Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rak płuc jest zdecydowanie najczęstszym nowotworem złośliwym wywodzącym się z tkanki płucnej.
• Pod wpływem nazewnictwa międzynarodowego coraz bardziej upowszechnia się termin „rak płuc” (lung cancer).
• Rozróżnia się cztery główne grupy histologiczne:
  • rak płaskonabłonkowy (30–40%)
  • gruczolakorak (25–30%)
  • rak wielkokomórkowy (<10%)
  • rak drobnokomórkowy (15–20%).
• Rak drobnokomórkowy płuca jest szczególnie agresywnym typem nowotworu z tendencją do wczesnego rozsiewania się.

Klasyfikacja TNM

• T (guz)¹ 
  • CIS: carcinoma in situ.
  • T1: guz o największym wymiarze ≤3 cm, jest otoczony miąższem płucnym lub opłucną trzewną, w badaniu bronchoskopowym nie nacieka oskrzela głównego.
  • T1(mi): rak gruczołowy minimalnie inwazyjny. 
  • T1a: guz o największym wymiarze ≤1 cm.
  • T1b: guz o największym wymiarze >1 cm, ale ≤2 cm.
  • T1c: guz o największym wymiarze >2 cm, ale ≤3 cm.
  • T2: guz o największym wymiarze >3 cm, ale ≤5 cm lub co najmniej jedna z następujących cech:
    • Nacieka oskrzele główne, ale nie dochodzi do rozwidlenia tchawicy.
  • Naciekający opłucną trzewną.
  • Guz powodujący częściową niedodmę lub obturacyjne zapalenie płuca sięgające okolicy wnęki, obejmujące część płuca lub całe płuco.
  • T2a: guz o największym wymiarze >3 cm, ale ≤4 cm.
  • T2b: guz o największym wymiarze >4 cm, ale ≤5 cm.
  • T3: guz o największym wymiarze >5 cm, ale ≤7 cm lub co najmniej jedna z następujących cech:
    • Bezpośrednio naciekający opłucną ścienną, ścianę klatki piersiowej (w tym guz szczytu płuca), nerw przeponowy lub osierdzie ścienne.
    • Guz z ogniskami odrębnymi raka w obrębie tego samego płata płuca.  
  • T4: guz o największym wymiarze >7 cm lub co najmniej jedna z następujących cech:
    • Bezpośrednio naciekający śródpiersie, przeponę, duże naczynia, serce, tchawicę, nerw krtaniowy wsteczny, przełyk, trzony kręgowe lub rozwidlenie tchawicy.
  • Guz z ogniskami odrębnymi raka w obrębie innego płata tego samego płuca. 
• N (węzły chłonne)
  • N0: bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.
  • N1: przerzuty do węzłów chłonnych przyoskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza i/lub ich bezpośrednie naciekanie.
  • N2: przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersiowych po stronie guza i/lub do węzłów pod ostrogą główną.  
  • N3: przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia, węzłów chłonnych wnękowych po przeciwległej stronie, głębokich węzłów chłonnych szyjnych po stronie guza lub po przeciwległej stronie, węzłów chłonnych nadobojczykowych. 
• M (przerzuty)
  • M0: bez przerzutów odległych.
  • M1: przerzuty odległe.
  • M1a:
    • odrębne ognisko lub ogniska raka w płacie płuca po przeciwległej stronie, lub
    • ogniska raka w opłucnej lub osierdziu lub
    • nowotworowy wysięk w jamie opłucnej lub
    • nowotworowy wysięk w jamie osierdzia.
  • M1b: pojedyncze przerzuty odległe w pojedynczym narządzie poza klatką piersiową.
  • M1c: mnogie przerzuty odległe poza klatką piersiową w jednym lub wielu narządach.

Podział na stadia/stopnie zaawansowania

• Stadium 0: CIS N0 M0.
• Stadium IA1:
  • T1a (mi) N0 M0 lub
  • T1a N0 M0.
• Stadium IA2: T1b N0 M0.
• Stadium IA3: T1c N0 M0.
• Stadium IB: T2a N0 M0.
• Stadium IIA: T2b N0 M0.
• Stadium IIB:
  • T1a–c N1 M0 lub
  • T2a,b N1 M0 lub
  • T3 N0 M0.
• Stadium IIIA:
  • T1a–c N2 M0 lub
  • T2a,b N2 M0 lub
  • T3 N1 M0 lub
  • T4 N0 M0 lub
  • T4 N1 M0.
• Stadium IIIB:
  • T1a–c N3 M0 lub
  • T2a,b N3 M0 lub
  • T3 N2 M0 lub
  • T4 N2 M0.
• Stadium IIIC:
  • T3 N3 M0
  • T4 N3 M0.
• Stadium IVA: każde T, każde N, M1a lub M1b.
• Stadium IVB: każde T, każde N, M1c.

Epidemiologia

• Rak płuc jest najczęstszą przyczyną zgonów spowodowanych nowotworami u mężczyzn i trzecią najczęstszą przyczyną u kobiet.
• W Polsce jest przyczyną 29% zgonów z powodów nowotworów złośliwych u mężczyzn i 17% u kobiet.²
• Zapadalność u mężczyzn wynosi około 65, a u kobiet około 20 na 100 000 osób rocznie.
• W Polsce w 2020 roku liczba zarejestrowanych zachorowań na raka płuca wynosiła 18 997 (w tym 11 619 – mężczyźni i 7378 – kobiety).²
• Najwyższa zapadalność dotyczy przedziału wiekowego 75–80 lat.
• Wraz ze wzrostem konsumpcji papierosów od kilku dekad rośnie zapadalność wśród kobiet. W przypadku mężczyzn zapadalność jest niezmienna lub nieznacznie spada.

Etiologia i patogeneza

• Palenie papierosów
  • Jest najważniejszym znanym czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuc u mężczyzn i kobiet.
  • U 80–90% chorych występuje palenie w wywiadzie.
  • Papierosy o niższej zawartości substancji smolistych nie zmniejszają ryzyka zachorowania na raka płuc.
• Inne postaci palenia
  • Również wiążą się ze zwiększonym ryzykiem raka płuc i innych nowotworów (np. palenie fajki i cygar); jednak największe ryzyko stwarza palenie papierosów.
• Wpływ środowiska i związana z pracą ekspozycja na czynniki, które mogą zwiększać ryzyko:
  • Drobny pył, na przykład w spalinach silników wysokoprężnych.
  • Zwiększona ekspozycja na radon w budynkach może prowadzić do lokalnego zwiększenia przypadków raka płuc.
    • Według badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, 3,3% zgonów z powodu raka płuc było poprzedzonych zwiększoną ekspozycją na radon.
  • Promieniowanie jonizujące.
  • Azbest.
  • Metale ciężkie, takie jak chromiany, arsen i nikiel.
  • Węglowodory wielopierścieniowe, takie jak sadza i smoła.

