Cukrzyca typu 2: Zapobieganie i badania przesiewowe
Ogólne informacje nt. cukrzycy typu 2
Terminem cukrzycy typu 2 określa się postać cukrzycy, którą wyróżnia insulinooporność w połączeniu z postępującym, bardziej względnym niż bezwzględnym niedoborem insuliny.
Z punktu widzenia lekarza rodzinnego, oprócz opcji terapeutycznych pojawia się również kwestia możliwej profilaktyki cukrzycy i jej makro- i mikronaczyniowych powikłań.
Wcześnie zdiagnozowana cukrzyca typu 2 może zostać poddana długotrwałej remisji dzięki konsekwentnym interwencjom dotyczącym stylu życia, takim jak zwiększona aktywność fizyczna i zmiany w diecie.
W ostatnich 30 latach częstość występowania wzrosła wielokrotnie.
Prawdopodobnie jest to spowodowane postępującym starzeniem się społeczeństwa, spadkiem aktywności fizycznej oraz coraz częściej występującą nadwagą lub otyłością.
Częściowo przyczynę stanowią też zmienione od 1997 roku wartości referencyjne.
Wartość graniczna stężeniaglukozy na czczo przy której rozpoznaje się cukrzycę została obniżona ze 140 mg/dl (7,8 mmol/l) do 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
W ostatnim czasie współczynnik chorobowości wydaje się zmniejszać.3
W skali świata nacukrzycę typu 2 w 1980 roku chorowało około 108 milionów ludzi, w w 2014 już 422 miliony dorosłych.4
Status społeczny
Cukrzyca typu 2 występuje rzadziej u osób z wysokim statusem socjoekonomicznym.
Aktualne dane naukowe
Badania interwencyjne dotyczące zmiany stylu życia
Kluczowa kwestia korzyści płynących nie tylko z wykrywania wczesnych postaci cukrzycy, ale także z działań profilaktycznych, została oceniona w kilku badaniach przeprowadzonych około 20 lat temu, których wyniki są nadal aktualne:
Artykuł fińskich badaczy opublikowany w 2001 roku wykazał, że zapadalność na cukrzycę w grupie ryzyka można zmniejszyć o 58% w ciągu 4 lat poprzez intensywną interwencję dotyczącą stylu życia.5
U osób z nadwagą lub otyłością, w średnim wieku i z upośledzoną tolerancją glukozy, zalecenia dotyczące znaczącej zmiany stylu życia spowodowały zmniejszenie skumulowanej zapadalności na cukrzycę z 23% (grupa kontrolna) do 11% (grupa interwencyjna) po 4 latach.
Wyniki te zostały potwierdzone w badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych (Diabetes Prevention Program).6
Porównano intensywny program zmian stylu życia z opieką standardową i profilaktycznym stosowaniem metforminy (2 x 850 mg) lub placebo.
Po 2,8 roku odnotowano o 58% mniej przypadków cukrzycy przy modyfikacji stylu życia w porównaniu z placebo.
Leczenie metforminą również zmniejszyło częstość występowania cukrzycy, ale skuteczność była mniejsza w porównaniu do programu intensywnych zmian stylu życia.
Wpływ na choroby wtórne do cukrzycy
Wyżej wymienione badania pokazują, że w pierwszej kolejności można osiągnąć opóźnienie zachorowania na cukrzycę.
W badaniu Look-AHEAD przeanalizowano korzyści wynikające z redukcji masy ciała i zwiększonej aktywności fizycznej – nawet przy skutecznej utracie masy ciała poprawiły się tylko parametry metaboliczne.7
Badanie przerwano po 9,6 roku z powodu braku jakichkolwiek zmian w częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak mniej pacjentów w grupie interwencyjnej wymagało stosowania leków obniżających stężenie glukozy.
Nie udowodniono dotychczas, że zmiana stylu życia może zredukować zachorowanie na choroby wywołane przez cukrzycę.
Jest ona jednak zalecana, ponieważ dzięki niej można uniknąć przyjmowania leków przeciwcukrzycowych lub zredukować ich ilość.
