Hintergrund und Indikation

• Die Zeit bis zur erfolgreichen Gefäßeröffnung beeinflusst das Outcome bei Patient*innen mit STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction = ST-Hebungsinfarkt).^1-2
• Patient*innen mit STEMI und Symptombeginn < 12 h sollten grundsätzlich umgehend einer primären PCI (perkutane Koronarintervention) zugeführt werden³ (siehe auch Artikel Herzinfarkt).
• Thrombolyse ist daher heutzutage eher eine Ausnahmesituation, wird in Ländern mit wenigen Katheterlaboren oder bei langen Transportwegen aber häufiger eingesetzt.
• Thrombolyse sollte nur durchgeführt werden, falls eine primäre PCI nicht schnell (< 120 min) möglich ist.³
• Thrombolyse ggf. indiziert nur bei STEMI-Patient*innen!
  • NSTEMI oder instabile AP keine Indikation
• Prognostischer Nutzen der Thrombolyse³
  • Verhindert 30 Todesfälle pro 1.000 Patient*innen bei Behandlung innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn.
  • Der Nutzen ist am größten bei Patient*innen mit dem höchsten Risiko, inkl. Ältere.
  • Der Nutzen sinkt mit dem zeitlichem Abstand vom Symptombeginn.
  • niedrigere Mortalität bei prähospitaler Thrombolyse im Vergleich zur Behandlung in der Klinik
  • Bei entsprechender Ausstattung ist daher eine prähospitale Verabreichung der Thrombolyse sinnvoll.
    • Zeitziel: ≤ 10 min nach STEMI-Diagnose 

EKG-Veränderungen bei STEMI

• Neue ST-Hebung am J-Punkt in zwei aufeinanderfolgenden Ableitungen
• Als signifikante Hebung gelten:⁴
  • in allen Ableitungen außer Abl. V2–V3: ≥ 0,1 mV
  • Abl. V2–V3: ≥ 0,2 mV bei Männern ≥ 40 Jahre; ≥ 0,25 mV bei Männern < 40 Jahre Jahre; ≥ 0,15 mV bei Frauen

Thrombolytika und antithrombotische Begleittherapie

Substanzen und Dosierungen³

• Streptokinase
  • 1,5 Mio E über 30–60 min
• Alteplase (tPA)
  • Bolus 15 mg i. v.
  • 0,75 mg/kg i. v. über 30 min (bis zu 50 mg)
  • dann 0,5 mg/kg i. v. über 60 min (bis zu 35 mg)
• Reteplase (rPA)
  • 2 x 10 E im Abstand von 30 min
• Tenecteplase
  • gewichtsabhängig, z. B. 40 mg (8.000 IU) bei 70–80 kg

Begleittherapie³– Thrombozytenaggregationshemmer

• ASS
  • initial 150–300 mg ASS oral (oder 75–250 mg i. v.), anschließend 100 mg täglich
• Clopidogrel
  • initial 300 mg oral, dann 75 mg täglich

Begleittherapie³ – Antikoagulanzien

• Unfraktioniertes Heparin (UFH)
  • 60 IU/kg i. v. (max. 4.000 IU), dann 12 IU/kg/h i. v. (max. 1.000 IU/h) für 24–48 h
  • Ziel-aPTT 50–70 s
• Enoxaparin
  • < 75 Jahre: 30 mg i. v. Bolus, dann 1 mg/kg s. c. alle 12 h bis zur Revaskularisation oder Entlassung (max. 8 Tage)
  • ≥ 75 Jahre: kein i. v. Bolus, Beginn mit 0,75 mg/kg s. c.

Risiken

• Das Risiko für intrazerebrale Blutungen liegt bei ca. 1 %.³
  • Auftreten vorwiegend in den ersten 24 h
• Prädiktoren³
  • höheres Alter
  • niedriges Gewicht
  • weibliches Geschlecht
  • zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Hypertonie bei Aufnahme

Kontraindikationen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³

Absolute Kontraindikation

• Frühere Hirnblutung oder Schlaganfall ungeklärter Ursache
• Ischämischer Schlaganfall in den letzten 6 Monaten
• Neoplasmen
• Arteriovenöse Malformationen
• Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb des letzten Monats
• Gastrointestinale Blutung im letzten Monat
• Bekannte Blutungsneigung
• Aortendissektion
• Nicht komprimierbare Punktionsstelle in den letzten 24 h (z. B. Lumbalpunktion)

Relative Kontraindikation

• TIA innerhalb der letzten 6 Monate
• Orale Antikoagulation
• Anhaltender Bluthochdruck höher als 180/110 mmHg
• Fortgeschrittene Lebererkrankung
• Aktives peptisches Ulkus
• Infektiöse Endokarditis
• Traumatische oder langdauernde Herz-Lungen-Wiederbelebung
• Schwangerschaft bis 1 Woche postpartal

Vorgehen nach Thrombolyse

• Nach Thrombolyse Verlegung des Patienten in ein PCI-Zentrum zur Koronarangiografie mit folgendem Vorgehen:³
  • Koronarangiografie innerhalb von 2–24 h bei erfolgreicher Thrombolyse
    • Rückgang der ST-Hebungen > 50 % in 60–90 min
    • Abklingen des Brustschmerzes
    • Reperfusionsarrhythmien
  • baldmöglichste Koronarangiografie bei Versagen der Thrombolyse oder Hinweisen für Wiederverschluss des Infarktgefäßes
    • keine erneute Gabe des Thrombolytikums bei Therapieversagen.