Podział histologiczny

• Typ histologiczny jest ważny z punktu widzenia leczenia i rokowania. Rozróżnia się raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego:
  • Rak drobnokomórkowy.
  • Rak niedrobnokomórkowy
    • gruczolakorak
    • rak płaskonabłonkowy
    • rak wielkokomórkowy.
• Drobnokomórkowy rak płuca
  • 15–20% wszystkich nowotworów płuc.
  • Z reguły szybko rośnie.
  • Rzadki u osób niepalących.
  • Umiejscowiony przeważnie w głównych drogach oddechowych (oskrzele główne i tchawica) z wczesnym rozsiewem do węzłów chłonnych.
  • Często wczesne przerzuty poza klatkę piersiową.
  • Często zespół paraneoplastyczny.
  • Choć guz dobrze reaguje na chemioterapię, drobnokomórkowy rak płuca często jest już w zaawansowanym stadium w momencie rozpoznania, a rokowanie jest niekorzystne.
• Gruczolakorak
  • 25–30% wszystkich nowotworów płuc (w Polsce 40%).²
  • Histologicznie niejednorodny.
  • Najczęściej w drobnych drogach oddechowych (obwodowych obszarach płuca).
  • Wczesne przerzuty.
  • Często poprzedzony chorobą płuc.
• Rak płaskonabłonkowy
  • 30–40% wszystkich nowotworów płuc.
  • Umiejscowiony zwykle w dużych oskrzelach (przywnękowo). 
  • Często z krwiopluciem, poobturacyjnym zapaleniem płuc lub odmą opłucnową.
  • Przerzuty w przebiegu choroby pojawiają się zazwyczaj późno.
• Rak wielkokomórkowy
  • Mniej niż 10% wszystkich nowotworów płuc.
  • Słabo zróżnicowany.
  • Duże guzy obwodowe.
  • Wczesne przerzuty.
• Rzadkie nowotwory płuc
  • Mniej niż 5% wszystkich nowotworów.
  • Rak gruczołowo–płaskonabłonkowy, mięsakorak, rak śluzowo-naskórkowy, rak gruczołowato–torbielowaty, rakowiak, nowotwór z układu chłonnego.

Czynniki predysponujące

• Palenie papierosów
  • U 9 na 10 kobiet i 8 na 10 mężczyzn z rakiem płuc występuje palenie papierosów w wywiadzie.
  • Około 10% wszystkich przypadków raka płuc dotyczy osób niepalących.
  • Według badań epidemiologicznych, bierne palenie również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płuc.
• Narażenie w związku z wykonywaną pracą
  • Azbest jest najczęstszym czynnikiem ryzyka związanym z pracą zawodową. U osoby narażonej na działanie azbestu, ryzyko zachorowania na raka płuc jest 6 razy wyższe niż u osoby, która nie miała kontaktu z azbestem. U palaczy narażonych na działanie azbestu ryzyko jest nawet 60–krotnie większe.
  • Narażenie na pył, gazy, chemikalia, itp. (np. arsen, chrom, nikiel, chlorek winylu i promieniowanie jonizujące).
• Narażenie na kontakt z radonem w budynkach.
• Spośród wszystkich zanieczyszczeń powietrza, najwyższe ryzyko zachorowania na raka płuc powoduje drobny pył zawarty w spalinach silników wysokoprężnych.
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc, idiopatyczne zwłóknienie płuc, gruźlica.
• Ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płuc wiążą się zakażenia niektórymi wirusami.
  • W przypadku wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) związek ten jest szczególnie widoczny w Azji i Afryce, ale prawdopodobnie odgrywa pewną rolę także w Europie.
  • Zakażenia wywołane przez wirusa Epsteina–Barr (EBV) wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wielkokomórkowego raka limfoepitelialnego.
  • U osób zakażonych HIV zwiększone ryzyko raka płuc jest prawdopodobnie związane ze szczególnie wysokim odsetkiem osób palących.
• Czynniki genetyczne zdają się odgrywać pewną rolę, ale nie zostały jeszcze wystarczająco zbadane. U palaczy dominują inne podtypy genetyczne raka płuc niż u osób niepalących.

ICD–10

• C34 Nowotwór złośliwy oskrzela i płuca.
  • C34.0 Oskrzele główne.
  • C34.1 Płat górny płuca lub oskrzele płatowe górne.
  • C34.2 Płat środkowy płuca lub oskrzele płatowe środkowe.
  • C34.3 Płat dolny płuca lub oskrzele płatowe dolne.
  • C34.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie oskrzela i płuca.
  • C34.9 Oskrzele lub płuco, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

Wczesne wykrywanie

TK co roku w przypadku podwyższonego ryzyka

• Definicja osoby z grupy ryzyka
  • Wiek 50–75 lat oraz
  • ≥15 papierosów dziennie przez co najmniej 30 lat, lub
  • ≥10 papierosów dziennie przez co najmniej 20 lat oraz ≤10 lat od zaprzestania palenia papierosów.
• U bezobjawowych osób z grup ryzyka, z punktu widzenia wczesnego rozpoznawania, korzystna jest wykonywana corocznie niskodawkowa tomografia komputerowa.
• Niskodawkowa spiralna tomografia komputerowa
  • Zaleta: możliwość wykrycia nawet niewielkich guzów obwodowych przed rozsianiem nowotworu.
  • Wada: duże obciążenie promieniowaniem.
• W Polsce istnieje możliwość wykonania niskodawkowej tomografii komputerowej w populacji osób wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca w ramach programu Ministerstwa Zdrowia.

Procedury, których nie należy wykonywać

• U bezobjawowych osób z grupy ryzyka raka płuc, nie należy wykonywać badań przesiewowych przy użyciu następujących metod:
• zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej
• cytologia plwociny
• bronchoskopia
• biomarkery, np.:
  • klasyczne markery nowotworowe
  • biopsje płynów
  • analizy gazów wydechowych.

Postępowanie diagnostyczne

• Wyniki badań rentgenowskich klatki piersiowej mogą nasuwać mocne podejrzenia diagnostyczne.
• Nieprawidłowości mogące sugerować nowotwór w klatce piersiowej są nierzadko wykrywane przypadkowo podczas zwykłego badania rentgenowskiego lub tomografii komputerowej klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
• Do potwierdzenia diagnozy i określenia typu nowotworu potrzebne jest badanie histologiczne, ewentualnie uzupełnione o diagnostykę molekularną.
• Konieczne są dalsze badania, aby określić stopień zaawansowania nowotworu (klasyfikacja TNM) i, ewentualnie, rozpoznać choroby współistniejące.

Diagnostyka różnicowa

• Gruźlica.
• Sarkoidoza.
• Zapalenie płuc.
• Inne nowotwory umiejscowione w płucach lub opłucnej:
  
  • rakowiaki
  • międzybłoniaki
  • mięsaki
  • guzy zarodkowe.
• Przerzuty do płuca z innego, pozapłucnego nowotworu pierwotnego.

Wywiad lekarski

• Osoba paląca duże ilości papierosów (>15 papierosów dziennie).
• Związane z pracą zawodową narażenie na kontakt z azbestem, metalami ciężkimi, węglowodorami wielopierścieniowymi, promieniowaniem jonizującym, spalinami z silników wysokoprężnych (np. kierowcy ciężarówek) lub inne czynniki rakotwórcze.
• Zamieszkiwanie w regionie o wysokim zanieczyszczeniu radonem.
• Inne czynniki predysponujące.
• Wczesne objawy (związane z miejscowym wzrostem):
  • objawy ze strony układu oddechowego trwające ponad 6 tygodni
  • kaszel (65%), zaostrzenie kaszlu palacza
  • krwioplucie (35%)
  • nawracające zakażenia dróg oddechowych z zapaleniem oskrzeli.
• Późne objawy (związane naciekaniem na inne struktury klatki piersiowej lub z obecnością przerzutów): 
  
  • bóle w klatce piersiowej (50%)
  • problemy z oddychaniem (60%)
  • chrypka
  • zapalenie płuc
  • zmęczenie.
• Utrata masy ciała.

