Allgemeine Informationen

Definition

• Einteilung in milde und schwere Hypoglykämie nicht an Blutglukosewerten ausgerichtet, sondern ausschließlich an Fähigkeit zur Selbsttherapie
  • Milde Hypoglykämie: Hypoglykämie kann von Patient*in selbständig durch Kohlenhydrateinnahme therapiert werden.
  • Schwere Hypoglykämie: Patient*in ist bei Therapie der Hypoglykämie auf Fremdhilfe angewiesen.¹
• Definition einer Hypoglykämie anhand von bestimmten Blutglukosewerten aufgrund der individuell unterschiedlichen Reaktionen bei bestimmten Schwellenwerten problematisch.

Häufigkeit

• Hypoglykämie ist eine häufige Nebenwirkung der Insulintherapie bei Patient*innen mit Typ-1-Diabetes mellitus.^1-2
  • Inzidenz schwerer Hypoglykämien: ca. 0,1–1 Fälle pro Jahr pro Patient
  • bei medikamentös behandeltem Typ-2-Diabetes deutlich seltener
• Leichte Hypoglykämien kommen deutlich häufiger als schwere Hypoglykämien vor.

Ätiologie und Pathogenese

• Ursachen für Hypoglykämien bei Menschen mit Typ-1-Diabetes oder Typ-2-Diabetes:^,
  • Über-/Fehldosierung (zeitlich) von Insulin im Verhältnis zur Kohlenhydratzufuhr
  • Pharmaka, die die Insulinsekretion stimulieren (Sulfonylharnstoffe, Glinide).
  • erniedrigte exogene Kohlenhydratzufuhr: vergessene oder verspätete Mahlzeiten
  • erhöhter Kohlenhydratbedarf (stärkere Muskelarbeit, z. B. nach Sport)
  • erhöhte Insulinsensitivität (während der Nacht, nach verbesserter glykämischen Kontrolle, nach verbessertem körperlichen Trainingszustand)
  • erniedrigte endogene Glukoseproduktion (z. B. nach Alkoholkonsum)
  • Einnahme von Medikamenten, die eine Hypoglykämie verstärken oder weniger bemerkbar machen (Betablocker, Psychopharmaka).
  • erniedrigte Medikamentenclearance (z. B. bei Niereninsuffizienz)
  • mangelndes Therapieverständnis, fehlende Patientenschulung.

Prädisponierende Faktoren

• Faktoren, die mit höherem Risiko für Hypoglykämien bei Diabetes assoziiert sind:
  • Diabetesdauer
  • Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen
  • Glykämische Kontrolle: strenge Blutzuckereinstellung erhöht das Risiko.³
  • vorherige Hypoglykämien
  • Neuropathie.

ICPC-2

• T87 Hypoglykämie

ICD-10

• E10.0 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit Koma
• E11.0 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit Koma
• E12.0 Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung [Malnutrition] mit Koma
• E13.0 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus mit Koma
• E14.0 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus mit Koma
• E15 Hypoglykämisches Koma, nichtdiabetisch
• E16.0 Arzneimittelinduzierte Hypoglykämie ohne Koma
• E16.1 Sonstige Hypoglykämie
• E16.2 Hypoglykämie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnose basiert auf dem gleichzeitigen Vorliegen (Whipple-Trias) von:
  • typischen Symptomen
    • autonome Symptome: Schwitzen, Zittern, Heißhunger, Herzklopfen
    • neuroglykopenische Symptome: u. a. Wortfindungsstörungen, Doppelbilder und andere Sehstörungen, Koordinationsschwierigkeiten, Bewusstseinseinschränkung bis Koma, Krämpfe
    • allgemeines Unwohlsein: Übelkeit, Kopfschmerzen.
  • niedriger Blutglukosekonzentration
  • Verbesserung der Symptomatik nach Glukosezufuhr

Differenzialdiagnosen

• Erkrankungen, bei denen einen Missverhältnis zwischen Glukose, Insulin, Glukagon, Adrenalin, Kortisol und Wachstumshormonen besteht.
  • Glykogenspeicherkrankheiten 
  • Wachstumshormonmangel
  • Hyperinsulinismus/Insulinom
  • multiple endokrine Neoplasie
  • Hyperthyreose
  • Hypophyseninsuffizienz
  • schwere Unterernährung
  • Äthanolüberdosis
  • Salicylüberdosis
  • Sepsis

