Allgemeine Informationen

Definition

• Manifeste Hyperthyreose
  • supprimiertes TSH sowie ein erhöhtes FT4 und/oder FT3
• Latente Hyperthyreose
  • supprimiertes TSH und FT3 und FT4 im Normbereich
  • Einteilung nach Schweregrad¹
    • Grad 1: niedriges, aber noch nachweisbares TSH (TSH 0,1–0,39 mIU/l)
    • Grad 2: So stark erniedrigt, dass TSH nicht mehr nachweisbar ist (TSH < 0,1 mIU/l).
• Die subklinische Hyperthyreose ist primär eine Labordiagnose, und ihre Relevanz ist umstritten. Nicht alle Patient*innen, bei denen ein derartiger Befund vorliegt, müssen zwingend an einer zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung leiden², und lediglich bei einer geringen Zahl entwickelt sich eine klinisch manifeste Hyperthyreose.^3-4

Häufigkeit

• Angaben für Europa aus einer Metaanalyse (subklinische und manifeste Hyperthyreosen)⁵
• jährliche Inzidenz: 51 Fälle pro 100.000 Personen 
• Prävalenz: 0,75–1,72 %
• Angaben aus einer Stichprobe von 3.941 asymptomatischen Personen in Deutschland⁶
  • Prävalenz manifeste Hyperthyreose: 0,4 %
  • Prävalenz subklinische Hyperthyreose: 1,8 %

Ätiologie und Pathogenese

Endogene Ursachen

• Die zwei wesentlichen thyrogenen Ursachen für eine subklinische Hyperthyreose sind autonome Funktionsstörungen der Schilddrüse und der Morbus Basedow.
• Die Entwicklung einer (subklinischen) Hyperthyreose beim Morbus Basedow oder einer Thyreoiditis ist häufig akut bis subakut, beim autonomen Adenom ist der Verlauf deutlich langsamer und meist auch milder.
• Im 1. Schwangerschaftstrimenon ist eine subklinische Hyperthyreose physiologisch.
  • HCG (humanes Choriongonadotropin) hat eine schwach TSH-ähnliche Wirkung auf die Schilddrüse, was zur erhöhten T4-Produktion und TSH-Suppression führt.
  • Aufgrund dieser HCG-Wirkung ist der TSH-Normbereich im 1. Trimenon niedriger als im späteren Schwangerschaftsverlauf.
• Im Verlauf einer Thyreoiditis können ebenfalls Phasen einer subklinischen Hyperthyreose vorkommen.

Exogene Ursachen

• Die insgesamt häufigste Ursache für eine subklinische Hyperthyreose ist eine zu hoch eingestellte Schilddrüsenhormontherapie.
• Einnahme von hohen Joddosen über Nahrung, Nahrungsergänzungsmitteln oder jodhaltigen Medikamenten wie Amiodaron

ICPC-2

• T85 Hyperthyreose / Thyreotoxische Krise

ICD-10

• E05.8 Sonstige Hyperthyreose
• E05.9 Hyperthyreose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird bei erniedrigtem oder nicht nachweisbarem TSH und gleichzeitig normalen Werten für die freien Schilddrüsenhormone freies Trijodthyronin (FT3) und freies Thyroxin (FT4) gestellt.
• Da die häufigste Ursache eine Überdosierung von Schilddrüsenhormonen ist, nimmt die Medikamentenanamnese eine wichtige Rolle ein.

Differenzialdiagnosen

• Medikamente, die die TSH-Produktion (bei initial normalen peripheren Hormonen) drosseln und somit eine Hyperthyreose vortäuschen können, sind u. a.: 
  
  • Dopamin und Dopaminagonisten
  • Serotoninantagonisten
  • Somatostatin, Octreotide
  • Morphin und Morphinderivate
  • Glukokortikoide
  • Heparin.
• Bei Patient*innen, die wegen einer Hyperthyreose mit Thyreostatika behandelt wurden, kann noch mehrere Monate danach ein erniedrigter oder supprimierter TSH-Wert vorliegen.⁷
  • Insbesondere beim Morbus Basedow finden sich lange stark supprimierte TSH-Werte, hier erfolgt die Therapiekontrolle über Bestimmung von FT4 und TRAK.

