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Allgemeine Informationen

Definition

• Die Erkrankung ist durch eine Überproduktion des Mineralokortikoids Aldosteron gekennzeichnet, das für die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts eine entscheidende Rolle spielt und Auswirkungen auf den Blutdruck hat.¹
• Abhängig von der Genese unterscheidet man:¹
  • primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
    • erhöhte Freisetzung von Aldosteron
    • bei Nebennierenadenom oder -hyperplasie (meist bilateral)
    • Suppression der Plasmarenin-Aktivität
  • sekundärer Hyperaldosteronismus
    • erhöhte Freisetzung von Aldosteron durch Stimulation durch Renin
    • z. B. bei Therapie mit Diuretika oder Nierenarterienstenose
• Führende Symptome sind eine (therapierefraktäre) sekundäre arterielle Hypertonie mit oder ohne Hypokaliämie.
  • Normokaliämische Verlaufsformen sind häufiger.¹
• Der Hyperaldosteronismus führt zu einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität im Vergleich zur essenziellen Hypertonie mit vergleichbaren Blutdruckwerten.¹
• Die Behandlung besteht abhängig von der Ätiologie in einer medikamentösen Therapie mit Aldosteronantagonisten und/oder einer operativen Adrenalektomie.¹

Häufigkeit

• Schätzungen zufolge sind etwa 1,5–3,5 % der Bevölkerung betroffen.
• Vermutlich häufigste Ursache einer sekundären arteriellen Hypertonie
  • Prävalenz unter Menschen mit arterieller Hypertonie von ca. 5–12 %^1-2
• Dass die Diagnose inzwischen häufiger gestellt wird, liegt an der Anerkennung des normokaliämischen Conn-Syndroms sowie verbesserter Diagnostik.^1,3-4

Ätiologie und Pathogenese

Physiologische Grundlagen

• Das Mineralokortikoid Aldosteron gehört zu den Steroidhormonen und wird in der Nebennierenrinde gebildet.
  • Faktoren, die die Produktion von Aldosteron stimulieren, sind Angiotensin II oder eine Hyperkaliämie.
• Aldosteron ist Teil des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), das der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts dient.
  • Aldosteron wirkt am Mineralokortikoidrezeptor im distalen Tubulus der Niere durch Natrium- und Kaliumkanäle.
  • Die Wirkung ist eine erhöhte Rückresorption von Natrium und eine Ausscheidung von Kalium.
  • Durch vermehrte Resorption von Wasser, das dem Natriumgradienten folgt, kommt es zu einer intravasalen Volumenexpansion und somit zur arteriellen Hypertonie.

Ätiologie

• Mögliche Ursachen eines primären Hyperaldosteronismus¹
  • Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde
  • idiopathische bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie
  • Nebennierenrindenkarzinom (selten)
  • familiärer Hyperaldosteronismus (selten)
    • Typ I: Glukokortikoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (GSH)
    • Typ II: Adenom oder Hyperplasie
    • Typ III: Mutation im Kaliumkanalgen KCNJ5
• Mögliche Ursachen eines sekundären Hyperaldosteronismus
  • Herzinsuffizienz
  • Nierenarterienstenose
  • Leberzirrhose mit Aszites
  • nephrotisches Syndrom
  • Diuretika-Therapie

Prädisponierende Faktoren

• Nebennierenrindenadenom
• Nebennierenrindenhyperplasie

ICD-10

• E26 Hyperaldosteronismus
  • E26.0 Primärer Hyperaldosteronismus
  • E26.1 Sekundärer Hyperaldosteronismus
  • E26.8 Sonstiger Hyperaldosteronismus
  • E26.9 Hyperaldosteronismus, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Vorliegen einer arteriellen Hypertonie mit Hinweisen auf eine sekundäre Hypertonieform¹
• Seltener Manifestation durch Symptome einer Hypokaliämie
• Hormonelle Diagnostik mit Screening und Bestätigungstest zur Unterscheidung von primärem und sekundärem Hyperaldosteronismus¹
• Ursächliche Abklärung des primären Hyperaldosteronismus inkl. Bildgebung des Abdomens (CT oder MRT)
• Selten klassische Trias des primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
  • arterielle Hypertonie
  • Hypokaliämie
  • metabolische Alkalose

