Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Hiperaldosteronizm

Streszczenie

  • Definicja: Nadmierne wydzielanie aldosteronu (mineralokortykoidu wytwarzanego przez korę nadnerczy) bedące przyczyną nadciśnienia tętniczego ze współistniejącą w części przypadków hipokaliemią. Wyróżnia się pierwotny hiperaldosteronizm (nadmierne wydzielanie aldosteronu, które jest względnie niezależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron -– RAA) i wtórny hiperaldosteronizm (nadmierne wydzielanie aldosteronu z powodu nadmiernego pobudzenia układu RAA).
  • Częstość występowaniaEpidemiologia: Pierwotny hiperaldosteronizm jest uważany za jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego i występuje w około 5–10% wszystkich przypadków nadciśnienia.
  • Objawy: Obraz kliniczny jest mało charakterystyczny. Głównym objawem jest nadciśnienie tętnicze, często ciężkie, oporne na leczenie hipotensyjne. Objawy kliniczne mogą być spowodowane wysokim ciśnieniem krwi (np. bóle głowy) lub hipokaliemią, która występuje u części osób z hiperaldosteronizmem pierwotnym.
  • Badanie fizykalne: Nadciśnienie tętnicze, rzadko osłabienie mięśni, kurcze mięśni, hiporefleksja lub zaburzenia rytmu serca z powodu hipokaliemii.
  • Diagnostyka: Pomiar ciśnienia tętniczego, diagnostyka laboratoryjna (badanie stężenia elektrolitów w surowicy, ocena wydalania potasu z moczem), stopniowa diagnostyka hormonalna z testem przesiewowym i potwierdzającym (testy czynnościowe), badanie obrazowe, i ewent. cewnikowanie żył nadnerczowych.
  • Leczenie: W zależności od etiologii, leczenie farmakologiczne antagonistami aldosteronu (np. spironolaktonem) lub leczenie chirurgiczne (adrenalektomia) w przypadku gruczolaka nadnerczy produkującego aldosteron.

Informacje ogólne

Definicja

  • Choroba charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem aldosteronu (mineralokortykoidu wytwarzanego przez korę nadnerczy), który odgrywa kluczową rolę w regulacji równowagi wodno-elektrolitowej i ma wpływ na ciśnienie tętnicze.1
  • W zależności od przyczyny rozróżnia się1:
    • pierwotny hiperaldosteronizm: 
      • Nadmiernenadmierne wydzielanie aldosteronu, które jest nieadekwatne do spożycia sodu oraz względnie niezależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) i stężenia potasu w surowicy.
      • Najcznajczęściej przyczyną jest gruczolak lub rozrost nadnerczy (zwykle obustronny).
      • Nadmiarnadmiar aldosteronu jest przyczyną nadciśnienia tętniczego, zatrzymywania sodu, zahamowania wydzielania reniny, zwiększonego wydalania potasu z moczem i hipokaliemii oraz uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego.
    • wtórny hiperaldosteronizm:
      • zwiększone uwalnianie aldosteronu w wyniku stymulacji przez reninę
      • np. w przypadku leczenia diuretykami lub zwężenia tętnicy nerkowej.
  • Główne objawy to wtórne nadciśnienie tętnicze (często ciężkie, oporne na leczenie) z hipokaliemią lub bez.
    • Przebieg z normokaliemią jest częstszy.1
  • Hiperaldosteronizm prowadzi do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym przy porównywalnych poziomach ciśnienia tętniczego.1
  • W zależności od etiologii, leczenie polega na leczeniu farmakologicznym antagonistami aldosteronu i/lub chirurgicznej adrenalektomii.1

Częstość występowaniaEpidemiologia

  • Szacuje się, że dotyczy około 1,5–3,5% populacji.
  • Prawdopodobnie najczęstsza przyczyna wtórnego nadciśnienia tętniczego.
    • czCzęstość występowania wśród osób z nadciśnieniem tętniczym ok. 5–12%.1-2
  • Chorobę rozpoznaje się obecnie częściej, co wynika z rozpoznawania hiperaldosteronizmu pierwotnego u osób z normokaliemią i poprawy diagnostyki.1,3-4

