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Allgemeine Informationen

Definition

• Syndrom der inadäquaten Sekretion von Antidiuretischem Hormon (SIADH):  die vermehrte Sekretion von ADH führt zu einer gestörten Osmoregulation durch die verminderte Ausscheidung freien Wassers
• Es resultiert eine
  • euvoläme Hyponatriämie mit
  • verminderter Serumosmolalität und
  • nicht ausreichend verdünntem Urin bei erhaltener Natriurese.

Häufigkeit

• Hyponatriämie ist die häufigste Störung des Wasserhaushaltes und die häufigste Elektrolytstörung.
  • Prävalenz einer milden, meist unbemerkten Hyponatriämie 1,7–7,7 % in der Allgemeinbevölkerung
  • im ambulanten Bereich bei ca. 7 % der Patient*innen (im Krankenhaus noch häufiger)
  • Zunahme der Prävalenz mit zunehmendem Lebensalter, im geriatrischen Kollektiv bis 17 %¹
• Häufigste Ursache einer Hyponatriämie ist ein SIADH.²
  • Auslöser bei ca. 1/3 der Fälle³
    
  • Auslöser in bis zu 60 % der Fälle bei älteren Patient*innen

Bedeutung für den hausärztlichen Bereich

• Im klinischen Alltag werden die Auswirkungen einer Hyponatriämie teilweise unterschätzt.
• Dies ist auch durch das sehr variable und unspezifische klinische Bild bedingt.
• Auch moderate und oligosymptomatische Hyponatriämien sind mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert.
• Chronische Formen gehen häufig mit kognitiven und psychischen Störungen einher.
  • Eine Demenz darf erst nach Ausgleich einer Hyponatriämie diagnostiziert werden.
• Weitere Folgen sind Gangunsicherheit mit Sturzneigung und Knochenbrüchen.
• Andererseits wird die Diagnose SIADH zu häufig ohne entsprechende Abklärung gestellt, SIADH ist noch immer eine Ausschlussdiagnose.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Eine inadäquate ADH-Ausschüttung kann ausgelöst werden durch:
  • Medikamente, insbesondere trizyklische Antidepressive, SSRI, Neuroleptika,  (siehe auch prädisponierende Faktoren)
    • SIADH-ähnliches Syndrom durch Thiazide häufige Ursache für Hyponatriämie
  • Lungenerkrankungen (Pneumonie, Asthma, COPD)
  • maligne Erkrankungen (z. B. Bronchialkarzinom)
  • zerebrale Erkrankungen (Schädel-Hirn-Trauma, nach Gehirn-Operation, Meningitis/Enzephalitis, Schlaganfall)⁴
  • Stress, Schmerz, Übelkeit, Erbrechen (z. B. postoperativ)
  • genetische Mutation
  • idiopathisch (Einordnung als idiopathisch erst nach Ausschluss einer Tumorerkrankung)

Pathogenese

• Normalerweise findet die Produktion von ADH (Vasopressin) osmotisch oder tonisch reguliert im Hypophysenhinterlappen statt.
• Unter pathologischen Bedingungen ist die Produktion unabhängig von der Osmolalität und vom Volumenstatus in der Hypophyse oder anderen Zelltypen.
• Es entsteht eine euvoläme Hyponatriämie durch relativen Wasserüberschuss bei normalem Gesamtkörpernatrium.
• Entwicklung einer (euvolämen) Hyponatriämie nur, wenn die Flüssigkeitsaufnahme die Ausscheidung von freiem Wasser übersteigt, entscheidend für das Ausmaß der Hyponatriämie sind Zufuhr und Ausscheidung von Wasser.

Prädisponierende Faktoren – Medikamente

• Mögliche medikamentöse Auslöser eines SIADH (Auswahl):
  • Antidepressiva
  • Antipsychotika
  • Antiepileptika
  • Zytostatika
  • antiretrovirale Medikation und Interferone
  • NSAR und Opiate
  • Protonenpumpeninhibitoren.
• Thiaziddiuretika erzeugen ein SIADH-ähnliches Syndrom, aber kein SIADH im engeren Sinn.
  
  • Thiazide reduzieren die – insbesondere im höheren Alter ohnehin verringerte – Clearance von freiem Wasser durch Blockade des Natrium-Chlorid-Kotransporters im distalen Tubulus, die Ausscheidung von Natrium wird gesteigert.

ICPC-2

• N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

• E22.- Überfunktion der Hypophyse

Diagnose

Diagnostische Kriterien

• SIADH ist letztlich eine Ausschlussdiagnose, d. h.:
  • Das Zutreffen der essenziellen Diagnosekriterien ist erforderlich, aber alleine unzureichend für die Diagnosestellung.
  • Vor Diagnosestellung müssen alternative Ursachen einer Hyponatriämie ausgeschlossen sein (inklusive Glukokortikoidmangel, schwerer Hypothyreose, Diuretikaeinnahme und fortgeschrittener Niereninsuffizienz).

