Definicja: Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion – SIADH): zwiększone wydzielanie wazopresyny (hormon antydiuretyczny, antidiuretic hormone – ADH) prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.
Epidemiologia: SIADH jest najczęstszą przyczyną hiponatremii w około 30% przypadków, a u starszych pacjentów – do 60% przypadków.
Objawy: Osłabienie, senność, bóle głowy, nudności, zaburzenia poznawcze i koncentracji, niepewny chód i zaburzenia równowagi.
Leczenie: Leczenie choroby podstawowej. Prosty algorytm obejmuje następujące elementy w zakresie terapii pierwszej, drugiej i trzeciej linii: 1. Zmiana lub odstawienie leków wywołujących SIADH 2. Ograniczenie płynów 3. Zwiększenie podaży sodu doustnie lub dożylnie (hipertoniczny roztwór NaCl) oraz farmakoterapia (diuretyki pętlowe).
Informacje ogólne
Definicja
Zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH): zwiększone wydzielanie wzopresyny (ADH) prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.
Idiopatyczny (klasyfikacja jako idiopatyczny tylko po wykluczeniu choroby nowotworowej).
Patogeneza
Wydzielanie ADH (wazopresyny) przez tylny płat przysadki jest regulowane osmotycznie (stężenie sodu w osoczu) lub tonicznie (wypełnienie układu naczyniowego).
W warunkach patologicznych produkcja ADH w jądrach podwzgórza lub w innych komórkach jest niezależna od osmolalności i wolemii.
Hiponatremia normowolemiczna wynika ze względnego nadmiaru wody przy prawidłowym całkowitym stężeniu sodu w organizmie.
Rozwój (normowolemicznej) hiponatremii wtedy, gdy spożycie płynów przekracza wydalanie wolnej wody.
Spożycie i wydalanie wody decydują o stopniu hiponatremii.
Czynniki predysponujące – leki
Leki jako możliwe czynniki wyzwalające SIADH (wybrane):
leki przeciwdepresyjne
leki przeciwpsychotyczne
leki przeciwpadaczkowe
cytostatyki
leki antyretrowirusowe i interferon
NLPZ i opioidy
inhibitory pompy protonowej.
Diuretyki tiazydowe wywołują zespół podobny do SIADH, ale nie SIADH w ścisłym znaczeniu.
Tiazydy zmniejszają klirens wolnej wody, (który i tak jest zmniejszony u osób starszych) poprzez blokowanie kotransportera sodowo–chlorkowego w kanalikach dystalnych nerek – zwiększa się wydalanie sodu.
ICD–10
E22 Nadczynność przysadki
E22.2 Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego
Rozpoznanie
Kryteria diagnostyczne
SIADH jest ostatecznie rozpoznaniem z wykluczenia, tzn.:
Spełnienie zasadniczych kryteriów diagnostycznych jest konieczne, ale samo w sobie niewystarczające do ustalenia rozpoznania.
Po zdiagnozowaniu SIADH wybór adekwatnej terapii jest wyzwaniem.6
Oprócz leczenia przyczyn choroby podstawowej prosty algorytm obejmuje następujące elementy w zakresie terapii pierwszej, drugiej i trzeciej linii:
modyfikacja dotychczasowej farmakoterapii
ograniczenie płynów
zwiększenie podaży sodu doustnie lub ewentualnie dożylnie (hipertoniczny roztwór NaCl) oraz farmakoterapia.
Szczegółowe leczenie
Odstawienie leków
Należy przeprowadzić ukierunkowane poszukiwanie leków, które mogą być przyczyną hiponatremii.
Zmiany obejmują odstawienie, zmniejszenie dawek lub zmianę leku.
Ograniczenie płynów
W przypadku procesu, który nie może być wyleczony przyczynowo, celem jest zmniejszenie względnego nadmiaru wody.
Ograniczenie płynów jest uważane za leczenie z wyboru (mimo braku jednoznacznych dowodów).
Najczęściej stosuje się reżim z ograniczeniem ilości wypijanych płynów do 0,8–1,5 l/dobę.
W praktyce jednak problemy z przestrzeganiem zaleceń są częste.
Wyrównanie niedoboru sodu
W leczeniu umiarkowanej i ciężkiej hiponatremii poza ograniczeniem płynów należy zwiększyć podaż sodu doustnie lub ewentualnie (w ciężkiej, objawowej hiponatremii) dożylnie (małe objętościowo, powolne wlewy hipertonicznego roztworu NaCl, np. 3%, monitorowanie stężenia sodu w surowicy).
Przy wyrównywaniu niedoboru sodu dożylnie należy zachować szczególną ostrożność – maksymalny wzrost stężenia sodu w surowicy to 0,5 mmol/l/godzinę w przewlekłej i 1 mmol/l/godzinę w ostrej hiponatremii.
Górną granicą stężenia sodu do którego należy wyrównywać niedobory jest 125 mmol/l.
Należy równocześnie kontrolować stężenie potasu i wyrównywać jego niedobory.
Leczenie farmakologiczne
Diuretyki pętlowe
Początkowe działania mogą być wspierane przez leczenie diuretykami pętlowymi, ponieważ dodatkowo wzmagają one wydalanie wody.
European Society of Endocrinology (Europejskie Towarzystwo Endokrynologiczne). Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia (Kliniczne praktyczne wytyczne diagnostyki i leczenia hiponatremii), stan z 2014 r., www.bioscientifica.com.
Piśmiennictwo
Gosch M., Joosten–Gstrein B., Heppner H-J., et al. Hyponatremia in geriatric inhospital patients: Effects on results of a comprehensive geriatric assessment, Gerontology 2012, 58:430-40, doi:10.1159/000339100, DOI
Ellison D., Berl T. The syndrome of inappropriate antidiuresis, N Eng J Med 2007, 356: 2064-72, doi:10.1056/NEJMcp066837, DOI
Fenske W., Allolio B. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: diagnostic and therapeutic advances, Horm Metab Res 2010, 42: 691-702, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hasebe M., Shirakawa J., Miyashita D. Asymptomatic meningitis diagnosed by positron emission tomography in a patient with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: a case report, J Med Case Reports 2021, 15: 390. doi:10.1186/s13256-021-02956-6, DOI
European Society of Endocrinology. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Stand 2014. eje.bioscientifica.com
Peri A., Grohe C., Berardi R., et al. SIADH: differential diagnosis and clinical management, Endocrine 2017, 55: 311-9, doi:10.1007/s12020-016-0936-3, DOI
Lambeck J., Hieber M., Dreßing A., et al. Central pontine myelinolysis and osmotic demyelination syndrome, Dtsch Arztebl Int 2019, 116: 600-6, DOI: 10.3238/arztebl.2019.0600, www.aerzteblatt.de
Definicja: Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion – SIADH): zwiększone wydzielanie wazopresyny (hormon antydiuretyczny, antidiuretic hormone – ADH) prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.