Definicja: Obniżone TSH, przy prawidłowym fT3 i fT4.
Epidemiologia: Współczynnik chorobowości u osób bezobjawowych wynosi około 2%.
Objawy: Mogą wystąpić typowe objawy nadczynności tarczycy.
Badanie fizykalne: Zazwyczaj brak odchyleń w badaniu przedmiotowym, ale należy zwrócić szczególną uwagę na wole.
Diagnostyka: Oznaczenie TSH, fT4; przeciwciał przeciwtarczycowych; USG tarczycy.
Rokowanie: Jawna nadczynność tarczycy rozwija się tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Subkliniczną nadczynność tarczycy uznaje się jednak za czynnik ryzyka rozwoju osteoporozy i migotania przedsionków.
Leczenie: Większość pacjentów nie wymaga leczenia. Należy uważnie rozważyć wskazanie do leczenia, jeśli poziom TSH jest niższy niż 0,1 mIU/l, ponieważ w tej grupie pacjentów uzyskano najwięcej danych wskazujących na niekorzystne skutki zdrowotne.
stopień 1: niski, ale wciąż wykrywalny poziom TSH (TSH 0,1–0,39 mIU/l)
stopień 2: obniżenie TSH poniżej poziomu wykrywalności (<0,1 mIU/l).
Rozpoznanie subklinicznej nadczynności tarczycy opiera się głównie na wynikach badań laboratoryjnych, ale ich znaczenie jest kontrowersyjne. Choroba tarczycy nie musi występować u wszystkich pacjentów z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych2, a klinicznie jawna nadczynność tarczycy rozwija się tylko u niewielkiego odsetka tych pacjentów.
Epidemiologia
Dane dotyczące populacji w Europie pochodzące z metaanalizy (obejmującej przypadki subklinicznej i jawnej nadczynności tarczycy):3
zapadalność roczna: 51 przypadków na 100 000 osób
częstość występowania: 0,75–1,72%.
Dane z populacji 3941 osób bezobjawowych w Niemczech:4
Przebieg (subklinicznej) nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa–Basedowa lub zapaleniu tarczycy jest często ostry lub podostry; w przypadku gruczolaka autonomicznego choroba rozwija się wolniej i zwykle przebiega łagodniej.
Subkliniczna nadczynność tarczycy jest stanem fizjologicznym w I trymestrze ciąży.
HCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) wykazuje słabe działanie podobne do TSH na tarczycę, co prowadzi do zwiększonego wytwarzania T4 i obniżenia wytwarzania TSH.
Fazy subklinicznej nadczynności tarczycy mogą również wystąpić w przebiegu zapalenia tarczycy.
Przyczyny egzogenne
Najczęstszą przyczyną subklinicznej nadczynności tarczycy jest przyjmowanie zbyt wysokich dawek hormonów tarczycy.
Przyjmowanie dużych dawek jodu wraz z dietą, suplementów diety lub leków zawierających jod, takich jak amiodaron.
ICD–10
E05.8 Inne tyreotoksykozy.
E05.9 Tyreotoksykoza, nieokreślona.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stawiane jest w przypadku niskiego lub niewykrywalnego TSH i jednocześnie prawidłowych wartości wolnych hormonów tarczycy: wolnej trójjodotyroniny (fT3) i wolnej tyroksyny (fT4).
Najczęstszą przyczyną jest przedawkowanie hormonów tarczycy – istotne znaczenie wywiadu dotyczącego przyjmowania leków.
Diagnostyka różnicowa
Leki, które mogą obniżyć wydzielanie TSH (przy początkowo prawidłowym stężeniu hormonów obwodowych) i w ten sposób wywoływać pozorną nadczynność tarczycy, to m.in.:
dopamina i agoniści dopaminy
antagoniści serotoniny
somatostatyna, oktreotyd
morfina i pochodne morfiny
glikokortykosteroidy
heparyna.
U pacjentów przyjmujących leki tyreostatyczne z powodu nadczynności tarczycy, nadal może występować obniżony poziom TSH.5
W szczególności w chorobie Gravesa–Basedowa wartości TSH są znacznie obniżone przez długi czas. W tym przypadku terapię monitoruje się poprzez oznaczanie fT4 i TRAb.