Badanie fizykalne

• Objawy kliniczne są różnorodne, mogą być bardzo dyskretne lub też nie występować wcale.
• Guzy zlokalizowane przywnękowo mogą prowadzić do niedodmy i spowodowanego zwężeniem dróg oddechowych zapalenia płuc.
• Guzy zlokalizowane obwodowo zwykle nie powodują objawów klinicznych.
• Naciekanie opłucnej powoduje wysięk opłucnowy.
• U około 20% pacjentów:
  • limfadenopatia (węzły chłonne szyjne i nadobojczykowe)
  • hepatomegalia
  • zespół żyły głównej górnej
  • palce pałeczkowate.
    

    Palce pałeczkowate
• Przerzuty do mózgu mogą być pierwszą manifestacją i dają następujące objawy:
  • ból głowy
  • nudności i wymioty
  • niedowład połowiczy
  • ubytki pola widzenia
  • inne ogniskowe deficyty neurologiczne
  • napady padaczkowe
  • splątanie
  • zmiany osobowości
  • zaburzenia świadomości.
• Rzadko (<5%) 
  • zespół Hornera przy zajęciu szczytu płuca (guz Pancoasta)
  • trudności w oddychaniu spowodowane porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego
  • przerzuty do skóry.

Objawy rozprzestrzeniania się guza wewnątrz klatki piersiowej

• U 40% wszystkich pacjentów, już na początkowych etapach rozwoju choroby występują objawy przedmiotowe i podmiotowe rozprzestrzeniania się guza wewnątrz klatki piersiowej – w postaci inwazyjnego miejscowego wzrostu guza lub poprzez przerzuty drogą limfatyczną.
• Chrypka wskutek uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego.
• Porażenie przepony spowodowane zajęciem nerwu przeponowego
  • dolegliwości oddechowe
  • uniesiona przepona po stronie guza (RTG klatki piersiowej).
• Rak szczytu płuca (guz Pancoasta) z zajęciem zwojów współczulnych i splotu ramiennego
  • zespół Hornera
  • neuropatyczny ból ramienia i barku
  • zaburzenia czucia, niedowłady i atrofia mięśni przedramienia i dłoni.
• Uporczywy ból opłucnowy spowodowany naciekaniem ściany klatki piersiowej.
• Wysięk opłucnowy
  • problemy z oddychaniem
  • w badaniu fizykalnym: osłabiony szmer pęcherzykowy
  • stłumiony odgłos opukowy.
• Zaburzenia połykania spowodowane uciskiem na przełyk.
• Zespół żyły głównej górnej
  • zastój żylny w obrębie szyi i górnej części ciała, łącznie z barkami i ramionami
  • obrzęk twarzy
  • hiperwolemia.
• Jak wynika z badań post mortem, naciekanie osierdzia jest powszechne, ale rzadko daje objawy kliniczne w postaci wysięku osierdziowego lub tamponady.

Objawy i oznaki rozprzestrzeniania się guza poza klatkę piersiową

• Niemal 1/3 wszystkich pacjentów z rakiem płuca wykazuje objawy przedmiotowe i podmiotowe rozprzestrzeniania się guza poza klatkę piersiową.
• Typowe umiejscowienie przerzutów:
  • kości
  • wątroba
  • nadnercza
  • węzły chłonne
  • mózg
  • rdzeń kręgowy.
• Objawy nieswoiste:
  • osłabienie/zmęczenie
  • utrata masy ciała.
• Przerzuty do kości (głównie kości długich lub kręgów)
  • ból
  • złamania.
• Na przerzuty odległe wskazują wyczuwalne dotykiem węzły chłonne, a zwłaszcza limfadenopatia węzłów chłonnych nadobojczykowych.
• Rak płuc jest chorobą nowotworową, która najczęściej daje przerzuty do mózgu (10% pacjentów). Mogą na to wskazywać następujące objawy:
  • ból głowy
  • nudności i wymioty
  • niedowład połowiczy
  • ubytki pola widzenia
  • inne ogniskowe deficyty neurologiczne
  • napady padaczkowe
  • splątanie, zmiany osobowości, zaburzenia świadomości.
• Pomimo częstego zajęcia wątroby rzadko występuje zwiększenie aktywności transaminaz.

Zespoły paraneoplastyczne

• Pozapłucne zaburzenia czynności narządów bez bezpośredniego związku z guzem pierwotnym lub przerzutami.
• Uwalnianie substancji bioaktywnych lub autoprzeciwciał wytwarzanych przez sam nowotwór lub w odpowiedzi na nowotwór.
• Dotyczy to około 10% pacjentów z rakiem płuc.
• Mogą wyprzedzać rozpoznanie raka płuca, rozwijać się równolegle z nowotworem lub wtórnie do choroby nowotworowej.
• Różne rodzaje zespołów w zależności od zajętego układu:
  • endokrynne (np. zespół Cushinga, zespół rakowiaka)
  • metaboliczne (np. hiperkalcemia)
  • autoimmunologiczne (np. kolagenozy)
  • nerwowo–mięśniowe (np. autonomiczne neuropatie obwodowe)
  • kostne (np. osteoartropatia przerostowa)
  • sercowo–naczyniowe (np. zakrzepowo–zatorowe zapalenie żył powierzchownych)
  • hematologiczne (np. niedokrwistość, DIC)
  • skórne (np. zapalenie skórno–mięśniowe)
  • nerkowe (np. glomerulopatia).
• Leczenie tych zespołów często ma decydujący wpływ na samopoczucie pacjentów.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi, morfologia krwi z rozmazem.
• Elektrolity (Na, K, ewentualnie Ca oraz P).
• Parametry nerkowe (kreatynina, mocznik).
• Próby wątrobowe (AST, ALT, GGTP, ALP, bilirubina).
• LDH.
• Układ krzepnięcia (wskaźnik Quicka/INR, PTT).
• Kwas moczowy.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Ewentualnie markery nowotworowe
  • Swoista enolaza neuronowa (NSE) może być podwyższona w przypadku drobnokomórkowego raka płuc.
  • CEA może być podwyższony w gruczolakoraku.

RTG klatki piersiowej

• Tradycyjne zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej są zbyt mało czułe i swoiste w wykrywaniu raka płuc.
• We wczesnym stadium wynik może być prawidłowy, szczególnie w przypadku guzów umiejscowionych ośrodkowo.

TK z kontrastem klatki piersiowej i nadbrzusza

• Wyższa czułość niż w przypadku zwykłego badania rentgenowskiego w wykrywaniu wczesnych stadiów choroby.

RM z kontrastem

• W szczególnych przypadkach, np. przy podejrzeniu pojedynczych przerzutów do wątroby, przerzutów do mózgu lub kości (RM czaszki).

Badania w szpitalu

• Badania laboratoryjne:
  • Hb.
  • Morfologia krwi z rozmazem.
  • Parametry stanu zapalnego (OB, CRP).
  • LDH.
  • Kreatynina.
  • Elektrolity (Na, K, ewentualnie Ca oraz P).
  • Wapń.
  • Albumina.
  • ALT (ALAT).
  • GGTP.
  • ALP.
  • Bilirubina.
  • NSE.
  • ProGRP.
  • W przypadku potwierdzenia rozpoznania nowotworu płuca, w razie potrzeby dalsze markery nowotworowe i swoiste parametry diagnostyczne zespołów paraneoplastycznych.
• Spirometria
  • Obowiązkowo u wszystkich pacjentów, którzy mają być operowani w związku z rozpoznaniem raka płuc.
• Objawy kliniczne zespołów paraneoplastycznych, np.:
  
  • zespół nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH, zespół Schwartza–Barttera)
  • zwiększone wydzielanie ACTH
  • hiperkalcemia
  • różne objawy neurologiczne
  • zmiany skórne.
• Poziom sprawności/funkcjonowania pacjenta ma kluczowe znaczenie w planowaniu terapii.