Anamnese

• Bei einem Teil der Patient*innen können trotz normwertiger Schilddrüsenhormone Anzeichen einer Hyperthyreose bestehen.
  • Dazu zählen z. B. Palpitationen, ein erhöhter Puls, vermehrtes Schwitzen, Nervosität und Wärmeintoleranz.
• Detaillierte Medikamentenanamnese mit Frage nach Einnahme von:
  • jodhaltigen Medikamente, z. B. Amiodaron oder Kontrastmittel 
  • Medikamenten, die TSH supprimieren können.
  • Schilddrüsenhormonen.

Klinische Untersuchung

• Untersuchung der Schilddrüse
  • Struma, evtl. Knotenstruma 
• Untersuchung auf typische Befunde einer Hyperthyreose:
  • Rastlosigkeit, schnelles Sprechen
  • Tremor
  • Tachykardie
  • feuchtwarme Haut, warme Hände, dünnes Haar
  • Vorhofflimmern
  • arterielle Hypertonie
  • Myopathien.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bestimmung von TSH und FT4
  • laborchemische Diagnosestellung der subklinischen Hyperthyreose
• Ggf. weitere Differenzialdiagnostik
• Bestimmung von BSG, CRP, Leukozyten
  • bei V. a. infektiöse Thyreoiditis
• Bestimmung von Schilddrüsen-Antikörpern
  • Anti-TSH-Rezeptor-AK: Hinweis auf M. Basedow
  • Anti-TPO-AK: Hinweis auf M. Hashimoto
• Sonografie der Schilddrüse
  • Detektion von Knoten
  • Hypervaskularisierung und Hypoechogenität als Hinweis auf M. Basedow
  • parenchymale Heterogenität sowie eine diffuse Hypoechogenität als Hinweis auf M. Hashimoto

Diagnostik bei Spezialist*innen

Szintigrafie

• Die Szintigrafie eignet sich zur Darstellung des Ausmaßes der Möglichkeit der Schilddrüse bzw. lokalisierter Areale, Jod aus dem Blut aufzunehmen.
  • Gemessen wird der Radiojod- und der Tc-99m-Uptake, die als Äquivalent für die Jodid-Clearance gelten.
• Indikationen für eine Szintigrafie
  • Knoten ≥ 1 cm
  • V. a. fokale oder diffuse Autonomie bei Hyperthyreose
  • diagnostisch unklare Fälle in der Abklärung eines M. Basedow (DD lymphozytäre Thyreoiditis oder Marine-Lenhart-Syndrom: M. Basedow und gleichzeitig autonomes Adenom)
    • insbesondere hilfreich bei TRAK-negativem M. Basedow
  • zur Dokumentation des Therapieerfolgs einer definitiven Therapie (OP, Radiojod)
  • ektop gelegenes SD-Gewebe
  • konnatale Hypothyreose

Therapie

Therapieziele

• Komplikationen bei Patient*innen mit erhöhtem Risiko vorbeugen.
• Entwicklung einer manifesten Hyperthyreose nicht übersehen.

Allgemeines zur Therapie

• Bei einer Thyroxinübersubstitution wird die Dosis reduziert (Ausnahme: Z. n. Schilddrüsenkarzinom, wo eine Suppression von evtl. noch vorhandenem Schilddrüsengewebe erwünscht ist).
• Bei V. a. zugrunde liegende endogene Ursache, aber ohne Symptome oder Anzeichen einer manifesten Hyperthyreose, wird eine Behandlung nur unter Abwägung der individuellen Patientensituation empfohlen.⁴
• Eine Therapieindikation ist immer dann sorgfältig zu prüfen, wenn die TSH-Werte unter 0,1 mIU/l erniedrigt sind, da für diese Patientengruppe die Evidenz für nachteilige gesundheitliche Effekte am größten ist.
• Amerikanische Leitlinien-Empfehlungen (ATA/AACE Guidelines)⁸
  • Zur Verhinderung von Vorhofflimmern und Osteoporose wird eine Behandlung bei supprimiertem (nicht mehr nachweisbarem) TSH favorisiert bei:
    • symptomatischen Patient*innen
    • Alter > 65 Jahre
    • postmenopausalen Frauen 
    • Patient*innen mit kardiovaskulären Risikofaktoren, Herzerkrankungen oder Osteoporose. 
  • Zur Verhinderung von Vorhofflimmern wird eine Behandlung bei erniedrigtem, aber nachweisbarem TSH empfohlen bei:
    • symptomatischen Patient*innen
    • Alter > 65 Jahre
    • postmenopausalen Frauen
    • Patient*innen mit bestehenden Herzerkrankungen.
• Vorhofflimmern
  
  • Bei der Thyreostatika-Therapie beträgt die NNT 4,2, d. h. es müssen 4,2 Patient*innen mit subklinischer Hyperthyreose behandelt werden, um innerhalb eines Zeitraums von 10 Jahren die Entwicklung eines Vorhofflimmerns bei 1 Patient*in zu verhindern.⁹
• Osteoporose
  
  • Die Knochendichte wird bei lang andauernder subklinischer Hyperthyreose geringer und das Risiko für osteoporosebedingte Frakturen steigt an.

