Allgemeines zum Typ-2-Diabetes

• Als Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2) wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel gekennzeichnet ist.
• Aus hausärztlicher Sicht stellt sich neben Therapieoptionen vor allem auch die Frage nach möglicher Prävention des Diabetes sowie seiner makro- und mikrovaskulären Folgeerkrankungen.
  • Frühzeitig diagnostizierter Typ-2-Diabetes kann mit konsequent durchgeführten Lebensstilinterventionen, wie vermehrter Bewegung und Ernährungsumstellung, in langfristige Remission gebracht werden.
  • Siehe hierzu auch Primärprävention von Herz- und Gefäßerkrankungen.

Häufigkeit

• Inzidenz
  • Jährlich erkranken in Europa etwa 600 von 100.000 Personen neu an DMT2.
• Prävalenz 
  
  • Ca. 7-10 %
  • Bei Altersgruppen bis 40 Jahren tritt DMT2 nur marginal auf.
  • Ab ungefähr 50 Jahren nimmt die Prävalenz stark zu, um dann im Alter von 75–85 Jahren die stärkste Ausprägung zu erlangen.
• Entwicklungstendenz^1-2
• In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Prävalenz vervielfacht.
  • Gründe sind vermutlich, dass die Bevölkerung immer stärker altert, körperlich weniger aktiv ist und häufiger an Übergewicht leidet.
• Weitere Gründe liegen zumindest teilweise auch an geänderten Referenzwerten seit 1997.
  • Der Grenzwert für die Diagnose vom Nüchternglukosespiegel wurde von 140 mg/dl (7,8 mmol/l) auf 126 mg/dl (7,0 mmol/l) herabgesetzt.
• In letzter Zeit sieht es so aus, dass die Prävalenz zurückgehen könnte.³
• Weltweit litten im Jahr 1980 etwa 108 Mio. Menschen, 2014 bereits etwa 422 Mio. Erwachsene an Typ-2-Diabetes.⁴
• Sozialer Gradient
• In höheren sozialen Schichten tritt die Erkrankung seltener auf.

 Datenlage

Interventionsstudien zu Lebensstilveränderungen

• Die entscheidende Frage, welchen Nutzen nicht nur die Erkennung von Frühformen eines Diabetes, sondern auch Aktivtäten zur Prävention haben, wurde in mehreren, immer noch gültigen Studien vor 20 Jahren untersucht:
  • Eine 2001 publizierte finnische Arbeit zeigte, dass die Diabetes-Inzidenz in einer Risikogruppe durch einen intensiven Eingriff in den Lebensstil über 4 Jahre hinweg um 58 % reduziert werden konnte.⁵
    • Bei übergewichtigen Personen mittleren Alters mit gestörter Glukosetoleranz führten Anweisungen für eine intensive Lebensstiländerung dazu, dass die kumulative Diabetes-Inzidenz nach 4 Jahren von 23 % (Kontrollgruppe) auf 11 % (Interventionsgruppe) sank.
  • Diese Erkenntnisse wurden durch eine US-amerikanische Studie (Diabetes Prevention Program) gestützt.⁶
    • Darin wurden intensive Anleitungen zum Lebensstil mit präventiv eingesetztem Metformin (2 x 850 mg) verglichen.
    • Nach 2,8 Jahren gab es relativ 58 % weniger Diabetesfälle unter Lebensstiländerung im Vergleich zu Placebo.
    • Metforminbehandlung senkte auch die Diabetesinzidenz, jedoch mit geringerer Wirkung.

Auswirkung auf die diabetischen Folgeerkrankungen

• Die vorgenannten Studien zeigen, dass in erster Linie ein Aufschub des Diabetes erreicht werden kann.
  • Die Look-AHEAD-Studie untersuchte den Nutzen von Gewichtsabnahme und vermehrter körperlicher Bewegung – auch bei erfolgreicher Gewichtsabnahme besserten sich nur die Stoffwechselparameter.⁷
  • Die Studie wurde nach 9,6 Jahren abgebrochen, weil sich an der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse nichts geändert hatte. Allerdings benötigten in der Interventionsgruppe weniger Patient*innen glukosesenkende Medikamente.
• Es konnte bislang nicht nachgewiesen werden, dass Veränderungen des Lebensstils Folgeerkrankungen eines Diabetes vermindern können.
  • Sie werden dennoch empfohlen, weil mit ihrer Hilfe Diabetes-Medikamente eingespart oder vermieden werden können.