Diagnostyka obrazowa

• RTG klatki piersiowej z obrazami przekrojowymi (jeśli dostępne)
  • Typowe wyniki badań w przypadku nowotworu płuc:
    • zagęszczenie na obwodzie lub okrągły cień
    • niedodma
    • powiększona wnęka
    • poszerzone śródpiersie
    • wysięk opłucnowy.
  • W przypadku guzów umiejscowionych centralnie często wynik prawidłowy.
  • W razie utrzymującego się podejrzenia klinicznego należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej, nawet jeśli zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazało zmian.
• TK z kontrastem klatki piersiowej i nadbrzusza
  • Ocena miąższu płuc, śródpiersia i opłucnej.
  • W przypadku powiększonych węzłów chłonnych (krótki wymiar >1 cm) w śródpiersiu: dalsze badania przed zabiegiem operacyjnym.
  • W nadbrzuszu: ocena wątroby i nadnerczy.
  • Niezbędne do określenia stopnia zaawansowania nowotworu i planowania leczenia.
• RM z kontrastem klatki piersiowej i jamy brzusznej
  
  • Tylko jeśli nie można wykonać TK, np. gdy pacjent nie wyraził zgody.
  • Rezonans magnetyczny klatki piersiowej nie jest zalecany jako rutynowe badanie służące do oceny stopnia zaawansowania nowotworu płuca, ale ma pewną wartość w topograficznym określeniu możliwego zajęcia splotu ramiennego lub kręgosłupa lub w przypadku podejrzenia naciekania śródpiersia.
• Rezonans magnetyczny czaszki (ewentualnie TK)
  
  • RM: badanie pierwszego wyboru w diagnostyce przerzutów do mózgu.
  • TK: tylko jeśli nie można wykonać RM.
• PET–TK (pozytonowa tomografia emisyjna plus tomografia komputerowa)
  • W PET czynnikiem wzmacniającym sygnał jest zwiększony wychwyt glukozy przez komórki nowotworowe.
  • U pacjentów potencjalnie kwalifikujących się do leczenia radykalnego, PET–TK przynosi korzyść w zakresie diagnostyki rozprzestrzeniania się choroby, pod warunkiem, że nie spowoduje znacznego opóźnienia leczenia.
  • Umożliwia wczesną i dokładną diagnozę, a tym samym wpływa na wybór metody leczenia.
  • Nie ma dowodów na korzyści z punktu widzenia późniejszej diagnostyki.
• Ewentualnie scyntygrafia układu kostnego.
  • W przypadku bólu kości, podwyższonej ALP lub hiperkalcemii.
• Ewentualnie USG nadbrzusza.

Anatomia patologiczna

• Wynik cytologii plwociny potwierdza rozpoznanie w 40–60% przypadków.
• U około połowy pacjentów onkologicznych z wysiękiem opłucnowym, rozpoznanie weryfikuje cytologia płynu pobranego metodą punkcji opłucnej.
• Klasyfikacja histologiczna
  • gruczolakorak
  • rak płaskonabłonkowy
  • rak wielkokomórkowy
  • rak gruczołowo–płaskonabłonkowy
  • rak drobnokomórkowy
  • rakowiak
  • nowotwory w typie gruczołów ślinowych
  • rak mięsakowy
  • międzybłoniak
  • przerzuty z innej jednostki.
• Diagnostyka molekularna
  • Obecnie znanych jest wiele czynników genetycznych, które można oznaczyć w tkance nowotworowej i które mają duże znaczenie dla rokowania i odpowiedzi na leczenie celowane (ukierunkowane) molekularnie.
  • Są to m.in.:
    • mutacje genu EGFR
    • mutacje genu BRAF V600
    • mutacje genu KRAS
    • fuzje ALK
    • fuzje ROS1
    • fuzje RET
    • fuzje NTRK1–3
    • ekspresja PDL–1.

Diagnostyka inwazyjna

• Bronchofiberoskopia
  • Umożliwia potwierdzenie rozpoznania w 60–90% guzów umiejscowionych centralnie, ale tylko w około 10% guzów zlokalizowanych obwodowo.
  • Wskazana w przypadku podejrzenia wynikającego z badań obrazowych i przy dostępności guza.
  • U wszystkich pacjentów z obwodowym naciekiem płuc w celu:
    
    • wykluczenia guza błony śluzowej oskrzeli
    • wykonania płukania oskrzeli i celowanej biopsji szczoteczkowej w określonym segmencie
    • oceny stopnia zaawansowania za pomocą przezoskrzelowej biopsji aspiracyjnej z regionalnych węzłów chłonnych.
  • Badanie przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie w warunkach ambulatoryjnych.
• Przezskórna biopsja płuca
  • Przezklatkową biopsję aspiracyjną igłową wykonuje się w przypadku guzów zlokalizowanych obwodowo, w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą fluoroskopii rentgenowskiej.
  • Pozwala potwierdzić diagnozę w 60–80% przypadków.
  • 10% wyników fałszywie ujemnych.
  • W przypadku nieswoistych łagodnych zmian: torakoskopia lub minitorakotomia.
  • Częste powikłanie (25–30%): odma opłucnowa.
• Nakłucie opłucnej w przypadku wysięku opłucnowego
  • Materiał z punkcji poddaje się badaniu cytologicznemu.
  • Wysięk opłucnowy zwykle występuje tylko w zaawansowanych stadiach choroby i przeważnie wyklucza interwencje chirurgiczne i radioterapię z zamiarem wyleczenia.
  • Jeśli wynik cytologii jest niejednoznaczny, konieczna może być torakoskopia lub biopsja opłucnej.
• Biopsja opłucnej
  • Pod kontrolą fluoroskopii rentgenowskiej w znieczuleniu miejscowym.
• Torakoskopia
  • W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.
  • W przypadku nowotworu złośliwego pleurodezę (obliterację opłucnej) można wykonać podczas drenażu jamy opłucnej.
• Mediastinoskopia
  
  • Do celów klasyfikacji histologicznej N węzłów chłonnych w śródpiersiu przednim.
  • W znieczuleniu ogólnym.
  • Pod kontrolą USG wykonuje się przezprzełykowo biopsję węzłów chłonnych w śródpiersiu.
  • Dostęp nadmostkowy albo lewy przymostkowy.
  • Znajduje zastosowanie w sytuacji, gdy powiększone węzły chłonne są niedostępne podczas użycia innych metod biopsji, ponieważ np. znajdują się w oknie aortalno–płucnym.
• Inne metody biopsji
  
  • Mogą być konieczne w celu zdiagnozowania odległych przerzutów, np. z obwodowych węzłów chłonnych, skóry, kości, nadnerczy i innych narządów.
  • Standardowymi procedurami w ocenie stopnia zaawansowania raka drobnokomórkowego są zatem badania obrazowe nadbrzusza w celu wykrycia przerzutów i badania szpiku kostnego.

Pobranie próbek do badań morfologicznych

• Zobacz tabela rak oskrzeli, pobieranie próbek do diagnostyki morfologicznej.