Symptome/Anamnese

• Hypoglykämien sind wichtige, weil potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen einer Blutglukose senkenden Behandlung.
  • Auftreten von Hypoglykämien sollte immer wieder erfragt werden, weil sie nicht selten von den Patient*innen als Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Heißhunger, aber auch Übelkeit „übersehen“ werden können.
• Anfängliche Symptome
  • Unruhe, Schweiß, erhöhter Puls, Herzklopfen, Stimmungsschwankungen und Durst (autonome Symptome)
• Im Verlauf zerebrale Symptome
  • eingeschränktes Bewusstsein, Bewusstlosigkeit, Krampfanfälle und Lähmungen (neuroglykopenische Symptome)
• Cave: Abnahme der Symptomatik möglich nach langer Krankheitsdauer, Einnahme nichtselektiver Betablocker, Alkoholgenuss oder niedrigem Blutzuckerspiegel über langen Zeitraum!
  • Das Gefühl für zu niedrigen Blutzuckerspiegel kann zurückkommen, wenn der Blutzuckerspiegel über einige Wochen konstant über 90 mg/dl (5 mmol/l) gehalten wird.
• Phasen mit nächtlicher Hypoglykämie kommen unter Insulintherapie relativ häufig vor und lassen Patient*innen nicht immer erwachen (z. T. kenntlich an reaktiven morgendlichen Hyperglykämien).

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Glukose-Schnelltest
• Ggf. Laboruntersuchungen zur Differenzialdiagnostik der Hypoglykämie-Ursache
  • z. B. TSH (Hyperthyreose), Kreatinin (Niereninsuffizienz), Leukozyten und CRP (Infekt als Trigger)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei einer eindeutig auf eine durch Insulinüberdosierung ausgelösten Hypoglykämie ist es in der Regel ausreichend, den Blutzucker zu kontrollieren.
• Weitere Abklärung bei Hypoglykämien bei Patient*innen ohne Diabetes umfasst u. a.: 
  • 72-Stunden-Fastentest bzw. bei vorwiegend postprandialen Hypoglykämien 5-Stunden-Mahlzeitentoleranztest (Insulinom)
    • falls positiv, Lokalisationsdiagnostik mittels szintigrafischer Untersuchungen
  • parallele Messung von Plasmaglukose, Insulin, C‑Peptid, Proinsulin und Ketonen
  • Messung von Insulin-Autoantikörpern (autoimmunes Insulinsyndrom)
  • Nachweis von IFG‑2 (paraneoplastische Sekretion)

Indikationen zur Krankenhauseinweisung/Überweisung

• Einweisung
  • fehlendes Ansprechen auf Glukosegabe
  • Einnahme von Sulfonylharnstoffen (längerfristige Überwachung nötig)
• Überweisung an Diabetolog*in
  • bei rezidivierenden Hypoglykämien zur verbesserten Therapieeinstellung
• Überweisung an Endokrinolog*in
  • bei differenzialdiagnostischen Unklarheiten

Therapie

Therapieziele

• Schnelle Feststellung und Behandlung der Hypoglykämie, um das Zentralnervensystem vor irreparablen Schädigungen infolge schwerer, lang anhaltender und/oder wiederholter Hypoglykämie-Episoden zu schützen.
• Vermeidung von Hypoglykämien ist eine der größten Herausforderungen bei der Erreichung eines möglichst normnahen Blutglukosespiegels.
  • Je niedriger der anvisierte Blutglukosebereich ist, desto häufiger treten Hypoglykämien auf!

Allgemeines zur Therapie

• Bei einer milden Hypoglykämie (typische Symptome und geringe Blutglukosekonzentration, Selbsttherapie möglich) sollen 15–20 g Kohlenhydrate vorzugsweise in Form von Glukose zugeführt werden.
  • Diese Maßnahme soll nach 15 min wiederholt werden, wenn die Blutglukosekonzentration weiter gering (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]) bleibt.
• Bei einer schweren Hypoglykämie (Selbsttherapie nicht möglich), bei der die Patient*innen bei Bewusstsein sind, sollen 30 g Kohlenhydrate oral in Form von Glukose verabreicht werden. 
  • Diese Maßnahme soll nach 15 min wiederholt werden, wenn die Blutglukosekonzentration weiter gering (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]) bleibt.
• Bei einer schweren Hypoglykämie (Selbsttherapie nicht möglich), bei der die Patient*innen bewusstlos sind, sollen
  • mindestens 50 ml 40-prozentige Glukose im Bolus i. v. – oder –
  • alternativ (wenn intravenöser Zugang nicht verfügbar ist) 1 mg Glukagon i. m. oder s. c. verabreicht werden.
    • Cave: Sulfonylharnstoffinduzierte Hypoglykämien dürfen nicht mit Glukagon therapiert werden, denn Glukagon führt bei noch funktionierenden Betazellen zur Freisetzung von Insulin mit der Gefahr der Verstärkung der Unterzuckerungen!
• Für alle Hypoglykämien gilt:
  • Nach erfolgreicher Therapie Mahlzeit oder Snack einnehmen, um wiederkehrende Hypoglykämie zu vermeiden.