Differenzialdiagnosen

• Essenzielle arterielle Hypertonie
• Andere sekundäre arterielle Hypertonieformen
  • Phäochromozytom
  • Nierenarterienstenose
  • obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
  • Hyperthyreose
  • Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom)
  • Aortenisthmusstenose
  • renal-parenchymatöse Erkrankung
• Pseudoaldosteronismus (übermäßiger Konsum von Lakritz)
  • Extrakte der Süßholzwurzel (z. B. Glycyrrhizin) hemmen den Abbau von Kortisol, das auch mineralokortikoide Wirkung hat.
  • Symptome sind Hypokaliämie, arterielle Hypertonie, Kopfschmerzen, Ödeme

Anamnese

• Manifestation in der Regel durch (schwere) arterielle Hypertonie
  • ggf. Symptome einer hypertensiven Organschädigung bei hypertensivem Notfall (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel)
• Hinweise für eine sekundäre arterielle Hypertonie
  
  • schwere Hypertonie bereits im Alter < 40 Jahre⁵
  • fehlender oder geringer nächtlicher Blutdruckabfall
  • unzureichende Blutdruckeinstellung unter antihypertensiver Kombinationstherapie¹
• Mögliche Symptome einer Hypokaliämie
  • Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Appetitlosigkeit
  • Muskelschwäche und Hyporeflexie
  • Obstipation
  • Polyurie und Polydipsie
  • Parästhesien, Tetanie (v. a. bei metabolischer Alkalose)
  • Gefahr von Herzrhythmusstörungen
• Familienanamnese
  • Häufung von primärem Hyperaldosteronismus als Hinweis auf genetisch vererbliche Formen

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung inkl. Vitalparameter
• Blutdruckmessung (arterielle Hypertonie)⁵
  • Messung nach 5-minütigem Sitzen in ruhiger Umgebung
  • 3 Messungen mit 1–2 Minuten Abstand, Mittelwert der beiden letzten Messungen sollte verwendet werden.
• Klinische Hinweise für andere sekundäre Hypertonien⁵
  • Vergleich von radialem und femoralem Puls (Aortenisthmusstenose)
  • Auskultation von Herz und Nierenarterien (Aortenisthmusstenose, renovaskuläre Hypertonie)
  • Nierenpalpation auf Vergrößerung (polyzystische Nierenerkrankung)
  • Zeichen eines Cushing-Syndroms
  • Zeichen einer Akromegalie
  • Zeichen einer Hyperthyreose oder Hypothyreose
  • Hautveränderungen: Café-au-lait Flecken bei Neurofibromatose (Phäochromozytom)

Ergänzende Untersuchungen

EKG

• Hinweise für linksventrikuläre Hypertrophie, Arrhythmien, begleitende Herzerkrankung
• Siehe auch Artikel EKG-Checkliste.

Labordiagnostik

• Blutbild
• Glukose, HbA1c
• Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride
• Kreatinin, Harnsäure
• Elektrolyte (Natrium, Kalium)
  • keine Hypernatriämie
  • Hypokaliämie (Kalium < 3,5 mmol/L) nur in 9–37 % der Fälle^1,4,6
• Blutgasanalyse
  • ggf. metabolischen Alkalose bei Hypokaliämie

Langzeit-Blutdruckmessung

• Absinken der nächtlichen Blutdruckwerte um weniger als 10 % deutet auf eine sekundäre arterielle Hypertonie hin.

Sonografie des Abdomens

• Ggf. Nachweis eines Inzidentaloms der Nebennierenrinde

Diagnostik bei Spezialist*innen

Echokardiografie

• Beispielsweise bei auffälligen EKG-Befunden
• Hyperaldosteronismus ist mit linksventrikulärer Hypertrophie und Dilatation assoziiert.¹