Präventionsmaßnahmen

Allgemeines

• Die WHO nennt folgende Lebensstilinterventionen als erfolgreich zur Prävention bzw. Verzögerung des Auftretens von DMT2:⁴
• Erreichen und Erhalten des empfohlenen Körpergewichts
• körperliche Aktivität: mindestens 30 min moderate körperliche Aktivität an der Mehrzahl der Tage
  • mehr körperliche Aktivität, wenn eine Gewichtsabnahme angestrebt wird
• gesunde Ernährung mit Vermeidung von Zucker und gesättigten Fettsäuren
  • z. B. Verzicht auf Softdrinks
• Verzicht auf Rauchen

Empfehlungen für Patient*innen

• Für eine erfolgreiche Diabetes-Therapie ist entscheidend, dass die Patient*innen selbst eine aktive Rolle in der Behandlung übernehmen.
• Durch Ernährungsempfehlungen in Kombination mit körperlicher Aktivität scheinen bessere Ergebnisse erzielt werden zu können als nur mit Ernährungsempfehlungen.⁸
• Abnehmen und körperliche Aktivität verbessern die Lebensqualität und senken den Medikamentenbedarf bei Menschen mit DMT2.⁷

Bedeutung der Ernährung

• Ernährungsempfehlungen, die allgemein für die Bevölkerung gelten, sind auch bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes anwendbar.
  • Nutzenbelege einer Ernährungsintervention hinsichtlich diabetesbezogener Endpunkte existieren allerdings nicht.
  • Eine spezielle Diät für Menschen, die an Diabetes leiden, ist nicht notwendig.
• Kalorienbilanz
  • Übergewichtige Personen (BMI > 25) sollten die Energieaufnahme reduzieren und den Energieverbrauch steigern, sodass sich ihr BMI auf den empfohlenen Bereich (BMI für Erwachsene: 18,5–24,9 kg/m²) zubewegt.
  • Eine Beratung zur Reduktion energiedichter Lebensmittel, besonders solcher, die viel gesättigte Fette und freie Zucker enthalten, unterstützt gewöhnlich die Gewichtsabnahme, ohne dass eine genaue Energieverordnung erforderlich wird.
• Fette
  • Gesättigte und transungesättigte Fettsäuren sollen zusammen unter 10 % der Gesamttagesenergie liegen.
  • Öle, die reich an einfach ungesättigten Fettsäuren sind, sind günstige Fettlieferanten.
• Proteine
  • Patient*innen ohne Anzeichen einer Nephropathie können 10–20 % der Gesamtenergie in Form von Protein aufnehmen.
  • Für Personen mit DMT2 mit manifester oder beginnender Nephropathie liegt nicht genügend Evidenz vor, um eine klare Empfehlung zur Proteinbegrenzung auszusprechen.
• Kohlenhydrate
  • Empfohlen werden Nahrungsmittel, die reich an Ballaststoffen sind und einen niedrigen glykämischen Index (GI) haben.
    • GI ist das Maß für Blutglukosewirksamkeit nach einer Zufuhr von 50 g verwertbaren Kohlenhydraten mit einem Testlebensmittel.
    • Die Angabe erfolgt in Prozent bezogen auf die Fläche unter Blutglukosekurve einer Referenzsubstanz, die der Zufuhr von ebenfalls 50 g Kohlenhydraten in Form von Glukose oder Weißbrot entspricht.
• Salz
  • Personen mit Typ-2-Diabetes – und auch in der Allgemeinbevölkerung – sollte angeraten werden, die Salzaufnahme auf unter 6 g/d zu begrenzen.
• Alkohol
  • Moderate Alkoholaufnahme (bis zu 10 g/d bei Frauen und bis zu 20 g/d bei Männern) ist für Patient*innen, die Alkohol trinken möchten, akzeptabel.
  • Wenn Alkohol von Insulinbehandelten konsumiert wird, sollte die Aufnahme wegen des potenziellen Risikos einer tiefen und langandauernden  Hypoglykämie zusammen mit einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit erfolgen.
• Ballaststoffe
  • Personen mit DMT2 sollten zum Verzehr von natürlich vorkommenden Lebensmitteln, die ballaststoffreich sind, ermuntert werden.
  • Ein erhöhter Ballaststoffgehalt in der Nahrung führt zu einer besseren Diabeteseinstellung, verbessertem Lipidprofil und verringerter vorzeitiger Mortalität.⁹

Rauchstopp

• Rauchenden Patient*innen Empfehlungen zur Änderung ihrer Rauchgewohnheiten an die Hand geben, sie bei Umsetzung unterstützen und den Prozess regelmäßig kontrollieren.
• Cave: Der HbA1c-Wert steigt unabhängig von einer etwaigen Gewichtszunahme im ersten Jahr nach Einstellung des Tabakkonsums um durchschnittlich 0,21 % und normalisiert sich im Laufe von 3 Jahren.¹⁰
• Weitere Informationen siehe Artikel Raucherentwöhnung.