Środki profilaktyczne
Informacje ogólne
WHO wymienia następujące interwencje dotyczące stylu życia jako skuteczne w zapobieganiu lub opóźnieniu wystąpienia cukrzycy typu 24:
osiągnięcie i utrzymanie zalecanej masy ciała
aktywność fizyczna: co najmniej 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej przez większość dni
Większa aktywność fizyczna, jeśli celem jest utrata masy ciała.
zdrowa dieta z unikaniem cukrów prostych i nasyconych kwasów tłuszczowych
np. powstrzymywanie się od picia słodzonych napojów gazowanych
Brak dowodów na korzyści z interwencji żywieniowej w odniesieniu do punktów końcowych związanych z cukrzycą.
Wszystkie osoby z cukrzycą powinny być edukowane w zakresie ogólnych zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy przez osoby do tego uprawnione.
Szczegółowe zalecenia dietetyczne powinny być indywidualizowane w zależności od potrzeb i możliwości pacjenta.
Osoby z cukrzycą typu 2 powinny być edukowane w zakresie kontroli wielkości porcji oraz udziału węglowodanów w poszczególnych posiłkach i całej diecie.
Bilans kaloryczny
Osoby z nadwagą lub otyłością (BMI >25) powinny ograniczyć ilość przyjmowanych kalorii i zwiększyć zużycie energii, dzięki czemu wskaźnik BMI będzie się znajdował w zalecanym zakresie (wskaźnik BMI dla osób dorosłych: 18,5–24,9 kg/m2).
Zalecenie ograniczenia przyjmowania kalorycznych produktów spożywczych, zwłaszcza zawierających tłuszcze nasycone i cukry proste, zazwyczaj wspomaga proces redukcji masy ciała bez konieczności określania dokładnych wartości kalorycznych.
Tłuszcze
Nasycone kwasy tłuszczowe i nienasycone kwasy tłuszczowe typu trans powinny dostarczać poniżej 10% łącznej dziennej liczby kalorii.
Dobrym źródłem tłuszczy są oleje roślinne bogate w proste, nienasycone kwasy tłuszczowe.
Białka
Pacjenci bez cech nefropatii mogą przyjmować 10–20% dziennej dawki kalorii w postaci białka.
W przypadku osób zcukrzycą typu 2, u których występuje jawnanefropatia lub pierwsze objawy tej choroby, brak jest wystarczających dowodów, by można było określić dokładne zalecenia dotyczące ograniczenia ilości spożywanego białka.
Węglowodany
Zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w błonnik i o niskim indeksie glikemicznym (IG).
IG to wartość oznaczająca wzrost stężenia glukozy we krwi po dostarczeniu do organizmu 50 g przyswajalnych węglowodanów wraz z pożywieniem.
Dane są określane w procentach i odnoszą się do powierzchni pod krzywą stężenia glukozy we krwi dla substancji referencyjnej, która odpowiada spożyciu 50 g węglowodanów w postaci glukozy lub białego pieczywa.
Sól
Osobom z cukrzycą typu 2 – a także w populacji ogólnej – należy zalecić ograniczenie spożycia soli kuchennej do poniżej 5 g na dobę.
Alkohol
Dopuszcza się umiarkowane spożywanie alkoholu w ilości nieprzekraczającej 20 g etanolu dziennie dla kobiet i 30 g dziennie dla mężczyzn.
Pacjenci leczeni insuliną powinni, z uwagi na potencjalne ryzyko ciężkiej i długotrwałejhipoglikemii, spożywać alkohol wraz z posiłkiem zawierającym węglowodany.
Błonnik
Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 należy zachęcać do spożywania naturalnych produktów spożywczych będących źródłem błonnika.
Włączenie do diety większej ilości błonnika z pożywienia wpływa na lepszą kontrolę cukrzycy, uzyskanie poprawy lipidogramu oraz zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu.9
Osobom palącym należy zalecić zmianę nawyków w tym zakresie, zaproponować pomoc w rzuceniu palenia oraz systematycznie kontrolować postępy.
