikamentöse Antikoagulation)
• Bei schwerem SHT mit Bewusstseinsstörung Fremdanamnese führend

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebende Untersuchungen

• CT des Schädels^1,4
  • bei Schädel-Hirn-Trauma und klinischen Zeichen einer Schädelfraktur immer indiziert
  • Sensitivität von 85 % und Spezifität von 100 % zum Nachweis von Schädelfrakturen^4-5
• Fakultative weiterführende Diagnostik^1,4
  • MRT des Schädels
    • zum Frakturnachweis und in der Akutsituation weniger geeignet
  • CT-Angiografie zum Nachweis möglicher Gefäßverletzungen
  • CT nach intrathekaler Kontrastmittelapplikation zur Lokalisation einer Liquorfistel bei Liquorrhö

Labordiagnostik

• Routinelabor inkl. Gerinnungsparameter¹
• Liquorrhö
  • Test des Sekrets auf liquorspezifische Proteine (Beta-2-Transferrin, Beta-Trace-Protein)¹
    • Sensitivität von 100 % und Spezifität von 95 %
  • ggf. in der Akutsituation Screening mittels Glukoseteststreifen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Notfallmäßige Krankenhauseinweisung bei klinischen Zeichen einer Schädelfraktur oder folgenden Symptomen nach Kopfverletzung
  • Koma oder Bewusstseinstrübung
  • Amnesie
  • andere neurologische Störungen
  • Krampfanfall
  • V. a. penetrierende Verletzungen
  • V. a. nasale oder otogene Liquorfistel
  • Erbrechen (zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung)
  • Gerinnungsstörung
    • z. B. Fremdanamnese oder „Pass zur Antikoagulanzienbehandlung“
  • bei Kindern zusätzlich:
    • bei starken andauernden Kopfschmerzen
    • bei Verdacht auf Kindesmisshandlung mit Wiederholungsgefahr
    • im Zweifel, z. B. bei kindlicher Verhaltensänderung aus elterlicher Sicht (insbesondere bei Kindern < 24 Monate)
• Wahl der Zielklinik
  • notfallmäßige Einlieferung primär in ein geeignetes Traumazentrum
  • Verfügbarkeit einer ständigen CT-Bildgebung
  • Verfügbarkeit einer neurochirurgische Versorgungsmöglichkeit
    • v. a. bei Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit (GCS < 8), zunehmender Eintrübung, Pupillenstörung, Lähmung, Anfällen
• Wahl des Rettungsmittels
  • Die Luftrettung sollte bei Verfügbarkeit zur prähospitalen Versorgung Schwerverletzter primär eingesetzt werden.

Therapie

Therapieziele

• Vitalfunktionen sichern.
• Das Ausmaß der Hirnschädigung begrenzen.
• Komplikationen vermeiden.
• Rehabilitation

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung von Schwerverletzten mit Schädel-Hirn-Trauma beginnt an der Unfallstelle.¹
• Prä- und innerklinische Erstbehandlung des Schädel-Hirn-Trauma
  • Vorgehen anhand standardisierter Notfall-Management-Protokolle, z. B. ATLS (Advanced Trauma Life Support)
  • bei schwerem SHT zeitkritische Behandlung („time is brain“)
  • Normoxie, Normotonie und Normothermie anstreben
  • penetrierende Gegenstände belassen
  • Oberkörper hochlagern bei Liquorrhö
  • Immobilisierung der HWS bis zum Ausschluss einer begleitenden instabilen Wirbelsäulenfraktur
• Intensivmedizinische, stationäre oder ambulante Weiterbehandlung abhängig vom Schweregrad der Verletzung
• Die meisten Schädelfrakturen können konservativ unter engmaschiger Überwachung behandelt werden.¹
• Behandlung von Komplikationen durch moderne Methoden möglich (z. B. intrakranielle Gefäßreparatur, Nervendekompression, Cochleaimplantate)^1,3

Medikamentöse Therapie

Antibiotikaprophylaxe

• Bei Liquorrhö oder offenem SHT frühzeitige antibiotische Prophylaxe
• Einsatz liquorgängiger Antibiotika (z. B. Ceftriaxon)

Weitere Therapie

• Suffiziente Analgesie nach WHO-Stufenschema
• Abschwellendes Nasenspray bei Schädelbasis- und Mittelgesichtsfrakturen
• Überprüfung des Tetanus-Impfschutzes, ggf. Tetanusprophylaxe

Operative Therapie

Operative Therapie nach Schädel-Hirn-Trauma

• Ziel: sekundäre Hirnschädigung begrenzen (optimale Bedingungen für funktionsgeschädigte, aber nicht zerstörte Gehirnzellen)
• Indikationen für eine (notfallmäßige) operative Therapie^1,3
  • raumfordernde, intrakranielle Verletzungen
  • offene oder geschlossene Impressionsfrakturen von mehr als Kalottendicke
  • penetrierende Verletzungen
  • basale Frakturen mit Liquorrhö
• Faktoren, die für ein konservative Therapiekonzept sprechen:
  • lineare Frakturen oder Impressionsfrakturen < 1 cm ohne Duraverletzung
  • keine intrakranielle Blutung
  • keine Beteiligung des Sinus frontalis
  • keine Deformation
  • keine Infektion/Verschmutzung der Wunde

Spezifische Therapie nach Frakturtyp

• Kalottenfraktur¹
  • meist konservative Therapie
  • operative Therapie bei Impressionsfrakturen von mehr als Kalottendicke
• Schädelbasisfrakturen
  • operative Therapie hauptsächlich abhängig vom Vorliegen einer Liquorfistel (Fraktur selbst bedarf häufig keiner Operation)
• Mittelgesichtsfrakturen
  • meist interdisziplinäre operative Therapie (HNO, Kieferchirurgie, Neurochirurgie)
• Orbitabodenfraktur
  • konservative Therapie mit Schnäuzverbot bei asymptomatischen Frakturen
  • operativ-rekonstruktive Therapie bei symptomatischen Frakturen (insbesondere Dekompression des N. opticus zeitkritisch)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Schädelfrakturen verheilen in der Regel gut, auch ohne spezielle Behandlung.

Komplikationen

• Intrakranielle Blutungen¹
  • treten bei traumatischer Schädelfraktur besonders häufig auf.
    • z. B. Epiduralhämatom durch Verletzung einer Meningealarterie durch eine lineare temporale Kalottenfraktur
  • Subarachnoidalblutung, Subduralhämatom, Epiduralhämatom oder intrazerebrale Blutung
• Liquoraustritt (Liquorrhö)¹
• Posttraumatische Infektionen (Meningitis, Hirnabszess, Empyem, Sepsis)¹
• Sinusvenenthrombose¹
• Hirnnervenverletzungen
• Assoziation zu Wirbelsäulenverletzungen bei Polytrauma

Prognose

• Prognose in erster Linie abhängig von der assoziierten Hirnverletzung, nicht von der Schädelfraktur an sich.
• Die Prognose eines Schädel-Hirn-Traumas ist in der Frühphase schwer abschätzbar.^,

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Schädelfraktur