Bedeutung von körperlicher Aktivität

• Bewegungsempfehlungen, die allgemein für die Bevölkerung gelten, sind auch bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes anwendbar.¹¹
  • Die o. a. Studien zeigen, dass Bewegung besser die Entwicklung eines Diabetes verhindern kann als blutglukosesenkende Medikamente.
• Steigerung der alltäglichen Aktivität
  • zu Fuß einkaufen gehen
  • grundsätzlich die Treppe nehmen
  • zu Fuß oder mit dem Fahrrad zur Arbeit bewegen
• Steigerung sportlicher Aktivitäten
  • zügiges Gehen
  • Fahrradtouren
  • Schwimmen, Wassergymnastik
  • Gymnastik, Dehnübungen
  • Krafttraining
• Häufigkeit und Intensität
  • Es werden täglich mindestens 30 min Aktivität empfohlen. Die Aktivität kann jedoch auch in Blöcke mit einer Dauer von mindestens 10 min aufgeteilt werden.
  • Häufigkeit und Dauer der Aktivitäten sind wichtiger als die Intensität.
• Auswirkungen der körperlichen Aktivität¹¹
  • Durch die körperliche Aktivität erhöht sich die Aufnahme von Glukose in Zellen des Körpers, insbesondere Muskelzellen, und zwar unabhängig von Insulin und Gewichtsreduktion.
    • Die Wirkung nimmt mit dem Ausmaß der körperlichen Aktivität zu.
    • Am größten ist die Wirkung bei Patient*innen, die zuvor körperlich kaum aktiv waren.
  • Durch vermehrte körperliche Aktivität kann der HbA1c-Spiegel gesenkt werden. Ausdauer- und Krafttraining scheinen dabei vergleichbaren Effekt zu haben.
  • Ein Nutzen der körperlichen Aktivität zur Senkung der Häufigkeit von Diabetes-Folgen ist nicht nachgewiesen.¹²
    • Durch körperliche Aktivität kann nur der Bedarf an Diabetes-Medikamenten gesenkt werden.

Vorsichtsmaßnahmen bei körperlicher Aktivität und Diabetes

• Hypoglykämie
  • Durch körperliche Aktivität verbessert sich die Insulinempfindlichkeit. Dieser Effekt kann nach der Aktivität über viele Stunden anhalten.
  • Werden blutzuckersenkende Medikamente angewendet, kann es vor, während oder nach dem Training nötig sein, schnell resorbierbare Kohlenhydrate aufzunehmen.
  • Daher sollten bei sportlicher Aktivität stets schnell verfügbare Kohlenhydrate, z. B. in Form von Traubenzucker, mitgeführt werden.

Kardiovaskuläre Primärprävention beim Diabetes

• In der Primärprävention soll das globale, absolute kardiovaskuläre Risiko als vorrangige Entscheidungsgrundlage dienen.
• Zur Kalkulation des kardiovaskulären Risikos soll ein evaluierter Risiko-Algorithmus verwandt werden.

Empfehlungen zum Diabetes

• Ein generelles Screening auf Diabetes sollte nicht erfolgen.
  • Wenn dennoch auf das Vorliegen eines Diabetes untersucht werden soll, kann ein Intervall von 2 Jahren ab dem 35. Lebensjahr genutzt werden.
  • Ein OGTT soll nicht routinemäßig in der Hausarztpraxis erfolgen.
• Bei Menschen mit Diabetes soll das kardiovaskuläre Risiko kalkuliert werden.
  • Ein Diabetes gilt nicht automatisch als Risikoäquivalent.
  • Das durchschnittliche HbA1c der letzten Jahre sollte in die Kalkulation mit einbezogen werden.
• Ein Mikroalbumin-Screening sollte bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes aufgrund schlechter Evidenzlage nicht erfolgen.
  • Bei Typ-1-Diabetes soll jährlich das Mikroalbumin bestimmt werden.
  • Bei Typ-1-Diabetes und Mikroalbuminurie kann das für eine gleiche Person ohne Diabetes kalkulierte Risiko in dreifacher Höhe veranschlagt werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung

• Eine Beratung soll ggf. zu Bewegung, Ernährung und Rauchstopp erfolgen.
• Soziale und psychische Faktoren sowie der sozioökonomische Status sollten berücksichtigt werden.
• Alle Personen sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität ermutigt werden (ab täglich 15 min oder 90 min/Woche moderat intensiver Bewegung sind Effekte zu erwarten).
• Es soll empfohlen werden, das Rauchen vollständig einzustellen.
• Die Ernährung sollte abwechslungsreich sein und sich an den Empfehlungen der mediterranen Kost orientieren. Der Anteil gesättigter Fette sollte möglichst gering sein. Der Kochsalzkonsum sollte unter 6 g/d liegen. Der Alkoholkonsum sollte eingeschränkt werden.