Etiologia i patogeneza

Podstawy fizjologiczne

  • Mineralokortykoid -– aldosteron należy do hormonów steroidowych i jest wytwarzany w korze nadnerczy.
    • Głównymi czynnikami stymulującymi produkcję aldosteronu są angiotensyna II lub hiperkaliemia.
  • Aldosteron jest częścią układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), który służy do regulacji równowagi wodno-elektrolitowej.
    • Aldosteron poprzez receptor mineralokortykoidowy działa na cewkę nerkową dalszą (przez kanały sodowe i potasowe).
    • Efektem jest zwiększone wchłanianie zwrotne sodu oraz wydalanie potasu i jonów wodorowych.
    • Wydzielany w nadmiarze aldosteron:
      • prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego
      • może być przyczyną hipokaliemii
      • działa bezpośrednio niekorzystnie na serce i naczynia krwionośne (upośledzenie funkcji śródbłonka, przerost mięśnia sercowego, przebudowa i włóknienie naczyń krwionośnych)
      • może być przyczyną rozwoju nefropatii (zwłaszcza przy dużej podaży sodu).

Etiologia

Hiperaldosteronizm pierwotny

  • Najczęstsze przyczyny1:
    • obustronny rozrost kory nadnerczy (obustronny hiperaldosteronizm idiopatyczny)
    • gruczolak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron (zespół Conna): 30-–50% przypadków.
  • Inne przyczyny hiperaldosteronizmu pierwotnego:
    • jednostronny rozrost kory nadnerczy (rzadko)
    • Rodzinnyrodzinny hiperaldosteronizm (rzadko) -– nadciśnienie tętnicze ujawnia się w dzieciństwie, ma ciężki przebieg, często występują powikłania narządowe, głównie udary mózgu.:
      • typ I: hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami
      • typ II: mutacja germinalna genu CLCN2 kanału chlorkowego
      • typ III: mutacja germinalna genu KCNJ5 kanału potasowego
      • typ IV: mutacja germinalna genu CACNA1H kanału wapniowego
    • rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron (bardzo rzadko)
    • ektopowe wydzielanie aldosteronu przez nowotwór (pojedyncze przypadki).

Hiperaldosteronizm wtórny

Czynniki predysponujące

  • Gruczolak kory nadnerczy.
  • Hiperplazja kory nadnerczy.

ICD-10

  • E26 Hiperaldosteronizm.
    • E26.0 Pierwotny hiperaldosteronizm.
    • E26.1 Wtórny hiperaldosteronizm.
    • E26.8 Inne zespoły z hiperaldosteronizmem.
    • E26.9 Hiperaldosteronizm, nieokreślony.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Badanie przedmiotowefizykalne

Badania uzupełniające

EKG

  • Oznaki przerostu lewej komory serca, arytmii, współistniejącej choroby serca.
  • Zobacz także artykuł Lista kontrolna EKG.

Diagnostyka laboratoryjna

Długotrwały pomiar ciśnienia tętniczego

USG jamy brzusznej

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

  • W przypadku nieprawidłowych wyników EKG.
  • Hiperaldosteronizm jest związany z hipertrofią i przerostem lewej komory serca.1

Diagnostyka hormonalna "krok po kroku"