Hormonelle Stufendiagnostik

• Screening
  • Indikationen zum Screening¹
    • schwere Hypertonie (> 160/100 mmHg)
    • medikamentös schwer einstellbare Hypertonie
    • Kombination von Hypertonie und Hypokaliämie (auch Diuretika-induzierte Hypokaliämie)
    • Hypertonie und Inzidentalom der Nebenniere
    • Hypertonie und Familienanamnese zerebrovaskulärer Ereignisse
    • Hypertonie in jungem Alter (< 40 Jahre)
  • Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (ARQ)^1,7
    • falls vertretbar, zuvor Pausieren von Medikamenten mit Einfluss auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten, Diuretika, Betablocker) für 4 Wochen¹
    • zuvor Korrektur einer möglichen Hypokaliämie
    • morgendliche Blutentnahme nach etwa 5–15 min Sitzen¹
    • Ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient deutet auf einen primären Hyperaldosteronismus hin.
• Bestätigungstest
  • Nachweis einer fehlenden Aldosteron-Suppression
  • Kochsalzbelastungstest
    • Zufuhr von Kochsalz und intravenöser Flüssigkeit bedingt physiologischerweise einen Abfall der Aldosteronkonzentration.
    • Verabreichung von 2 Litern 0,9-prozentige Kochsalzlösung über 4 Stunden
    • Bestimmung des Plasma-Aldosteron vor und nach der Infusion
    • Bestätigung des primären Hyperaldosteronismus bei erhöhten Werten
  • Fludrokortison-Suppressionstest (Goldstandard)¹
    • meist stationäre Durchführung
    • regelmäßige orale Gabe des synthetischen Aldosteron-Derivats Fludrokortison alle 6 Stunden über 4 Tage
    • Parallele Substitution von Natrium und Kalium
    • Bestimmung des Plasma-Aldosteron an Tag 4 morgens
    • Bestätigung der Diagnose bei erhöhten Werten

Ätiologische Differenzierung (Lateralisierung)

• Ziel: Subdifferenzierung zwischen Aldosteron-produzierendem Adenom und bilateraler Nebennierenhyperplasie
• Bildgebende Untersuchung der Nebennieren
  • Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel
    • keine Überlegenheit des MRT gegenüber CT¹
  • eingeschränkte Aussagekraft bei Hyperaldosteronismus
    • zunehmende Zahl hormonell inaktiver Nebennierenrindenraumforderungen (Inzidentalome) in fortgeschrittenem Alter
    • Aldosteron-produzierende Adenome sind oft klein und durch Bildgebung nicht nachweisbar (Mikroadenome ≤ 1 cm).
  • Nebennierenszintigrafie
    • Ergänzung in Fällen mit uneindeutiger Lokalisation nach Nebennierenvenenkatheterisierung
  • Aldosteron-produzierende Nebennierenkarzinome sind oft größer als 4 cm und werden anhand üblicher radiologischer Malignitätskriterien beurteilt.
• Orthostasetest (hormoneller Funktionsdiagnostik)
  • Orthostase mit 2 Stunden Stehen und Gehen nach strikter Bettruhe
    • bei bilateraler Nebennierenhyperplasie: Anstieg des Aldosterons
    • bei Aldosteron-produzierendem Adenom: Abfall des Aldosterons
  • in über 80 % der Fälle inkongruente Befunde aus Bildgebung und Funktionstest
• Nebennierenvenenkatheterisierung (adrenales Venensampling)
  • Goldstandard zur Differenzierung bei unklarer Befundlage hinsichtlich der Lateralisierung
    • Sensitivität und Spezifität > 95 %¹
  • invasive Diagnostik durch Angiografie zur selektiven Messung von Aldosteron in beiden Nebennierenvenen
    • Untersuchungsergebnis in hohem Maße untersucherabhängig
  • Aldosterongradient zwischen den Nebennieren zur Differenzierung zwischen unilateraler (Adenom) und bilateraler (Nebennierenhyperplasie) Produktion von Aldosteron¹

Indikationen zur Überweisung

• Bei arterieller Hypertonie und antihypertensiver Dreifach-Kombinationstherapie ohne Erreichen des Zielblutdrucks Erwägung einer sekundären Hypertonie und ggf. Konsultation von Spezialist*innen
• Bei Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus sollten die Patient*innen zur endokrinologischen Mitbeurteilung überwiesen werden.
• Krankenhauseinweisung bei hypertensiver Entgleisung und Symptomen einer Organschädigung (hypertensiver Notfall)