Przedoperacyjne badanie czynności płuc

• Istotne powikłania pooperacyjne dotyczą głównie funkcji oddechowej.
• Najważniejsze badanie przedoperacyjne: spirometria.
  
  • Jeśli natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁) i zdolność dyfuzyjna gazów w płucach przekraczają 60% oczekiwanej wartości prawidłowej, można wykonać pneumonektomię.
  • Jeśli wartości są niższe niż 60%, wykonuje się selektywne badanie czynności płuc ze scyntygrafią perfuzyjną.
• Istotny jest również pomiar maksymalnego poboru tlenu w warunkach obciążenia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W razie podejrzenia raka płuc lub innej choroby nowotworowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie paliatywne.
• Wyleczenie dotyczy około 10% pacjentów.

Poradnictwo w gabinecie lekarza rodzinnego

• Komunikacja skoncentrowana na pacjencie.
  • Sposób przekazywania wiadomości i informowania pacjentów powinien być zgodny z zasadami komunikacji skoncentrowanej na pacjencie, która umożliwia aktywne uczestnictwo pacjenta w podejmowaniu decyzji:
    • Okazywanie empatii i aktywne słuchanie.
    • Bezpośrednie i delikatne podejście do trudnych kwestii.
    • W miarę możliwości unikanie słownictwa medycznego, ewentualnie wyjaśnienie terminów fachowych.
    • Strategie poprawy zrozumienia (powtarzanie, podsumowywanie ważnych informacji, wykorzystanie grafik, itp.).
    • Zachęcanie do zadawania pytań.
    • Umożliwienie wyrażania uczuć, zachęta do wyrażania uczuć.
    • Oferowanie dalszej pomocy.
  • Lekarz może doskonalić swoje umiejętności komunikacyjne, uczestnicząc w odpowiednio zorganizowanym szkoleniu z zakresu komunikacji, a także w ramach samokształcenia.
• Poinformowanie o rozpoznaniu
  • Informacje o chorobie i jej przebiegu powinien przekazywać przede wszystkim lekarz prowadzący.
  • Wszystkie grupy zawodowe zaangażowane w leczenie powinny wspierać pacjenta w radzeniu sobie z diagnozą.
  • Należy w czytelny sposób dokumentować zrealizowany etap procesu edukacji pacjenta.
  • Przed udzieleniem informacji należy zapytać chorego o jego wiedzę, wyobrażenia, nadzieje i obawy związane z chorobą.
  • Informacje należy przekazywać stopniowo i regularnie upewniać się, czy i w jakim stopniu pacjent je zrozumiał. Należy przy tym wyraźnie zachęcać pacjenta do zadawania pytań.
  • Konieczne jest uwzględnianie i szanowanie bliskich pacjenta, jako osób wspierających i współdotkniętych chorobą.
  • Należy zapytać o ich wątpliwości i oczekiwania oraz w razie potrzeby zachęcić do przyjęcia wsparcia, jeśli jest ono konieczne.
• Planowanie opieki z wyprzedzeniem (advance care planning – ACP)
  • Pacjentom z nieuleczalnym rakiem płuca należy zaoferować planowanie opieki z wyprzedzeniem.
  • Temat rozmów powinien obejmować:
    • Zakres i granice leczenia w przypadku typowych (dla choroby), jak również częstych i możliwych scenariuszy i powikłań związanych z leczeniem.
  • Indywidualne preferencje dotyczące opieki w ostatniej fazie życia, miejsca opieki i śmierci i ewentualnie pogrzebu.
  • Wyznaczenie pełnomocników/osób upoważnionych do kontaktu w kwestiach medycznych lub zaproponowanie osoby sprawującej opiekę.
• Rozmowa o śmierci i umieraniu
  • Pacjentom z nieuleczalnym rakiem płuca należy na wczesnym etapie i w przypadku postępu choroby wyraźnie zasygnalizować gotowość do rozmowy o śmierci w wyniku choroby.
    • W tym kontekście osoby zaangażowane w leczenie powinny wypowiadać słowa takie jak „umieranie” i „śmierć” w sposób delikatny i odpowiedni do sytuacji.
  • Wyrażenie życzenia śmierci przez osobę z nieuleczalnym nowotworem powinno spotkać się z empatią i gotowością do rozmowy.
• Aby ocenić indywidualną potrzebę pomocy i zorganizować odpowiednią opiekę w miejscu pobytu chorego, należy uzyskać informacje w następujących obszarach:
  • sytuacja mieszkaniowa
  • więzi społeczne (rodzina, przyjaciele, sąsiedzi)
  • sytuacja zawodowa
  • dostępne usługi opiekuńcze.
• Doradztwo w sprawach społecznych i związanych z ubezpieczeniem nie tylko podczas aktywnej choroby, ale także w fazie rekonwalescencji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Do metod leczenia nowotworów płuc należą – osobno lub w połączeniu – resekcja chirurgiczna, radioterapia i chemioterapia.
• O rodzaju i kolejności leczenia decyduje:
  • stopień zaawansowania choroby (stadium)
  • biologia guza, w tym charakterystyka histologiczna i molekularna
  • ogólny stan fizyczny pacjenta
  • choroby współistniejące.
• Do operacji kwalifikuje się około 25% pacjentów.
• Chemio– i radioterapia wykazują zazwyczaj ograniczoną skuteczność.

Drobnokomórkowy rak płuc (SCLC)

• Drobnokomórkowy rak płuc (small–cell lung caracinoma – SCLC) daje większe prawdopodobieństwo obecności przerzutów w momencie rozpoznania niż inne typy raków płuc. W momencie rozpoznania, u około 35% pacjentów choroba jest ograniczona do jednej połowy klatki piersiowej (limited disease – LD), u 65% wykracza poza ten obszar (choroba rozległa, extensive disease – ED). SCLC, niezależnie od stadium w momencie rozpoznania, uznaje się zawsze za chorobę ogólnoustrojową.
• Radio– i chemioterapia zwykle przynoszą efekt.
• Obok poniższych zaleceń odnoszących się do poszczególnych stadiów, decydujące znaczenie w wyborze leczeniu mają także inne czynniki, w tym wiek, sprawność fizyczna i preferencje chorego:
  • Stadium I–IIA
    • Resekcja guza pierwotnego (jeśli operacja nie jest możliwa, postępować jak w stadium IIB–III).
    • 4 cykle cisplatyny/etopozydu.
    • Następnie, w razie potrzeby, profilaktyczna radioterapia czaszki.
  • Stadium IIB–III
    • Jednoczesna radiochemioterapia.
    • Następnie profilaktyczna radioterapia czaszki.
  • Stadium IV
    • Cytostatyki + immunoterapia inhibitorami punktów kontrolnych: 4–6 cykli karboplatyny/etopozydu w skojarzeniu z przeciwciałami PD–L1 (atezolizumab lub durvalumab).
    • Następnie leczenie podtrzymujące przeciwciałami PD–L1.
    • W przypadku przerzutów do mózgu w razie potrzeby tylko chemioterapia i radioterapia czaszki.