  • Badania przesiewowe w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu:
    • wskazania do badań przesiewowych1:
      • ciężkie nadciśnienie tętnicze (>160/100 mmHg)
      • nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie -– niewystarczająca kontrola ciśnienia tętniczego (CTK >140/90 mmHg) pomimo skojarzonego leczenia 3 lekami hipotensyjnymi
      • współistnienie nadciśnienia tętniczego i hipokaliemii (również hipokaliemii wywołanej diuretykami)
      • nadciśnienie tętnicze u chorego z incydentaloma nadnerczy
      • nadciśnienie tętnicze i zdarzenia naczyniowo-mózgowe w wywiadzie rodzinnym
      • nadciśnienie tętnicze w młodym wieku (<40. r.ż.)
      • w wywiadzie rodzinnym -– nadciśnienie tętnicze i incydenty naczyniowo-mózgowe w młodym wieku lub hiperaldosteronizm pierwotny
    • test przesiewowy -– ocena wskaźnika aldosteronowo/reninowego1,7:
      • Ww celu obliczenia wskaźnika aldosteronowo-reninowego należy oznaczyć stężenie aldosteronu w surowicy oraz oznaczyć aktywność reninową osocza (ARO) lub bezpośrednie stężenie reniny (direct renic concentration -– DRC)
      • wskaźnik aldosteronowo-reninowy to iloraz stężenia aldosteronu i ARO (aldosteron-renin ratio -– ARR) lub aldosteronu i DRC (aldosterone-direct renin ratio -– ADRR)
      • badania wykonuje się w godzinach rannych, najlepiej po około 2 godzinach przebywania pacjenta w pozycji pionowej
      • 4 tygodnie przed wykonaniem badań nie należy stosować spironolaktonu, eplerenonu.1
      • Jejeżeli to możliwe, na około 2 tygodnie przed badaniem odstawić leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensynowego, beta-blokery, dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego)
      • Uu chorych z hipokaliemią należy wyrównać niedobór potasu.
      • Zwizwiększony wskaźnik aldosteronowo-reninowy (najczęściej przyjmuje się >30) wskazuje na pierwotny hiperaldosteronizm.
  • Testy potwierdzające:
    • Polegajpolegają na ocenie stężenia aldosteronu i ocenie ARO po zastosowaniu czynników, które wpływają na aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron
    • testy hamowania wydzielania aldosteronu:
      • 3-dniowa dieta bogatosodowa
      • test obciążenia solą fizjologiczną:
        • dożylny wlew 2 litrów 0,9% roztworu soli fizjologicznej w ciągu 4 godzin
      • test z fludrokortyzonem 1:
        • lek podaje się doustnie co 6 godzin przez 4 dni
        • konieczna odpowiednia podaż sodu w diecie i suplementacja potasu w razie wskazań
        • oznaczenie stężenia aldosteronu w osoczu czwartego dnia rano1
      • test z kaptoprilem:
        • lek podaje się doustnie, jednorazowo, po godzinnej pionizacji
        • oznaczenie stężenia aldosteronu przed i 2 godziny po podaniu leku
        • pacjent w czasie testu powinien siedzieć
    • Dietadieta bogatosodowa i dożylny wlew soli fijologicznej oraz podanie fludrokortyzonu lub kaptoprilu powodują zmniejszenie stężenia aldosteronu.
    • Brakbrak odpowiedniego zmniejszenia stężenia aldosteronu, przy zahamowanej ARO, potwierdza rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Ustalenie przyczyny hiperaldosteronizmu pierwotnego

  • Cel: rozróżnienie między gruczolakiem wytwarzającym aldosteron a obustronnym rozrostem nadnerczy.
  • Badania obrazowe nadnerczy:
    • rezonans magnetyczny (RM) lub tomografia komputerowa (TK) z użyciem środka kontrastowego
      • brak przewagi RM nad TK1
    • ograniczona wartość informacyjna przy hiperaldosteronizmie
      • wzrost częstości występowania nieczynnych hormonalnie guzów kory nadnerczy (incydentaloma) wraz z wiekiem
      • Gruczolakigruczolaki wytwarzające aldosteron są często małe i niewykrywalne w badaniach obrazowych (mikrogruczolaki ≤1 cm).
    • scyntygrafia nadnerczy
      • uzupełnienie w przypadkach niejednoznacznej lokalizacji po cewnikowaniu żył nadnerczowych
    • Nowotworynowotwory kory nadnerczy wytwarzające aldosteron są często większe niż 4 cm i ocenia się je przy użyciu standardowych radiologicznych kryteriów złośliwości.
  • Cewnikowanie żył nadnerczowych (pobieranie próbek krwi z żył nadnerczowych):
    • złoty standard różnicowania postaci hiperaldosteronizmu pierwotnego
      • czułość i swoistość >95%1
    • inwazyjna diagnostyka za pomocą angiografii do selektywnego pomiaru stężenia aldosteronu w obu żyłach nadnerczy
      • Wynikwynik badania w dużym stopniu zależy od badającego.
    • ocena gradientu stężeń aldosteronu między nadnerczami w celu rozróżnienia między jednostronnym (gruczolak) i obustronnym (rozrost nadnerczy) wytwarzaniem nadmiaru aldosteronu.1