Wywiad
U niektórych pacjentów objawy nadczynności tarczycy mogą występować nawet jeżeli wartości hormonów tarczycy mieszczą się w zakresie normy.
Możliwe objawy to: kołatanie serca, przyspieszone tętno, wzmożone pocenie się, nerwowość i nietolerancja ciepła.
Szczegółowy wywiad lekowy z pytaniami o przyjmowanie:
leków zawierających jod, np. amiodaronu lub środków kontrastowych
Podejrzenie autonomii ogniskowej lub rozproszonej w nadczynności tarczycy.
Diagnostycznie niejasne przypadki w podejrzeniu choroby Gravesa–Basedowa (diagnostyka różnicowa limfocytowego zapalenia tarczycy lub zespołu Marine–Lenharta: choroba Gravesa–Basedowa i współwystępowanie gruczolaka autonomicznego).
Szczególnie pomocne przy TRAb–ujemnej chorobie Gravesa–Basedowa.
Celem potwierdzenia skuteczności terapii radykalnej (tyreoidektomia, leczenie jodem radioaktywnym).
W przypadku nadmiernej substytucji tyroksyny zmniejsza się dawkę (wyjątek: stan po zróżnicowanym raku tarczycy – wówczas należy hamować wszelką aktywność resztkowej tkanki tarczycy).
U pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy i leczeniem supresyjnym lewotyroksyną z objawową subkliniczną nadczynnością tarczycy, można zastosować leczenie beta–blokerami.6
Przy podejrzeniu podstawowej przyczyny endogennej, ale bez objawów ani oznak jawnej nadczynności tarczycy, leczenie jest zalecane tylko po rozważeniu indywidualnej sytuacji pacjenta.
Należy jednak uważnie rozważyć wskazanie do leczenia, jeśli poziom TSH jest niższy niż 0,1 mIU/l, ponieważ w tej grupie pacjentów uzyskano najwięcej danych wskazujących na niekorzystne skutki zdrowotne.
Nie należy leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży, szczególnie do 20. tygodnia, należy ją natomiast monitorować.6
Zalecenia wg amerykańskich wytycznych (ATA/AACE Guidelines)7
W przypadku terapii tyreostatycznej wskaźnik NNT wynosi 4,2, czyli aby zapobiec rozwojowi migotania przedsionków u 1 pacjenta w okresie 10 lat, leczenie musiałoby przyjmować 4,2 pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy.8
Subkliniczna nadczynność tarczycy przechodzi w jawną nadczynność tarczycy u 1–5% pacjentów rocznie.
Ryzyko wystąpienia jawnej nadczynności tarczycy w dalszym przebiegu tej choroby zwiększa się szczególnie w przypadku starszych pacjentów i chorych z wolem wieloguzkowym.
W badaniu, w którym przez 7 lat obserwowano 2024 pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy (TSH poniżej zakresu referencyjnego):10
U większości pacjentów (63%) subkliniczna nadczynność tarczycy pozostawała stabilna bez leczenia, u niektórych czynność tarczycy wróciła do normy (36%), a jawna postać nadczynności tarczycy rozwinęła się u bardzo niewielu (0,7%) z nich.
U pacjentów powyżej 60. roku życia z subkliniczną nadczynnością tarczycy stwierdzono 3–krotnie zwiększone ryzyko rozwoju migotania przedsionków w okresie 10 lat.
Skumulowana częstość występowania migotania przedsionków po 10 latach wynosiła 28% u pacjentów z obniżonym TSH i 11% w grupie z prawidłowym poziomem TSH.11
W metaanalizie prospektywnych badań kohortowych stwierdzono związek pomiędzy subkliniczną nadczynnością tarczycy a zwiększonym ryzykiem złamań stawu biodrowego i innych złamań (w porównaniu z pacjentami z eutyreozą ryzyko względne (hazard ratio – HR) wynosi 1,6 dla złamań stawu biodrowego).12
Związek ten był najbardziej znamienny u pacjentów z niewykrywalnym TSH.