Niedrobnokomórkowy rak płuc (NSCLC)

• Około 70% wszystkich pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc (non–small lung carcinoma – NSCLC) jest diagnozowanych w stadium choroby, w którym leczenie radykalne nie jest możliwe – albo ze względu na osiągnięcie stadium IV (40%), albo w związku z występowaniem niekorzystnych czynników rokowniczych we wcześniejszym stadium (30%).
• Chirurgia
  • Chirurgiczna resekcja tkanki nowotworowej, w miarę możliwości całkowita, jest najważniejszym sposobem leczenia radykalnego.
  • Jednak w chwili pierwszego badania, do operacji kwalifikuje się tylko 25% pacjentów.
  • Spośród nich tylko u połowy można przeprowadzić zabieg radykalnej torakotomii. 
• Chemioterapia
  • Zwykle sama chemioterapia nie prowadzi do wyleczenia.
  • Pooperacyjne leczenie oparte na cisplatynie wydłuża przeżycie.
  • Skojarzenia dwóch leków cytostatycznych mają przewagę nad monoterapią. Potrójne skojarzenia nie wydłużają przeżycia, skutkują natomiast zwiększeniem toksyczności.
• Terapie celowane (ukierunkowane) molekularnie
  • Inhibitory kinaz tyrozynowych
    • W stadiach IB–IIIA w przypadku określonych mutacji aktywujących EGFR (del 19, L858R): ozymertynib.
    • Inne możliwe do zastosowania substancje – zobacz poniżej.
  • Immunoterapia inhibitorami punktów kontrolnych z użyciem inhibitorów PD1
    • W przypadku ekspresji PD–L1 na komórkach nowotworowych ≥50% w stadiach IIA–IIIA z genami EGFR/ALK typu dzikiego: atezolizumab.
    • Inne możliwe do zastosowania substancje – zobacz poniżej.
  • Wskazane również w określonych warunkach (zobacz poniżej):
    • przeciwciała przeciwko receptorom czynników wzrostu
    • inhibitory angiogenezy.
• Radioterapia
  • Leczenie radykalne tylko u wybranych pacjentów.
  • Efekt paliatywny wobec większości objawów związanych z rakiem płuc.
  • Można stosować również u pacjentów z nieoperacyjnymi guzami lub nawrotami po zabiegu operacyjnym.
  • Radioterapia w połączeniu z chemioterapią w pierwotnie nieoperacyjnym stadium III wydłuża przeżycie w porównaniu z samą radioterapią.
  • Wpływ na jakość życia nie jest jednoznaczny.

Leczenie farmakologiczne

• Chemioterapia skojarzona raka drobnokomórkowego przedłuża życie.
• W niedrobnokomórkowym raku płuca nowsze schematy leczenia mogą przynieść tymczasową subiektywną lub obiektywną poprawę w 20–30% przypadków.
• Wysoko oceniane są obecnie terapie celowane molekularnie, zwłaszcza w przypadku wykrycia mutacji onkogennych, np. w genach EGFR, EML4–ALK, ROS1 i BRAF V600.

Drobnokomórkowy rak płuc (SCLC)

• Najczęściej stosowane skojarzenia cytostatyków
  • Pierwszy wybór: cisplatyna/etopozyd.
  • Schematy zawierające antracykliny, na przykład doksorubicynę lub epirubicynę w skojarzeniu z cyklofosfamidem/winkrystyną lub etopozydem, są możliwą alternatywą dla terapii skojarzonych zawierających związki platyny, ale stosuje się je znacznie rzadziej w terapii pierwszego rzutu ze względu na kardiotoksyczność antracyklin. Radioterapia dodatkowo zwiększa kardiotoksyczność.
• Obiektywna odpowiedź występuje u 80–95% pacjentów.
• U pacjentów z rozległą chorobą czasami stosuje się doustne leczenie etopozydem.
• Immunoterapia (inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych skierowane przeciw PD–1)
  • Skuteczność przeciwciał PD–1 w SCLC wykazano w badaniach II fazy.
  • Obecnie prowadzone są kontrolowane badania nad różnymi monoterapiami i terapiami skojarzonymi.
  • Przeciwciała PD–1 nie zostały jeszcze dopuszczone do stosowania w leczeniu SCLC.
  • Wstępne pozytywne efekty stwierdzono na przykład w odniesieniu do następujących przeciwciał PD–1 i ich skojarzeń:
    • pembrolizumab
    • niwolumab
    • skojarzenie niwolumabu i ipilimumabu, przeciwciała CTLA–4 (cytotoxic T–lymphocyte antigen–4).
• Inne terapie celowane molekularnie
  • Rowalpituzumab–tezyryna (aktualnie niedostępny w Polsce)
    • Koniugat przeciwciała przeciwko białku delta–like 3 (DLL–3) i leku cytostatycznego.
    • W badaniach II fazy u około 1/3 pacjentów nastąpiła remisja po zastosowaniu tego leczenia, a u kolejnej 1/3 stabilizacja choroby bez progresji.
  • W dotychczasowych badaniach nie udało się wykazać przewagi substancji antyangiogennych w aspekcie całkowitego przeżycia i dlatego nie są one wskazane ani w pierwszej, ani w drugiej linii leczenia.
  • Negatywne wyniki przyniosły także inne badania fazy II dotyczące inhibitorów mTOR, inhibitorów HDAC i substancji antysensownych BCL–2.

Niedrobnokomórkowy rak płuc (NSCLC)

• Chemioterapia pierwszego rzutu przynosi remisję u 20–30% pacjentów.
• Umiarkowane wydłużenie całkowitego przeżycia
  • Adjuwantowa chemioterapia pooperacyjna może wydłużyć przeżycie, nawet jeśli zostanie rozpoczęta późno (7–18 tygodni po operacji).¹ 
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • Chemioterapia
    • Standardem jest skojarzenie dwóch substancji.
    • Najczęściej w skojarzeniu z cisplatyną.
    • Inne możliwe leki cytostatyczne to m.in. taksany, gemcytabina, pemetreksed lub winorelbina.
  • Leki celowane molekularnie są dopuszczone w wybranych wskazaniach.
    • kryzotynib (inhibitor kinaz ROS1, ALK i MET)
    • brygatynib (inhibitor kinaz ROS1, ALK, IGF–1R i EGFR)
    • entrektynib (inhibitor kinaz ROS1, ALK, TRKA, TRKB i TRKC)
    • lorlatynib (inhibitor kinazy ROS1 i ALK)
    • larotrektynib (inhibitor kinaz TRKA, TRKB i TRKC)
    • pralsetynib (inhibitor kinazy RET)
    • selperkatynib (inhibitor kinaz RET, VEGFR1 i VEGFR3)
    • inhibitory kinazy MET: kapmatynib, tepotynib (aktualnie niedostępne w Polsce)
    • inhibitory kinazy ALK: cerytynib, alektynib (akutalnie niedostępny w Polsce)
    • inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR: afatynib, dakomitynib, erlotynib, ozymertynib
    • inhibitor kinazy MEK1/2 trametynib + inhibitor kinazy BRAF dabrafenib
    • immunoterapia przeciwciałami anty-PD-1: niwolumab, pembrolizumab, atezolizumab
    • nintedanib (inhibitor kilku kinaz, hamuje m.in. VEGFR i FGFR) + docetaksel
    • ramucyrumab (inhibitor VEGFR2) + docetaksel
    • bewacizumab (przeciwciało antyangiogenne, aktualnie niedostępne w Polsce) + chemioterapia skojarzona zawierająca związki platyny
    • amiwantamab (hamowanie EGFR i c–Met, aktualnie niedostępny w Polsce)
    • sotorasib (hamowanie KRAS^G12C).
  • Koniugat przeciwciała z lekiem
    • trastuzumab–derukstekan (przeciwciało HER2 trastuzumab w skojarzeniu z cytostatycznie aktywnym inhibitorem topoizomerazy I, derukstekanem).