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Przy nadciśnieniu tętniczym i potrójnej terapii skojarzonej lekami hipotensyjnymi, bez osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, należy rozważyć wtórne nadciśnienie i ewent. konsultację ze specjalistą.
  • W przypadku podejrzenia pierwotnego hiperaldosteronizmu pacjent powinien zostać skierowany na badania hormonalne i konsulatację endokrynologiczną.
  • Hospitalizacja z powodu kryzy nadciśnieniowej i objawów uszkodzenia narządów (nagły stan nadciśnieniowy)

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Hiperaldosteronizm

  • Cel skierowania:
    • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie?
  • Wywiad lekarski:
  • Badanie przedmiotowefizykalne:
  • Badania uzupełniające:

Leczenie

Cele leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zależy od etiologii hiperaldosteronizmu.
    • pierwotnyPierwotny hiperaldosteronizm:
      • przy obustronnym rozroście kory nadnerczy zwykle leczenie farmakologiczne
      • przy gruczolaku kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron, zwykle leczenie chirurgiczne.
    • wtWtórny hiperaldosteronizm:
      • leczenie choroby podstawowej lub unikanie czynników ryzyka (np. diuretyków).
  • Kontrola ciśnienia tętniczego w nadciśnieniu tętniczym.
  • Ewent. substytucja hipokaliemii.

Leczenie farmakologiczne

Obustronny rozrost kory nadnerczy

  • Stałe farmakologiczne leczenie nadciśnienia.
  • Leczenie antagonistami receptora aldosteronowego:
    • spironolakton jako lek z wyboru1,8:
      • skuteczna kontrola ciśnienia tętniczego i normalizacja kaliemii
      • często działania niepożądane z powodu niskiej swoistości receptora (np. ginekomastia, zaburzenia erekcji, bezpłodność, zaburzenia miesiączkowania)
    • eplerenon (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)9:
      • zatwierdzony do leczenia skurczowej niewydolności serca po niedawnym zawale mięśnia sercowego
      • selektywny antagonista receptora z mniejszą liczbą endokrynologicznych działań niepożądanych
      • alternatywne leczenie w przypadku konieczności ograniczenia działań niepożądanych przy podawaniu spironolaktonu.
  • Dodatkowe leki hipotensyjne są konieczne w około 83% przypadków.1
  • Leczenie chirurgiczne (adrenalektomia) rzadko prowadzi do wystarczającej kontroli ciśnienia tętniczego.1

Gruczolak wytwarzający aldosteron (jednostronny hiperaldosteronizm)

  • Preferowane jest leczenie chirurgiczne.1,10
  • Alternatywne leczenie farmakologiczne (antagonistami aldosteronu) w przypadku przeciwwskazań lub braku zgody pacjenta na leczenie operacyjne1

Leczenie chirurgiczne

Gruczolak wytwarzający aldosteron (jednostronny hiperaldosteronizm)

  • Leczeniem z wyboru jest laparoskopowa adrenalektomia.1,6
    • przedPrzed operacją farmakologiczna normalizacja nadciśnienia i hipokaliemii.
    • wykonanieWykonanie operacji zwykle w wyspecjalizowanych ośrodkach.
    • W niektórych sytuacjach możliwa jest również częściowa adrenalektomia.
  • Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego i hipokaliemii w większości przypadków.1,10
    • normotensyjneNormotensyjne wartości ciśnienia tętniczego bez leków u około 50% pacjentów.
    • maksymalnaMaksymalna poprawa po upływie od 1 do 6 miesięcy.1

