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Allgemeine Informationen

Definition

• Lazeration oder Ruptur des Zwerchfells (Diaphragma) durch stumpfes oder penetrierendes Trauma¹
• Isolierte Zwerchfellverletzungen sind selten. Häufig liegen weitere Verletzungen im Abdomen und Thorax vor.

Häufigkeit

• Bei weniger als 2 % der stumpfen Traumata kommt es zur Verletzung des Zwerchfells.
• 90 % der Zwerchfellverletzungen sind auf Autounfälle zurückzuführen.
• Penetrierende Traumata sind selten.

Ätiologie und Pathogenese

• Zwerchfellverletzungen sind meist auf schwere stumpfe oder penetrierende Traumata im Bereich von Thorax oder Abdomen zurückzuführen.
• Bei stumpfen Traumata 
  • plötzlicher Anstieg des intraabdominellen Drucks
  • meist bei Verkehrsunfällen mit seitlichem Aufprall oder Stürzen aus großer Höhe
  • Die Zwerchfellverletzungen sind oft umfangreich und posterolateral lokalisiert.
  • Die meisten Verletzungen sind linksseitig aufgrund der rechtsseitigen protektiven Wirkung der Leber (Verhältnis 2–3:1).
  • Rechtsseitige Verletzungen stehen im Zusammenhang mit gravierenderen Komplikationen und führen häufiger zum Tod.
• Bei penetrierenden Verletzungen
  • Die initialen Verletzungen sind oft kleiner, neigen jedoch dazu, sich zu vergrößern.
• Seltener bei spontanen Brustwandrupturen
  • Beispielsweise bei Rippenserienbrüchen bei starkem Husten und ausgeprägter Osteoporose. Liegen diese Verletzungen im Bereich des Zwerchfellansatzes, kann es hier zu Läsionen kommen.
• Zwerchfellverletzungen können zur Herniation der abdominalen Organe führen.
  • Inkarzeration, Strangulation und eine Ruptur des Darms sind möglich.
  • Es kann zur Zwerchfellparalyse kommen.
  • Zu den weiteren potenziellen Komplikationen zählen eine mechanische Kompression der intrathorakalen Brustorgane, Spannungspneumothorax und Herzbeuteltamponade.
• 60–80 % der Verletzungen stehen mit anderen intraabdominalen oder intrathorakalen Verletzungen in Verbindung (siehe die Artikel Abdominaltraumata und Thoraxtrauma).¹

Prädisponierende Faktoren

• Stumpfe und penetrierende Traumata im Bereich des Thorax oder Abdomens
• Die meisten Verletzungen sind auf Autounfälle zurückzuführen.

ICD-10

• S27.81 Verletzung in weiteren spezifizierten intrathorakalen Organen (Diaphragma)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose erfolgt meist im Rahmen einer weitreichenden Polytraumadiagnostik.
• Die endgültige Diagnose wird u. U. erst bei operativen Eingriffen wie Laparotomie oder -skopie gestellt.
• Die Verletzung kann leicht übersehen und erst Monate bis Jahre später entdeckt werden.

Differenzialdiagnosen

• Die Symptome sind oft unspezifisch und können mit vielen anderen Brust- und Bauchverletzungen übereinstimmen.
• Spannungspneumothorax
• Akute Herztamponade
• Hämatothorax
• Tracheobronchiale Verletzung
• Lungenkontusion
• Leber- oder Milzverletzungen

Anamnese

• Stumpfes oder penetrierende Trauma in der Anamnese
• Unspezifische Symptome wie Dyspnoe, Abdominal- oder Thoraxschmerz²
• Meist stehen die Auswirkungen schwerwiegender Begleitverletzungen im Vordergrund.
• Bei verzögerter Diagnosestellung ggf. deutlich subtilere Symptome

Klinische Untersuchung

• Die Diagnose ist schwierig und wird oft übersehen.
• Reduzierte Atemgeräusche auf der betroffenen Seite
• Darmgeräusche in der thorakalen Auskultation
• Abdominelle Abwehrspannung
• Tracheale Deviation
• Instabilität des Thorax sowie Krepitationen bei Rippenfrakturen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei einem entsprechenden akuten Traumamechanismus und instabilen Patient*innen steht die Durchführung einer strukturierten körperlichen Untersuchung (Bodycheck) und Erhaltung der Vitalfunktionen im Vordergrund.
• Bei stabilen Patient*innen kann eine Sonografie von Abdomen und Rippen weitere Erkenntnisse liefern, ein sicherer Ausschluss einer Zwerchfellverletzung ist allerdings nicht möglich.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Große Verletzungen (z. B. bei Herniation von Abdominalorganen) können meist durch ein Röntgen-Thorax erkannt werden, kleinere Läsionen werden oft übersehen.
• Eine Abdomen-CT weist eine deutlich höhere Sensitivität auf.³
• Die endgültige Diagnosesicherung kann in einigen Fällen erst durch eine Laparoskopie oder -tomie erfolgen.^2,4

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdachtsdiagnose sollte eine Akuteinweisung erfolgen.

Therapie

Therapieziele

• Akute und sekundäre Komplikationen verhindern.
• Assoziierte Verletzungen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Behandlungsmaßnahmen zur Aufrechterhaltung von Ventilation und Zirkulation können erforderlich sein.
• Sehr kleine Zwerchfellverletzungen können spontan abheilen, normalerweise ist aber eine Operation erforderlich.

Medikamentöse Therapie

• Eine spezifische medikamentöse Therapie ist nicht indiziert.

Operative Therapie

• Eine traumatische Zwerchfellruptur sollte bei Erkennung im Rahmen der Erstdiagnostik und/oder intraoperativen Feststellung zügig verschlossen werden.
• Der Defekt wird chirurgisch verschlossen. Normalerweise wird er im Rahmen einer Laparotomie mit nicht resorbierbarem Faden vernäht.
• Bei intrathorakalen Komplikationen, z. B. bei einer chronischen Herniation der abdominellen Organe, ist eine Thorakotomie erforderlich.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Durch kontinuierliche Thoraxexkursionen können kleinere Läsionen sukzessive einreißen und sich vergrößern.
• Der unbehandelte Verlauf wird in drei Phasen unterteilt:
  1. Phase: akute Verletzung
  2. Phase: allmähliche Herniation der abdominalen Organe durch den Zwerchfelldefekt
  3. Phase: Inkarzeration, Strangulation und evtl. Ruptur des Darms, mechanische Kompression der intrathorakalen Organe mit Spannungspneumothorax und evtl. Herzbeuteltamponade

Komplikationen

• Zwerchfellverletzungen können zur Herniation der abdominalen Organe führen. Inkarzeration, Strangulation und eine Ruptur des Darms sind möglich.²
• Zu den weiteren potenziellen Komplikationen zählen eine mechanische Kompression der intrathorakalen Brustorgane, Spannungspneumothorax und Herzbeuteltamponade.
• 60–80 % der Zwerchfellverletzungen sind mit oftmals gravierenderen intraabdominalen oder intrathorakalen Verletzungen assoziiert.

Prognose

• Die Letalität bei Patient*innen mit Zwerchfellverletzungen liegt Angaben zufolge bei 5–20 %, meist erliegen die Betroffenen allerdings den assoziierten Verletzungen.⁵
• Bei isolierten Zwerchfellverletzungen, die schnell behandelt werden, ist die Prognose gut.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Prognose ist bei einer frühen operativen Therapie in der Regel gut, sofern keine weiteren gravierenden Verletzungen vorliegen.