Essenzielle Diagnosekriterien

• Serumosmolalität < 275 mOsm/kg 
• Urinosmolalität > 100 mOsm/kg 
• Natriumausscheidung im Spontanurin > 30 mmol/l
• Klinische Euvolämie
• Ausschluss von höhergradiger Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min) und endokrinen Störungen (vor allem Nebennieren-, Hypophyseninsuffizienz und Hypothyreose)

Ergänzende Kriterien

• Serumharnsäure < 0,24 mmol/l (< 4 mg/dl)
• Serumharnstoff < 3,6 mmol/l (< 21,6 mg/dl)
• Fraktionelle Natriumexkretion > 0,5 %
• Fraktionelle Harnstoffexkretion > 55 %
• Fraktionelle Harnsäureexkretion > 12 %
• Korrektur der Hyponatriämie durch Flüssigkeitsrestriktion
• Kein Serum-Na⁺-Anstieg nach Infusion von 0,9-prozentiger NaCl-Lösung

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnose bei euvolämischer Hyponatriämie:
• Hypothyreose
• Glukokortikoidmangel
• Diuretika.
• Weitere Differenzialdiagnosen bei hypovolämischer oder hypervolämischer Hyponatriämie siehe Artikel Hyponatriämie.

Anamnese 

• Häufig subtile Symptome und Befunde, die gerade bei Älteren nicht selten dem Alterungsprozess zugeschrieben werden:
  
  • Schwäche, Lethargie
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit
  • kognitive Beeinträchtigungen
  • Konzentrationsdefizite
  • Gang- und Standunsicherheit.

Klinische Untersuchung

• Einschätzung des Volumenstatus als euvolämisch
  • Die klinische Bestimmung ist allerdings häufig wenig akkurat (insbesondere Unterscheidung zwischen Euvolämie und Hypovolämie).
• Ausschluss Hypervolämie (Ödeme/Anasarka, Halsvenenstau, Gewichtszunahme, Pleuraergüsse, sonografisch erweiterte Vena cava inferior)
• Ausschluss Hypovolämie (erniedrigter Hautturgor, trockene Schleimhäute, verringerte Urinausscheidung, Hypotonie, sonografisch kollabierte V. cava inferior)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Blut
  • Natrium
  • Serumosmolalität
  • eGFR, Kreatinin
  • TSH (Ausschluss Hypothyreose)
  • Kortisol (Ausschluss Nebenniereninsuffizienz)
  • Bestimmung von ADH nicht empfohlen (technisch schwierig, nicht spezifisch für SIADH)⁵
• Urin (Spontanurin)
  • Natrium
  • Osmolalität

Sonografie

• Ergänzende Beurteilung des Volumenstatus (V. cava inferior)

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Symptome einer schweren Hyponatriämie (Vigilanzstörung, Krampfanfälle, Synkope)

Therapie

Therapieziel

• Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushalts

Allgemeines zur Therapie

• Nach Diagnosestellung SIADH ist auch die Wahl einer adäquaten Therapie eine Herausforderung.⁶
• Neben der Behandlung einer auslösenden Grunderkrankung umfasst ein einfacher Algorithmus folgende Komponenten im Sinne einer Erst-, Zweit- und Drittlinientherapie:
  1. Medikamente um- oder absetzen.
  2. Flüssigkeitsrestriktion
  3. medikamentöse Therapie.

Spezielle Therapie

Absetzen von Medikamenten

• Nach möglicherweise auslösenden Medikamenten sollte gezielt gefahndet werden.
• Mögliche Änderungen bestehen in Absetzen, Reduzieren, Pausieren oder Umsetzen.

Flüssigkeitsrestriktion

• Bei einem kausal nicht behandelbaren Prozess ist das Ziel eine Reduktion des vorliegenden relativen Wasserüberschusses.
• Flüssigkeitsrestriktion gilt (trotz fehlender eindeutiger Evidenz) als Therapie der Wahl.
• Am häufigsten wird ein Regime mit einer Reduktion der Trinkmenge auf 0,8–1,5 l/ d angewendet.
• In der Praxis allerdings nicht selten Adhärenzprobleme.

Medikamentöse Behandlung 

• Schleifendiuretika
  • Die initialen Maßnahmen können durch Therapie mit Schleifendiuretika unterstützt werden, da diese die Wasserausscheidung weiter forcieren.
• Tolvaptan
  • Tolvaptan ist ein Vasopressin-Rezeptorantagonist mit dosisabhängiger, reversibler Auslösung einer Aquarese ohne Ausscheidung von Elektrolyten.
  • Der Einsatz von Tolvaptan ist therapierefraktären Fällen vorbehalten.
  • Es kann zu Überkorrekturen des Natriumspiegels i. S. kommen, die orale Therapie muss daher stationär eingeleitet werden.
  • Unter Tolvaptan kann und soll auf begleitende Flüssigkeitsrestriktion verzichtet werden (günstig für Lebensqualität und Adhärenz).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Komplikationen einer schweren Hyponatriämie
• Osmotische Demyelinisierung bei zu rascher Korrektur einer Hyponatriämie⁷

Verlauf und Prognose

• Die Prognose wird vor allem durch eine Grunderkrankung bestimmt.
• Bei medikamenteninduziertem SIADH kann nach Absetzen meist eine rasche Erholung erzielt werden.
• Eine Korrektur eine Hyponatriämie geht vermutlich einher mit:
• einer Reduktion der Mortalität
• einer Verbesserung der kognitiven und motorischen Fähigkeiten
• einem Rückgang der Anzahl von Fragilitätsfrakturen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hyponatriämie

Autor

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.