Radioterapia

• Może łagodzić kaszel, krwioplucie, duszność spowodowaną niedrożnością oskrzeli i ból kości związany z przerzutami.
• W przypadku objawowych przerzutów do mózgu dodatkowo podaje się glikokortykosteroidy w celu zmniejszenia obrzęku okołoogniskowego.
• Profilaktyczna radioterapia mózgu u pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca i całkowitą remisją po radiochemioterapii.

Chirurgia

• Zakres koniecznej resekcji zależy od stopnia rozprzestrzenienia tkanki nowotworowej i nie da się go w sposób pewny przewidzieć przed rozpoczęciem operacji.
• Lobektomia
  • Procedura preferowana w przypadku ograniczenia guza do jednego płata.
  • Przebieg pooperacyjny jest zwykle niepowikłany, a śmiertelność w ciągu 30 dni nie przekracza 2%.
• Pneumonektomia
  
  • Jest wskazana rzadko.
  • W przypadkach centralnego umiejscowienia guza.
  • Ze względu na większą utratę miąższu płuca i obciążenie prawego serca, śmiertelność jest 2–3 razy wyższa niż po lobektomii.
• Ewentualnie dodatkowa resekcja osierdzia, ściany klatki piersiowej lub przepony w przypadku naciekania tych struktur.
• Lobektomia mankietowa
  • Lobektomia z jednoczesną resekcją głównego lub płatowego odcinka oskrzela.
  • W przypadku ośrodkowych guzów płata górnego można niekiedy dzięki temu uniknąć resekcji płata dolnego.
• Resekcja klinowa
  • Odnosi się do drobnych zabiegów, takich jak segmentowa i subsegmentowa resekcja klinowa; może być stosowana w przypadku mniejszych guzów u pacjentów z ograniczoną czynnością płuc.
• Rozległe resekcje w przypadku stadium N2 i T3
  • Są wskazane tylko w wybranych przypadkach.
• Resekcja rozwidlenia tchawicy
  • Pneumonektomia z jednoczesnym usunięciem rozwidlenia tchawicy i ograniczonej części oskrzela głównego po przeciwnej stronie i tchawicy.
  • Wykonywana w rzadkich przypadkach, jeśli guz jest umiejscowiony blisko rozwidlenia tchawicy i sklasyfikowany jako N0 lub N1.
• Chirurgia paliatywna
  • Może być zaoferowana pacjentom nieoperacyjnym lub z nawrotem choroby.
  • Dostęp zwykle za pomocą bronchoskopu.
  • W przypadku naciekania guza lub ucisku głównego oskrzela, tchawicy lub przełyku
    • umieszczenie stentu w świetle oskrzela
    • usuwanie masy guza za pomocą lasera lub krioterapii. 

Leczenie paliatywne

• Pacjentom z nieuleczalnym rakiem płuca należy, na możliwie wczesnym etapie postępowania leczniczego, przedstawić możliwości opieki paliatywnej.
• Propozycję połączenia konsultacji onkologicznej i opieki paliatywnej dla pacjentów z nieuleczalnym rakiem płuca należy przedstawić na wczesnym etapie (w ciągu pierwszych 2 miesięcy od rozpoznania).
• Opieka paliatywna we wszystkich jej istotnych obszarach powinna być sprawowana przez wykwalifikowanych specjalistów (potrzeby fizyczne, psychologiczne, społeczne i duchowe) i dokumentowana.
• W ramach opieki paliatywnej nad pacjentami z nieuleczalnym rakiem płuc należy realizować następujące zadania:
  • Systematyczna ocena stanu ogólnego, fizycznego, psychospołecznego i duchowego oraz leczenie/łagodzenie pojawiających się objawów.
  • Doradztwo i koordynacja opieki profesjonalnej (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, pracownik socjalny).
  • Aktywne inicjowanie dyskusji na temat oświadczeń woli z uwzględnieniem możliwych powikłań i spraw związanych z końcowym etapem życia.
  • Dostrzeganie obciążeń w kręgu rodziny i przyjaciół połączone z propozycją wsparcia.
  • Doradztwo i pośrednictwo w opiece hospicyjnej, pielęgniarskiej i innych usługach opiekuńczych.
• Badania wykazały pozytywne efekty wczesnej opieki paliatywnej, gdy:
  • kontakty miały miejsce przynajmniej raz w miesiącu oraz
  • po pierwszym kontakcie następowały 3 kolejne.
• Ustrukturyzowaną opiekę paliatywną u pacjentów z nieuleczalnym rakiem płuc należy włączyć do procesów decyzyjnych (np. udział w interdyscyplinarnych konsyliach onkologicznych lub dotyczących opieki paliatywnej).
• Postepowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne objawów wynikających z postępu choroby:
  
  • ból
  • nudności i wymioty
  • zaparcia
  • niedrożność żołądka i jelit o charakterze złośliwym
  • dolegliwości jamy ustnej
  • niedożywienie i odwodnienie
  • duszność
  • depresja
  • lęk
  • majaczenie.

Zapobieganie

• Zachęcanie do zaprzestania palenia, przedstawianie skutków i ostrzeganie przed paleniem.
• Wskazówki dotyczące zaprzestania palenia:
  • Zaprzestanie palenia znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na raka płuc.
  • Szacuje się, że u osób, które rzuciły palenie w wieku 45–50 lat, ryzyko to zmniejsza się o 90%.³
  • Zaprzestanie palenia może poprawić rokowanie nawet we wczesnych stadiach raka płuc.
• Należy unikać kontaktu z promieniowaniem jonizującym i substancjami rakotwórczymi w związku z wykonywaną pracą.
• Działania prewencyjne w regionach o zwiększonym narażeniu na kontakt z radonem.
• Aktywność fizyczna.
• Dieta bogata w owoce i warzywa.
• Według metaanaliz, suplementy diety, takie jak witamina A, C, E lub selen, nie mają działania zapobiegawczego w odniesieniu do nowotworów płuc.³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawowy rak płuca jest zwykle zaawansowany i nieoperacyjny w momencie rozpoznania.
• Chorobę zlokalizowaną rozpoznaje się w 10–15% przypadków. 50% z tych pacjentów umiera po 5 latach, nawet jeśli operację wykonywano z zamiarem leczenia radykalnego.
• Ponad połowa chorych ma odległe przerzuty w momencie rozpoznania.

Rak drobnokomórkowy

• Umiejscowiony centralnie.
• Powoduje ucisk oskrzeli.
• Często z przerzutami już w momencie rozpoznania.

Rak płaskonabłonkowy

• Zlokalizowany przeważnie centralnie w oskrzelach.
• Nowotwór rozwija się w świetle oskrzeli i dlatego można go wcześnie wykryć w badaniu cytologicznym plwociny.
• Naciekanie regionalnych węzłów chłonnych.

Gruczolakorak i rak wielkokomórkowy

• Podobny przebieg kliniczny.
• Zlokalizowane obwodowo w płucach.
• Częste przerzuty odległe.

Powikłania

• Przerzuty: często do wątroby, mózgu, kości, serca, jamy brzusznej, skóry.
• Wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym.
• Zespół żyły głównej górnej.
• Porażenie nerwu przeponowego.
• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego.
• Zwężenie oskrzela lub tchawicy.
• Zwężenie przełyku.
• Niewydolność oddechowa.
• Niewydolność prawokomorowa.
• Udar.