UWAGA: W pierwszym roku po zaprzestaniu paleniawartość HbA1c wzrasta niezależnie od ewentualnego przyrostu masy ciała o średnio 0,21% i normalizuje się w ciągu 3 lat.10
Wyżej wymienione badania pokazują, że ruch skuteczniej zapobiega rozwojowi cukrzycy niż leki obniżające stężenie glukozy we krwi.
Zwiększenie codziennej aktywności
spacery na zakupy
korzystanie ze schodów
spacery lub jazda rowerem do pracy
Zwiększenie aktywności sportowej
szybsze spacery
wycieczki rowerowe
pływanie, gimnastyka w wodzie
gimnastyka, ćwiczenia rozciągające
trening siłowy
Częstość i intensywność
Zaleca się co najmniej 30 minut aktywności dziennie. Można ją jednak podzielić na bloki o długości przynajmniej 10 minut.
Częstotliwość i czas trwania aktywności są ważniejsze niż jej intensywność.
Najbardziej odpowiednią formą wysiłku w grupie osób z cukrzycą typu 2 w wieku >65. roku życia i/lub z nadwagą, jest szybki (do zadyszki) marsz 3–5 razy w tygodniu (około 150 minut/tydzień).
Aktywność fizyczna pozwala zwiększyć przyswajanie glukozy przez komórki, a zwłaszcza przez komórki mięśni, niezależnie od insuliny i redukcji masy ciała.
Mechanizm działania zwiększa się wraz ze wzrostem aktywności fizycznej.
Efekt jest najbardziej widoczny u pacjentów, którzy dotychczas nie byli prawie wcale aktywni fizycznie.
Zwiększenie aktywności fizycznej pozwala obniżyć wartość HbA1c. Treningi wytrzymałościowe i siłowe dają prawdopodobnie podobne rezultaty.
Nie udowodniono korzyści płynących z aktywności fizycznej w zmniejszaniu częstości występowania powikłań cukrzycy.12
Aktywność fizyczna może jedynie zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe.
Środki ostrożności podczas uprawiania aktywności fizycznej przez osoby z cukrzycą
Aktywność fizyczna pozwala poprawić wrażliwość na insulinę. Efekt ten utrzymuje się niekiedy nawet przez wiele godzin po zakończeniu aktywności.
U pacjentów przyjmujących leki hipoglikemizujące przed treningiem, może zaistnieć konieczność spożycia szybko wchłaniających się węglowodanów w trakcie treningu oraz po jego zakończeniu.
Dlatego podczas aktywności sportowej zawsze należy mieć przy sobie szybko przyswajalne węglowodany, np. w postaci cukru trzcinowego.
Prewencja pierwotna chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy
W ramach pierwotnej profilaktyki, bezwzględne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych powinno być głównym czynnikiem wpływającym na podejmowane decyzje.
Do jego obliczenia należy zastosować algorytm oceny ryzyka.
W przypadku pacjentów w wieku 40–69 lat z cukrzycą typu 2, bez miażdżycowej choroby naczyń i/lub ciężkiego uszkodzenia narządowego, do oszacowania ryzyka sercowo-naczyniowego używa się algorytmu SCORE2-Diabetes.13
Zalecenia dotyczące cukrzycy
Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia.
Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy powinno się przeprowadzić (niezależnie od wieku) co roku u osób:
z nadwagą lub otyłością (BMI ≥25 kg/m2 i/lub obwód w talii ≥80 cm u kobiet albo ≥94 cm u mężczyzn)
z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo)
mało aktywnych fizycznie
z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę
u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy
u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową
U kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >4000 g.
z nadciśnieniem tętniczym
z dyslipidemią
u kobiet z zespołem policystycznych jajników
z chorobą układu sercowo-naczyniowego
Badanie przesiewowe w kierunku zwiększonego wydalania albumin z moczem należy wykonywać raz w roku u osób zcukrzycą typu 2 od momentu rozpoznania choroby oraz u wszystkich osób z cukrzycą ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym.
Okulistyczne badanie przesiewowe w kierunku retinopatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu 2 należy przeprowadzić w chwili rozpoznania choroby, a następnie z indywidualnie ustaloną przez okulistę częstotliwością, w zależności od już stwierdzonych nieprawidłowości.