Behandlungsmöglichkeiten

• Die Therapieoptionen entsprechen denen der manifesten Hyperthyreose.
  • Thyreostatika-Therapie
  • Radiojodtherapie
  • (partielle) Thyreoidektomie 

Medikamentöse Therapie

• Exogene subklinische Hyperthyreose
  • Die Thyroxin-Dosis ist zu senken, und die Laborwerte sind zu kontrollieren.
• Endogene subklinische Hyperthyreose
  • Falls eine Behandlung indiziert ist, sind die gleichen Behandlungsprinzipien wie bei der klinischen Hyperthyreose zu befolgen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In 1–5 % pro Jahr geht eine subklinische in eine manifeste Hyperthyreose über.
  • Besonders für ältere Patient*innen und Patient*innen mit multinodösen Strumen ist das Risiko für eine manifeste Hyperthyreose im weiteren Verlauf erhöht.
  • Außerdem ist das Risiko bei Patient*innen mit vollständig supprimiertem (nicht mehr nachweisbarem) TSH höher als bei Patient*innen, bei denen TSH noch nachweisbar ist.¹⁰
    • Diese Konstellation findet sich häufiger beim Morbus Basedow als bei autonomen Adenomen.
• Im Rahmen einer schottischen Studie wurden 2.024 Patient*innen mit subklinischer Hyperthyreose (TSH unterhalb des Referenzbereichs) über einen Zeitraum von 7 Jahren hinweg beobachtet.¹¹
  • Die meisten Patient*innen (63 %) blieben ohne Behandlung stabil in der subklinischen Hyperthyreose, einige wurden wieder euthyreot (36 %) und nur sehr wenige (0,7 %) entwickelten eine manifeste Hyperthyreose.

Komplikationen

• Entwicklung einer manifesten Hyperthyreose
• Vorhofflimmern
  
  • Bei Patient*innen über 60 Jahren, die an einer subklinischen Hyperthyreose leiden, wurde bezogen auf einen Zeitraum von 10 Jahren ein um das 3-Fache erhöhtes Risiko zur Entwicklung eines Vorhofflimmerns festgestellt.^12-13
  • Die kumulative Inzidenz des Vorhofflimmerns nach 10 Jahren lag bei Patient*innen mit einem supprimierten TSH-Wert bei 28 % und in der Gruppe mit normalem TSH bei 11 %.¹²
•  Osteoporose
  • Im Rahmen einer Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien wurde ein Zusammenhang zwischen einer subklinischen Hyperthyreose und einem erhöhten Risiko von Hüft- und sonstigen Frakturen festgestellt (verglichen mit euthyreoten Patient*innen HR von 1,6 für Hüftfrakturen).¹⁴
  • Dieser Zusammenhang stellte sich bei Patient*innen mit einem nicht mehr nachweisbaren TSH-Wert am deutlichsten dar.
• Mortalität
  • Bisherige Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen bezüglich einer erhöhten Mortalität bei einer subklinischen Hyperthyreose.
  • Die bislang größte Studie mit über 50.000 Proband*innen zeigte eine erhöhte Mortalität (Hazard Ratio 1,24), insbesondere durch kardiovaskuläre Ereignisse.¹⁵

Prognose

• Ein geringer Teil der Betroffenen entwickelt eine manifeste Hyperthyreose und muss behandelt werden.
• Verglichen mit euthyreoten Kontrollgruppen besteht bei Patient*innen mit subklinischer Hyperthyreose ein erhöhtes Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen und Osteoporose.

Verlaufskontrolle

• Bei einer Normalisierung des TSH-Spiegels wird auf weitere Maßnahmen verzichtet.
• Bestätigt sich die subklinische Hyperthyreose in Kontrollmessungen, wird abhängig von den Beschwerden und Vorerkrankungen der Patient*innen und dem Ausmaß der TSH-Reduktion ein Therapieversuch oder ein abwartendes Verhalten unter Laborkontrollen vereinbart.