Rokowanie

• U większości pacjentów z dłuższym okresem przeżycia wykonano resekcję guza pierwotnego. Kompletność resekcji wydaje się być najważniejszym czynnikiem prognostycznym w stadium Ia–IIb.
• Ponad połowa wszystkich pacjentów z rakiem płuc umiera w ciągu roku od rozpoznania. Średni czas przeżycia wynosi 10–12 miesięcy, a 5–letni wskaźnik przeżycia nie przekracza 20%.
• Wskaźnik 5–letniego przeżycia w przypadku resekcji raka płaskonabłonkowego wynosi 35–40%, a w przypadku gruczolakoraka i raka wielkokomórkowego – 25%.
• W poszczególnych podgrupach genetycznych możliwe jest osiągnięcie znacząco wyższych wskaźników odpowiedzi i przeżycia dzięki zastosowaniu terapii celowanych molekularnie. W nowotworach z mutacją EGFR – około 12% wszystkich nowotworów płuc – mediana czasu przeżycia wynosi około 3 lat.
• Czynniki prognostyczne:
  • stadium zaawansowania w momencie rozpoznania
  • ogólny stan zdrowia pacjenta
  • wiek pacjenta
  • histologiczna, molekularna i genetyczna charakterystyka nowotworu
  • wskaźnik proliferacji guza
  • rodzaj i intensywność leczenia.

Moment rozpoznania

• Rokowanie jest uzależnione od stadium choroby. Raki płuc często wykrywa się dopiero w zaawansowanym stadium. Wcześniejsze rozpoznanie i leczenie mogłoby zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność.

Znaczenie palenia

• 9 na 10 pacjentów z rakiem płuc to osoby aktualnie palące lub palące w przeszłości.
• Po zaprzestaniu palenia średnie ryzyko wprawdzie maleje, ale zawsze pozostaje powyżej poziomu osób, które nigdy nie paliły.
• Pacjenci z długim okresem przeżycia po przebytym raku płuc, którzy palili, nadal są bardziej narażeni na zachorowanie na raka.
• Między paleniem tytoniu a ryzykiem zachorowania na raka płuc istnieje zależność dawka–odpowiedź.
  • Ryzyko rośnie wraz z liczbą wypalanych papierosów i latami palenia, ze stopniem uzależnienia od nikotyny (głębsze wdychanie), z zawartością substancji smolistych i nikotyny we wdychanym dymie.
  • Palenie tytoniu bez filtra oznacza podwójne ryzyko w porównaniu do papierosów z filtrem.
  • U mężczyzn palących ponad 40 papierosów dziennie ryzyko jest dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn, którzy palą 20 papierosów dziennie.
  • U mężczyzn, którzy zaczęli palić przed ukończeniem 15. roku życia, ryzyko jest 4 razy wyższe ryzyko niż u mężczyzn, którzy zaczęli palić po ukończeniu 25. roku życia.
  • U palących kobiet ryzyko zachorowania na raka płuc jest wyższe niż u palących mężczyzn.

Dalsze postępowanie

• Leczeniem i późniejszą opieką zajmują się ośrodki specjalizujące się w nowotworach płuc, ewentualnie we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Zadania lekarzy rodzinnych

• Łagodzenie działań niepożądanych chemio– i radioterapii, zarówno w fazie aktywnego leczenia, jak i późnych (odczyny popromienne, zaburzenia metaboliczne, parestezje, zmęczenie, dolegliwości mięśniowo–szkieletowe, itp.).
• Kontynuacja badań kontrolnych pod kątem nawrotów i późnych skutków choroby i leczenia.
• Podczas leczenia cytostatykami należy monitorować parametry hematologiczne w porozumieniu z ośrodkiem prowadzącym leczenie.

W trakcie aktywnego leczenia

• Pierwsza rozmowa po wypisaniu ze szpitala
  
  • Omówić epikryzę z pacjentem, upewnić się, że pacjent rozumie jej treść, ustalić plan badań kontrolnych między ewentualnymi cyklami chemioterapii i omówić objawy ostrzegawcze, w przypadku których pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem rodzinnym lub ośrodkiem prowadzącym leczenie.
• Monitorowanie zakażeń i poziomu leukocytów
  
  • Leukocyty zwykle osiągają najniższy poziom 7–14 dni po cyklu chemioterapii.
  • Jeśli poziom leukocytów jest zbyt niski, by przeprowadzić następny cykl, dalsze postępowanie należy omówić z ośrodkiem prowadzącym leczenie.
  • Jeśli między cyklami chemioterapii u pacjenta wystąpi gorączka, należy postępować jak w sepsie i natychmiast przyjąć pacjenta na oddział. Dotyczy to temperatury ciała powyżej 38,5°C w jednym pomiarze lub powyżej 38,0°C w 2 pomiarach wykonanych w odstępie 2 godzin.
  • Pacjent z gorączką i leukocytami poniżej 1000/mcl lub neutrofilami poniżej 500/mcl musi być hospitalizowany i leczony tak jak w przypadku sepsy.
• Zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowo–zatorowych u pacjentów z chorobą nowotworową – działania zapobiegawcze:
  • aktywność fizyczna
  • elewacja kończyn
  • pończochy uciskowe
  • ewentualnie profilaktyka z zastosowaniem standardowej dawki heparyny drobnocząsteczkowej (enoksaparyna lub dalteparyna o bardzo niskim ryzyku powikłań krwotocznych).
• Stałe dostosowywanie terapii przeciwbólowej.
• Leczenie działań niepożądanych leczenia, takich jak:
  • nudności
  • bóle neuropatyczne
  • zmęczenie
  • biegunka
  • wykwity i zmiany popromienne na skórze
  • owrzodzenia błony śluzowej
  • nietrzymanie moczu i dysfunkcje seksualne.

Po zakończeniu leczenia w szpitalu

• Należy skupić się na rozpoznawaniu działań niepożądanych związanych z leczeniem i wczesnej diagnostyce nawrotów.
• Szczepionka przeciwko pneumokokom⁴
  • Szczepienia osób dorosłych z grup ryzyka realizowane są w schemacie 1 dawka szczepionki skoniugowanej PCV13 oraz 1 dawka szczepionki polisacharydowej PPSV23, w odstępie przynajmniej 8 tygodni.
    • Alternatywnie można podać 1 dawkę szczepionki skoniugowanej PCV2.
    • Można rozważyć następne dawki co 5 lat, w zależności od mierzalnego miana przeciwciał w surowicy.
• Szczepienie przeciw grypie: corocznie.
• Rutynowe badania rentgenowskie nie są wskazane w gabinecie lekarza rodzinnego; to samo dotyczy rutynowych badań krwi, z wyjątkiem trwającej chemioterapii.

Zmęczenie

• Ciężkie, utrzymujące się wyczerpanie ze złym samopoczuciem, poczuciem braku siły i szybką męczliwością.
• Brak poprawy lub niewystarczająca poprawa po odpoczynku lub śnie.
• Bardzo często występuje u pacjentów onkologicznych, zwłaszcza w trakcie i po radioterapii lub leczeniu cytostatykami.
• Spośród wszystkich dolegliwości związanych z leczeniem, zmęczenie jest największym obciążeniem dla pacjentów onkologicznych.
• Program lekkich ćwiczeń może ułatwić rehabilitację zawodową.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Nigdy nie jest za późno, aby zaprzestać palenia.
• Palenie zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc lub inne nowotwory.
• Przypuszcza się, że niektóre metody leczenia, takie jak radioterapia, mogą być mniej skuteczne u palaczy niż u osób niepalących.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak płuc.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Ilustracje