Definicja: Obniżenie stężenia glukozy we krwi <70 mg/dl (3,9 mmol/l) niezależnie od występujących objawów. Klinicznie istotną hipoglikemię rozpoznaje się przy wartościach glukozy < 54 mg/l (<3,0 mmol/l). Nawracająca ciężka hipoglikemia to ≥2 przypadki ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy.
Epidemiologia: Występuje istotnie częściej w cukrzycy typu 1 niż w cukrzycy typu 2. Zapadalność na ciężką hipoglikemię szacuje się na ok. 0,1–1 przypadków rocznie na pacjenta.
Objawy: Początkowo objawy wegetatywne, takie jak niepokój, pocenie się, kołatanie serca, uczucie silnego głodu. Możliwe ciężkie objawy neurologiczne, łącznie ze śpiączką.
Badanie fizykalne: Tachykardia, tachypnoe, hipotermia, hiper- lub hipotensja. Możliwe zaburzenia świadomości, drżenia, drgawki, porażenia. Stan zagrożenia życia!
Diagnostyka: Pomiar stężenia glukozy we krwi.
Leczenie: Podanie łatwo przyswajalnych węglowodanów doustnie lub dożylnie, w zależności od stanu świadomości. W cukrzycy typu 1 ewentualnie glukagon domięśniowo lub podskórnie.
Informacje ogólne
Definicja
Hipoglikemię dzieli się na łagodną i ciężką nie na podstawie stężenia glukozy we krwi, ale wyłącznie na podstawie zdolności pacjenta do samodzielnego wyrównania hipoglikemii.
Łagodna hipoglikemia: pacjent może samodzielnie wyrównać hipoglikemię, przyjmując węglowodany.
Ciężka hipoglikemia: pacjent wymaga pomocy osób trzecich, nie jest w stanie samodzielnie wyrównać hipoglikemii.1
Definicja hipoglikemii na podstawie określonych wartości glukozy we krwi jest problematyczna ze względu na indywidualne, odmienne reakcje przy określonych wartościach progowych. Ma jednak znaczenie przy ocenie pod kątem nieświadomości glikemii (m.in. określanie wskazań do refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii).2
Hipoglikemię stwierdza się przy wartościach glikemii 3,9 mmol/l i poniżej (70 mg/dl). Jeśli stężenie glukozy wynosi poniżej 3,5 mmol/l (54 mg/dl), określa się to mianem istotnej klinicznie hipoglikemii.3-4
Nawracające ciężka hipoglikemia to ≥2 przypadki ciężiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy.4
Epidemiologia
Hipoglikemia jest częstym działaniem niepożądanym insulinoterapii u pacjentów z cukrzycą typu 1
Częstość występowania ciężkiej hipoglikemii: ok. 0,1–1 przypadków rocznie na pacjenta.
Występuje znacznie rzadziej, jeżeli cukrzyca typu 2 jest leczona lekami doustnymi.
Łagodna hipoglikemia jest znacznie częstsza niż ciężka hipoglikemia.
E12.0 Cukrzyca związana z niedożywieniem ze śpiączką
E13.0 Inne określone postaci cukrzycy ze śpiączką
E14.0 Cukrzyca nieokreślona ze śpiączką
E15 Śpiączka hipoglikemiczna niecukrzycowa
E16.0 Polekowa hipoglikemia bez śpiączki
E16.1 Inna hipoglikemia
E16.2 Hipoglikemia, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie na podstawie jednoczesnego występowania (triada Whipple'a):
typowych objawów
objawy wegetatywne: pocenie się, drżenie, uczucie znacznego głodu, kołatanie serca
objawy neuroglikopeniczne: m.in. trudności ze znalezieniem odpowiednich słów, podwójne widzenie i inne zaburzenia widzenia, zaburzenia koordynacji, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki
ogólne złe samopoczucie: nudności, ból głowy
niskiego stężenia glukozy we krwi
poprawy objawów po przyjęciu glukozy
Diagnostyka różnicowa
Choroby, w których występują dysproporcje pomiędzy stężeniami glukozy, insuliny, glukagonu, adrenaliny, kortyzolu i hormonu wzrostu
Hipoglikemia jest istotnym działaniem niepożądanym leczenia zmniejszającego stężenie glukozy we krwi, ponieważ może zagrażać życiu.
Należy zawsze przeprowadzić wywiad w kierunku hipoglikemii, ponieważ pacjent może ją przeoczyć, błędnie interpretując objawy, takie jak zawroty, bóle głowy, uczucie znacznego głodu, a także nudności.
Objawy początkowe
niepokój, poty, przyspieszone tętno, kołatanie serca, wahania nastroju i pragnienie (objawy wynikające z pobudzenia współczulnego ukladu autonomicznego)
Objawy mózgowe w późniejszym przebiegu
zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki i porażenia (objawy neuroglikopeniczne)
UWAGA: objawy mogą być mniej odczuwalne po długim okresie trwania cukrzycy, przy stosowaniu nieselektywnych beta-blokerów, po spożyciu alkoholu lub w przypadku niskiego stężenia glukozy we krwi utrzymującego się przez dłuższy czas!