Śmiertelność
Dotychczasowe badania wykazały niejednoznaczne wnioski dotyczące zwiększonej śmiertelności w subklinicznej nadczynności tarczycy.
W największym dotychczas przeprowadzonym badaniu z udziałem ponad 50 000 osób wykazano zwiększoną śmiertelność (HR 1,24), zwłaszcza z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych.13
Rokowanie
U niewielkiego odsetka osób z subkliniczną nadczynnością rozwija się jawna nadczynność tarczycy wymagająca leczenia.
W porównaniu z kontrolną grupą pacjentów z eutyreozą, pacjenci z subkliniczną nadczynnością tarczycy są narażeni na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i osteoporozy.
Dalsze postępowanie
Przy normalizacji poziomu TSH nie podejmuje się żadnych dalszych działań.
Jeśli subkliniczna nadczynność tarczycy utrzymuje się w badaniach kontrolnych, w zależności od dolegliwości pacjenta, chorób współistniejących, oraz stopnia obniżenia TSH, stosuje się próbę leczenia lub podejście wyczekujące z monitorowaniem laboratoryjnym.
European Thyroid Association (Europejskie Towarzystwo Tyreologiczne). Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism (Wytyczne dotyczące postępowania w nadczynności tarczycy Gravesa), Stan z 2018 r. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Piśmiennictwo
Biondi B., Bartalena L., Cooper D.S., et al. The 2015 european thyroid association guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism, Eur Thyroid J 2015, 4(3): 149-63, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wilson G.R., Curry R.W. Subclinical thyroid disease, Am Fam Physician 2005, 72: 1517-24, www.ncbi.nlm.nih.gov
Garmendia Madariaga A., Santos Palacios S, et al. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99: 923-31,. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Völzke H., Lüdemann J., Robinson D.M., et al. The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area, Thyroid 2003, 13: 803-10, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kahaly G.J., Bartalena L., Hegedüs L., et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, Eur Thyroid J 2018, 7(4): 167-86, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Jarząb B., Płaczkiewicz-Jankowska E. Nadczynność tarczycy, Interna - mały podręcznik, Medycyna Praktyczna, dostęp: 26.11.2023.
Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists, Endocrine Practice 2011, 17: 456-520, pro.aace.com
Helfand M., Redfern C.C. American College of Physicans. Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update published correction appears in Ann Intern Med 1999, 230: 246, Ann Intern Med 1998, 129: 144-58, www.ncbi.nlm.nih.gov
Donangelo I., Braunstein G.D. Update on subclinical hyperthyroidism, Am Fam Physician 2011, 83: 933-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
Vadiveloo T. et al. The Thyroid Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS): the natural history of endogenous subclinical hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Jan, 96(1): 1-8, doi: 10.1210/jc.2010-0854, Epub 06.11.2010, www.ncbi.nlm.nih.gov
Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A., et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older patients, N Engl J Med 1994, 331: 1249-52, New England Journal of Medicine
Blum M.R., Bauer D.C., Collet T-H., et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk. A meta-analysis, JAMA 2015, 313: 2055-65, doi:10.1001/jama.2015.5161, DOI
Collet T.H., Gussekloo J, Bauer D.C. et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality, Arch Intern Med 2012, 172: 799-809, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
U.S Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement, Ann Intern Med. 05.05.2015, 162(9): 641-50, doi: 10.7326/M15-0483, www.ncbi.nlm.nih.gov
Feller M., Snel M., Moutzouri E., et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism. A systematic review and meta-analysis, JAMA, 2018, 320(13): 1349-59, doi: 10.1001/jama.2018.13770, jamanetwork.com
Cappola A.R., Fried L.P., Arnold A.M., et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults, JAMA 2006, 295: 1033-41, PubMed
Definicja: Obniżone TSH, przy prawidłowym fT3 i fT4. Epidemiologia: Współczynnik chorobowości u osób bezobjawowych wynosi około 2%. Objawy: Mogą wystąpić typowe objawy nadczynności tarczycy.