U dzieci badania przesiewowe (OGTT lubHbA1c) w celu wykrycia cukrzycy typu 2 należy wykonać po rozpoczęciu dojrzewania lub po 10. roku życia, u których BMI wynosi ≥85. centyla dla wieku i płci oraz występują czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
Należy obliczyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów chorujących na cukrzycę.
Protekcja sercowo-naczyniowa jest jednym z celów leczenia cukrzycy.
Należy przy tym uwzględnić czynniki społeczne i psychologiczne, a także status socjoekonomiczny.
Wszystkich pacjentów należy zachęcać do regularnej aktywności fizycznej (efektów można się spodziewać już przy 15 minutach ćwiczeń o umiarkowanej intensywności dziennie lub 90 minutach takich ćwiczeń na tydzień).
Zaleca się całkowite zaprzestanie palenia papierosów.
Warto zadbać o zróżnicowane odżywianie, wprowadzając elementy diety śródziemnomorskiej. Trzeba przy tym w miarę możliwości ograniczyć ilość spożywanych tłuszczów nasyconych. Dzienne spożycie soli kuchennej nie powinno przekraczać 5 g. Zaleca się także ograniczenie ilości spożywanego alkoholu.
Araszkiewicz, A. Bandurska-Stankiewicz E, Borys S, et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2024; 4 (3-4):1-155. ptdiab.pl
Piśmiennictwo
NCD Risk factor collaboration. Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016;387:1513-30 thelancet.com
Moebus S, Hanisch JU, Aidelsburger P, Bramlage P,Wasem J, JöckelK-H: Impact of four different definitions used for assessment of theprevalence of metabolic syndrome in a primary health care setting. The German Metabolic and Cardiovascular Risk Project (GEMCAS). Cardiovasc Diabetol 2007; 6: 22. www.ncbi.nlm.nih.gov
Paprott R, Mensink G, Schulze M et al. Temporal changes in predicted risk of type 2 diabetes in Germany: findings from the German Health Interview and Examination Surveys 1997–1999 and 2008–2011. BMJ Open 2017;7:e013058. bmjopen.bmj.com
13. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J, Valle T, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343 - 50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care. 2002 Dec;25(12):2165-71. doi: 10.2337/diacare.25.12.2165. PMID: 12453955. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Look AHEAD Research Group, Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010; 170: 1566-1575 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Nield L, Moore H, Hooper L, Cruickshank K, Vyas A, Whittaker V, Summerbell CD. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004097. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Reynolds AN, Akerman AP, Mann J. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Med. 2020 Mar 6;17(3):e1003053. PMID: 32142510 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lycett D, Nichols L, Ryan R, et al. The association between smoking cessation and glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a THIN database cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 6: 423-30. doi:10.1016/S2213-8587(15)00082-0 DOI
Avery L, Flynn D, van Wersch A, et al. Changing Physical Activity Behavior in Type 2 Diabetes: A systematic review and meta-analysis of behavioral interventions. Diabetes Care 2012; 35: 2681-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914. www.nejm.org
SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration , SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe, European Heart Journal 2023; 44(28): 2544–2556. academic.oup.com
Autorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, Dr med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt
Günther Egidi, Dr med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Marlies Karsch-Völk, Dr med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Cukrzyca typu 2; Profilaktyka cukrzycy; Zapobieganie cukrzycy typu 2; Badania przesiewowe w cukrzycy; Test nietolerancji glukozy; Nadwaga; Otyłość; Wskaźnik masy ciała; BMI; Podwyższone stężenie cukru we krwi; Hiperglikemia; Aktywność fizyczna; Brak aktywności fizycznej; DM; Cukrzyca typu 2; DM2; IGT; IFG; Upośledzona tolerancja glukozy; Nieprawidłowa glukoza na czczo
Cukrzyca typu 2: Zapobieganie i badania przesiewowe
Terminem cukrzycy typu 2 określa się postać cukrzycy, którą wyróżnia insulinooporność w połączeniu z postępującym, bardziej względnym niż bezwzględnym niedoborem insuliny.