Besonderheiten bei Typ-2-Diabetes

• Siehe Artikel Typ-2-Diabetes.
• Hypoglykämien werden insbesondere bei älteren Menschen häufig nicht erkannt oder fehlinterpretiert bzw. von Betroffenen nicht erkannt (veränderte Hypoglykämiewahrnehmung infolge rezidivierender Hypoglykämien).
• Im Fall veränderter Hypoglykämie-Wahrnehmung bzw. nach schweren Hypoglykämien sollen Plasmaglukosespiegel so gehalten werden, dass weitere Hypoglykämien mindestens für einige Wochen vollständig vermieden werden können.
  • Dadurch kann das Gefühl für Unterzuckerung zurückkommen.
• Traubenzucker
  • In Tablettenform meist schwierig zu verabreichen, löst sich schlecht auf.
  • Günstiger sind handelsübliche Glukosegels (in verschiedenen Geschmacksrichtungen verfügbar).
  • Glukose in flüssiger Form (Fruchtsäfte, Cola) wegen der raschen Resorption wirksam, birgt aber das Risiko der Aspiration bei Bewusstseinsstörung.
• Bei Acarbosetherapie kann oral nur Traubenzucker (kein Rohrzucker oder andere Di- oder Polysaccharide) eingesetzt werden.
• Langwirkende Sulfonylharnstoffe (u. a. Glibenclamid, Glimepirid) können zu schweren und lang anhaltenden (bis zu 72 Stunden rezidivierend) Hypoglykämien führen, die selten auch letal verlaufen können.
  • Hierbei sind insbesondere Patient*innen mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate (eGRF < 60 ml/min) gefährdet.
  • Daher ist bei Hypoglykämie eine stationäre Aufnahme zur Überwachung empfohlen.
• Sulfonylharnstoffinduzierte Hypoglykämien dürfen nicht mit Glukagon therapiert werden, denn Glukagon führt bei noch funktionierenden Betazellen zur Freisetzung von Insulin mit der Gefahr der Verstärkung der Unterzuckerungen.

Prävention

• Bei Menschen mit Diabetes und schweren Hypoglykämien in den letzten Monaten sollte (vorübergehende) eine Anhebung des HbA1c erfolgen.
• Das Risiko einer Hypoglykämie kann durch gute Aufklärung, regelmäßige Verlaufskontrollen und individualisierte Therapie reduziert werden.²
• Menschen mit Diabetes und ihre Angehörigen oder primäre Betreuungspersonen sollten über die Anwendung von Glukagonspritze und andere Sofortmaßnahmen bei einer Hypoglykämie aufgeklärt werden.
• Menschen mit Diabetes und einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung sollte eine spezifische strukturierte Schulung angeboten werden.

Hypoglykämie und Straßenverkehr

• Personen mit starker Neigung zu Hypoglykämien weisen ein erhöhtes Unfallrisiko auf.
• Bei Personen mit Diabetes mellitus ist Fahrtüchtigkeit auch bei verhältnismäßig schwacher Hypoglykämie eingeschränkt.
  • Keine Autofahrt antreten, wenn der Blutzuckerspiegel nur bei 70–90 mg/dl (4–5 mmol/l) liegt, ohne zuvor zu essen.
• Zuckerhaltige Speisen oder Getränke leicht zugänglich bereit halten und Fahrt bei beginnenden Hypoglykämie-Symptomen unterbrechen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei schneller Zufuhr leicht resorbierbarer Kohlenhydrate gehen leichte Hypoglykämie-Anfälle in der Regel zurück.
• Schwere Hypoglykämie-Anfälle können dramatischeren Verlauf nehmen, wenn nicht schnell Glukose oder Glukagon zugeführt wird.

Komplikationen

• Lang anhaltende schwere Hypoglykämie kann zu Hirnschäden, Koma und Tod führen.
• Unfälle, Stürze und Frakturen durch Bewusstseinsstörung
• Rezidivierende Hypoglykämien, insbesondere bei älteren Menschen, sind mit schlechterem kognitivem Outcome assoziiert.
• Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall) im ersten Monat nach einer schweren Hypoglykämie.⁴

Prognose

• In der Regel bei milden Symptomen bzw. schneller Intervention gut, aber das  Mortalitätsrisiko liegt bei Insulintherapie-assoziierter Hypoglykämie bei 0,2 %!

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Alle Patient*innen mit Diabetes mellitus, die Insulin spritzen oder Sulfonylharnstoffpräparate einnehmen, über Hypoglykämierisiko sowie Wahrnehmung, Akutbehandlung und Prävention informieren und schulen.

Patienteninformationen in Deximed

• Diabetes, Hypoglykämie