Wrażliwość na zbyt niskie stężenie glukozy we krwi może powrócić, gdy przez kilka tygodni będzie ono utrzymywać się na stałym poziomie >90 mg/dl (>5 mmol/l).
Okresy nocnej hipoglikemii są stosunkowo częste podczas insulinoterapii i nie zawsze powodują wybudzenie ze snu (czasem na nocną hipoglikemię wskazuje reaktywna hiperglikemia poranna).
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Szybka ocena stężenia glukozy we krwi włośniczkowej (badanie za pomoca glukometru)
W razie potrzeby badania laboratoryjne w celu diagnostyki różnicowej przyczyny hipoglikemii
w przypadku nawracającej hipoglikemii w celu optymalizacji leczenia
Skierowanie do endokrynologa
w przypadku niejednoznacznej diagnostyki różnicowej
Leczenie
Cele leczenia
Szybkie wykrywanie i leczenie hipoglikemii w celu ochrony ośrodkowego układu nerwowego przed nieodwracalnym uszkodzeniem w wyniku ciężkich, długotrwałych i (lub) powtarzających się epizodów hipoglikemii
Unikanie hipoglikemii jest jednym z największych wyzwań w kontroli glikemii w dążeniu do osiągnięcia stężenia glukozy we krwi jak najbardziej zbliżonego do normy.
Im niższe docelowe stężenie glukozy we krwi, tym częściej występuje hipoglikemia!
Ogólne informacje o leczeniu
W łagodnej hipoglikemii łagodnej (typowe objawy i niskie stężenie glukozy we krwi, możliwe samodzielne wyrównanie hipoglikemii) i ciężkiej (pacjent przytomny, ale nie jest w stanie samodzielnie wyrównać hipoglikemii), należy podać 15–20 g węglowodanów, najlepiej w postaci glukozy.4
Postępowanie to należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]) i ponownie po 15 minutach oznaczyć stężenie glukozy.
W przypadku ryzyka ponownego wystąpienia incydentu hipoglikemii, zaleca się dodatkowo podanie węglowodanów złożonych i kontrolę glikemii.4
W przypadku ciężkiej hipoglikemii (pacjent z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomny), należy podać4:
dożylnie 10-20% roztwór glukozy (dawka początkowa w bolusie 0,2-0,5 g glukozy/kg m.c.)
kontynuacja dożylnego wlewu 10% glukozy pod kontrolą glikemii
zamiennie (jeśli nie ma dostępu dożylnego) 1 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie (0,5 g u dzieci <25 kg)
ew. donosowo 3 mg u dzieci w wieku >4 roku życia, niezależnie od masy ciała
UWAGA: hipoglikemii wywołanej pochodnymi sulfonylomocznika nie wolno leczyć glukagonem, ponieważ glukagon prowadzi do uwalniania insuliny w nadal aktywnych komórkach beta, co wiąże się z ryzykiem nasilenia niedocukrzenia!
Po odzyskaniu przytomności, w przypadku ryzyka nawrotu hipoglikemii, zaleca się doustne podanie 10-20 mg węglowodanów oraz monitorowanie glikemii.
Zasady obowiązujące w przypadku wszystkich postaci hipoglikemii:
W przypadku dobrej odpowiedzi na wstępne leczenie, należy spożyć posiłek lub przekąskę, aby uniknąć nawrotu hipoglikemii.
Hipoglikemia jest często nierozpoznawana lub błędnie interpretowana, zwłaszcza u osób starszych lub nie jest odczuwana przez chorych (zmienione odczuwanie hipoglikemii z powodu nawracających hipoglikemii).
W przypadku zaburzeń odczuwania hipoglikemii lub po ciężkiej hipoglikemii, należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu na takim poziomie, aby można było całkowicie uniknąć kolejnych epizodów hipoglikemii przez co najmniej kilka tygodni.
Może to przywrócić odczuwanie stanu niedocukrzenia.
Dekstroza (prawoskrętna glukoza)
Z uwagi na słabą rozpuszczalność podawanie w formie tabletek może być problematyczne.
Korzystniej stosować dostępne na rynku żele glukozowe (dostępne w różnych smakach).
Glukoza w postaci płynnej (soki owocowe, cola) jest skuteczna ze względu na szybkie wchłanianie, ale niesie ryzyko zachłyśnięcia w przypadku zaburzeń świadomości.
W terapii akarbozą można stosować doustnie wyłącznie glukozę (bez cukru trzcinowego lub innych di- lub polisacharydów).