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Korrektur der Hypokaliämie und der arteriellen Hypertonie
• Vermeidung sekundärer Komplikationen
• Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie des Hyperaldosteronismus.
  • primärer Hyperaldosteronismus
    • bei bilateraler Nebennierenrindenhyperplasie in der Regel medikamentöse Therapie
    • bei Aldosteron-produzierendem Nebennierenrindenadenom in der Regel operative Therapie
  • sekundärer Hyperaldosteronismus
    • Behandlung der Grunderkrankung bzw. Meidung des Auslösers (z. B. Diuretika)
• Blutdruckeinstellung der arteriellen Hypertonie
• Ggf. Substitution einer Hypokaliämie

Medikamentöse Therapie

Bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie

• Dauerhafte medikamentöse antihypertensive Behandlung
• Therapie mit Aldosteronantagonisten
  • Spironolacton als Therapie der 1. Wahl^1,8
    • wirksame Blutdruckkontrolle
    • häufig endokrinologische Nebenwirkung durch niedrige Rezeptorspezifität (z. B. Gynäkomastie)
  • Eplerenon (Off-Label-Use)⁹
    • zugelassen zur Therapie der systolischen Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt
    • selektiver Rezeptorantagonist mit weniger endokrinologischen Nebenwirkungen
    • alternative Therapie bei Limitierung durch Nebenwirkungen unter Spironolacton
• Zusätzliche antihypertensive Medikation ist in etwa 83 % der Fälle notwendig.¹
• Operative Therapie (Adrenalektomie) führt nur selten zu suffizienter Blutdruckkontrolle.¹

Aldosteron-produzierendes Adenom (unilateraler Hyperaldosteronismus)

• Operative Therapie ist vorzuziehen.^1,10
• Alternativ medikamentöse Behandlung (Aldosteronantagonisten) bei Kontraindikationen oder Ablehnung¹

Operative Therapie

Aldosteron-produzierendes Adenom (unilateraler Hyperaldosteronismus)

• Therapie der Wahl ist eine laparoskopische Adrenalektomie.^1,6
  • vor OP medikamentöse Normalisierung von Hypertonie und Hypokaliämie
  • Durchführung in der Regel an spezialisierten Zentren
  • in bestimmten Situationen auch partielle Adrenalektomie möglich
• Verbesserung von Hypertonie und Hypokaliämie in nahezu allen Fällen^1,10
  • normotensive Blutdruckwerte ohne Medikation in etwa 50 %
  • maximales Ausmaß der Verbesserung nach 1–6 Monaten¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Komplikationen durch Hypertonie als Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse¹
  • Schlaganfall
  • Herzinfarkt
  • Arrhythmien
  • Herzinsuffizienz
  • PAVK
  • chronische Niereninsuffizienz
• Zudem kommt es zu zahlreichen blutdruckunabhängige Auswirkungen von Aldosteron, u. a. kardiale, vaskuläre und renale Schäden.^1,11-13
  • z. B. linksventrikuläre Hypertrophie, diastolische Funktionsstörung, erhöhte Intima-Media-Dicke der Karotiden und Fibrose von Myokard und Endothelien¹
  • Dies führt zu einer höheren Mortalität und Morbidität als bei essenzieller arterieller Hypertonie¹

Prognose

• Prädiktoren für eine Heilung der arteriellen Hypertonie nach Adrenalektomie¹⁰
  • präoperativ 2 oder weniger Antihypertensiva erforderlich
  • weibliches Geschlecht
  • Dauer der arteriellen Hypertonie < 6 Jahre
  • BMI < 25 kg/m².
• Oft auch nach Therapie fortbestehende arterielle Hypertonie¹⁰
• Nebennierenrindenkarzinome sind selten, haben jedoch eine schlechte Prognose
• Nierenfunktion bei primärem Hyperaldosteronismus
  • Im Rahmen einer Langzeitbeobachtungsstudie über die Nierenfunktion von Patient*innen mit primärem Hyperaldosteronismus nach erfolgter operativer oder medikamentöser Therapie wurde festgestellt, dass der Großteil der Betroffenen eine teilweise reversible renale Dysfunktion zeigte, wobei die Albuminurie als Marker für einen dynamischen und nicht einen strukturellen renalen Defekt anzusehen war.¹⁴

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hyperaldosteronismus