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Rokowanie

  • Czynniki predykcyjne wyleczenia nadciśnienia tętniczego po adrenalektomii10:
    • przed operacją wymagane 2 leki hipotensyjne lub mniej
    • płeć żeńska
    • czas trwania nadciśnienia tętniczego
    • BMI <25 kg/m².
  • Nadciśnienie tętnicze często utrzymujące się nawet po leczeniu.10
  • Nowotwory kory nadnerczy są rzadkie, ale mają złe rokowanie.
  • Czynność nerek w pierwotnym hiperaldosteronizmie.
    • W długoterminowym badaniu obserwacyjnym czynności nerek pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem po leczeniu chirurgicznym lub farmakologicznym, stwierdzono, że większość pacjentów wykazywała częściowo odwracalną dysfunkcję nerek, z albuminurią jako markerem raczej dynamicznego niż strukturalnego uszkodzenia nerek.14

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • European Society of Cardiology/European Society of Hypertension. Guidelines for the management of arterial hypertension. Stand 2023. www.escardio.org

Piśmiennictwo

  1. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 May; 101(5): 1889-916. pmid:26934393 PubMed
  2. Schmiemann G, Gebhardt K, Hummers-Pradier E, Egidi E. Prevalence of hyperaldosteronism in primary care patients with resistant hypertension. J Am Board Fam Med. 2012; 25: 98-103. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 1045-50. PubMed
  4. Plouin PF, Amar L, Chatellier G, COMETE-Conn Study Group. Trends in the prevalence of primary aldosteronism, aldosterone-producing adenomas, and surgically correctable aldosterone-dependent hypertension. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 774-7. PubMed
  5. European Society of Cardiology/European Society of Hypertension. Guidelines for the management of arterial hypertension. Stand 2018. www.escardio.org
  6. Stowasser M. Primary Aldosteronism: Rare bird or common cause of secondary hypertension?. Curr Hypertens Rep. 2001; 3: 230. PubMed
  7. Gordon RD. The challenge of more robust and reproducible methodology in screening for primary aldosteronism. J Hypertens. 2004; 22: 251-5. PubMed
  8. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999; 341: 709. New England Journal of Medicine
  9. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003; 348: 1309. New England Journal of Medicine
  10. Sawka SM, Young WF Jr, Thompson GB, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med. 2001; 135: 258. Annals of Internal Medicine
  11. Rocha R, Funder JW. The pathophysiology of aldosterone in the cardiovascular system. Ann N Y Acad Sci. 2002; 970: 89-100. PubMed
  12. Hollenberg NK. Aldosterone in the development and progression of renal injury. Kidney Int. 2004; 66: 1-9. PubMed
  13. Rossi G, Boscaro M, Ronconi V, Funder JW. Aldosterone as a cardiovascular risk factor. Trends Endocrinol Metab. 2005; 16: 104-7. PubMed
  14. Sechi LA, Novello M, Lapenna R, et al. Long-term renal outcomes in patients with primary aldosteronism. JAMA. 2006; 295: 2638-45. PubMed

AutorzyOpracowanie

  • Aleksandra Gil-Januszewska, Dr hab.n. med., Prof. UJ, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg(recenzent/redaktor)
E26; E260; E261; E268; E269
hyperaldosteronisme; Aldosteron; Hyperaldosteronism
Hyperaldosteronizm; Aldosteron; Zespół Conna; Nadmierne wydzielanie aldosteronu; Nadprodukcja aldosteronu; Przerost nadnerczy; Gruczolak kory nadnerczy; Nadciśnienie; Hipokaliemia; Adrenalektomia; Usunięcie nadnerczy
Hiperaldosteronizm
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Nadmierne wydzielanie aldosteronu (mineralokortykoidu wytwarzanego przez korę nadnerczy) bedące przyczyną nadciśnienia tętniczego ze współistniejącą w części przypadków hipokaliemią. Wyróżnia się pierwotny hiperaldosteronizm (nadmierne wydzielanie aldosteronu, które jest względnie niezależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron -– RAA) i wtórny hiperaldosteronizm (nadmierne wydzielanie aldosteronu z powodu nadmiernego pobudzenia układu RAA).
Endokrynologia/Diabetologia
Hiperaldosteronizm
/link/05bffb15f902488a95c8efe6a89b72c4.aspx
/link/05bffb15f902488a95c8efe6a89b72c4.aspx
hiperaldosteronizm
SiteDisease
Hiperaldosteronizm
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#drcom#ola.dabrowska@wplukasiewicz@gmail.pl (patched by linkmapper)com
pl
pl
pl