Długo działające pochodne sulfonylomocznika (m.in. glibenklamid, glimepiryd) mogą prowadzić do ciężkiej i długotrwałej (nawracającej do 72 godzin) hipoglikemii, która (w rzadkich przypadkach) może prowadzić do zgonu.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z upośledzoną filtracją kłębuszkową (eGFR <60ml/min).
W przypadku hipoglikemii zalecana jest hospitalizacja w celu ścisłego monitorowania stanu pacjenta.
Hipoglikemii spowodowanej przez pochodne sulfonylomocznika nie wolno leczyć glukagonem, ponieważ glukagon prowadzi do uwalniania insuliny w nadal aktywnych komórkach beta, co wiąże się z ryzykiem nasilenia niedocukrzenia!
Zapobieganie
U osób z cukrzycą i ciężką hipoglikemią w ostatnich miesiącach, należy (tymczasowo) zliberalizować cel leczenia (wyższy odsetek HbA1c).
Ryzyko hipoglikemii można zmniejszyć, odpowiednio uświadamiając osoby chore, systematycznie obserwując przebieg choroby oraz dostosowując leczenie pod kątem potrzeb pacjenta.6
Osoby chore na cukrzycę i ich krewni lub opiekunowie powinni być edukowani w zakresie stosowania glukagonu w iniekcji i innych natychmiastowych działań w przypadku hipoglikemii.
Osobom z cukrzycą i zaburzeniem odczuwania hipoglikemii należy zaoferować specjalne usystematyzowane szkolenie.
Hipoglikemia a prowadzenie pojazdów mechanicznych
Osoby z dużą skłonnością do hipoglikemii mogą stwarzać zwiększone ryzyko wypadków.
U osób z cukrzycą zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych jest upośledzona nawet przy stosunkowo łagodnej hipoglikemii.
Jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi 70–90 mg/dl (4–5 mmol/l), nie należy siadać za kierownicę przed zjedzeniem posiłku.
Należy mieć pod ręką słodkie pokarmy lub napoje i przerwać jazdę w momencie pojawienia się objawów hipoglikemii.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest niewystarczająca świadomość hipoglikemii, pomimo alertu przekazywanego przez urządzenie zewnętrzne do ciągłego monitorowania glikemii (CGM), co może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii i zaburzen świadomości.
Względnym przeciwwskazaniem jest nawracająca ciężka hipoglikemia (tj. 2 lub więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Łagodne epizody hipoglikemii zwykle ustępują po szybkim spożyciu łatwo przyswajalnych węglowodanów.
Jeśli pacjent nie przyjmie szybko glukozy lub glukagonu, ciężka hipoglikemia może mieć bardziej nasilony przebieg.
Powikłania
Utrzymująca się przez dłuższy czas ciężka hipoglikemia może spowodować uszkodzenie mózgu, śpiączkę, a nawet zgon.
Wypadki, upadki i złamania spowodowane zaburzeniami świadomości
Nawracająca hipoglikemia, zwłaszcza u osób starszych, wiąże się z pogorszeniem czynności poznawczych.
Zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu) w pierwszym miesiącu po epizodzie ciężkiej hipoglikemii.7
Rokowanie
Rokowanie jest zazwyczaj dobre przy łagodnych objawach lub szybkiej interwencji, ale ryzyko zgonu w hipoglikemii związanej z insulinoterapią wynosi 0,2%!
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Informowanie i edukowanie wszystkich pacjentów z cukrzycą stosujących insulinę lub pochodne sulfonylomocznika, o ryzyku hipoglikemii, jej objawach, leczeniu ostrych epizodów i zapobieganiu.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4). ptdiab.pl
Piśmiennictwo
Cariou B, Fontaine P, Eschweg E. Frequency and predictors of confirmed hypoglycaemia in type 1 and insulin-treated type 2 diabetes mellitus patients in a real-life setting: results from the DIALOG study. Diabetes Metab. 2015;41(2):116-25. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (data wejścia w życie: 01.01.2024 r.) isap.sejm.gov.pl
Sieradzki J. Hipoglikemia polekowa W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika 2023. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 1591-2
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4). ptdiab.pl
Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1845. PubMed
Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709. PubMed
Lo SC, Yang YS, Kornelius E, et al. Early cardiovascular risk and all-cause mortality following an incident of severe hypoglycaemia: A population-based cohort study. Diabetes Obes Metab. 2019. PMID: 30972910. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Marta Niwińska, lekarz, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte,dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt(recenzent/redaktor)
Caroline Beier, dr med., specjalista ds. medycyny ogólnej, Hamburg (recenzent/redaktor)
Definicja: Obniżenie stężenia glukozy we krwi <70 mg/dl (3,9 mmol/l) niezależnie od występujących objawów. Klinicznie istotną hipoglikemię rozpoznaje się przy wartościach glukozy < 54 mg/l (<3,0 mmol/l). Nawracająca ciężka hipoglikemia to ≥2 przypadki ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy.