Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Tromboliza przy OZW (STEMI)

Kontekst i wskazania

  • Czas do skutecznego udrożnienia naczynia wpływa na wyniki pacjentów ze STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction = zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST)1-2.
  • U pacjentów ze STEMI i początkiem objawów w okresie <12 godzin należy zawsze jak najszybciej wykonać pierwotną>PCI (przezskórną interwencję wieńcową)3 (patrz także artykuł Zawał mięśnia sercowego).
  • Tromboliza jest obecnie raczej wyjątkiem, ale częściej stosuje się ją w krajach z niewielką liczbą pracowni hemodynamiki lub w przypadku długich tras transportu pacjenta.
  • Trombolizę należy wykonywać tylko wtedy, gdy wykonanie pierwotnej PCI nie jest możliwe w krótkim czasie (<120 minut)>3.
  • Tromboliza jest ewentualnie wskazana tylko u pacjentów ze STEMI!
    • NSTEMI lub niestabilna dławica piersiowa nie jest wskazaniem do trombolizy.
  • Korzyści prognostyczne związane z trombolizą3
    • Zapobiega 30 zgonom na 1000 pacjentów, jeśli leczenie zostanie przeprowadzone w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów.
    • Korzyści są największe w przypadku pacjentów zaliczanych do grupy najwyższego ryzyka, w tym u osób starszych.
    • Im więcej czasu upłynęło od wystąpienia objawów, tym korzyści są mniej znaczące.
    • niższa śmiertelność w przypadku trombolizy przedszpitalnej w porównaniu z leczeniem w szpitalu
    • Przedszpitalne przeprowadzenie trombolizy jest zatem wskazane, jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt.
      • cel czasowy: ≤10 minut po rozpoznaniu STEMI 

Zmiany w EKG przy STEMI

  • Nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J w dwóch kolejnych odprowadzeniach
  • Za znaczący wzrost uznaje się4:
    • we wszystkich odprowadzeniach oprócz V2–V3: ≥0,1 mV
    • odprowadzenie V2–V3: ≥0,2 mV u mężczyzn ≥40. r.ż.; ≥0,25 mV u mężczyzn <40. r.ż.; ≥0,15 mv u kobiet>

Leki trombolityczne i jednoczesna przeciwzakrzepowa terapia wspomagająca

Substancje czynne i dawkowanie3

  • Streptokinaza
    • 1,5 mln j. przez 30–60 minut
  • Alteplaza (tPA)
    • bolus 15 mg dożylnie
    • 0,75 mg/kg dożylnie przez 30 minut (do 50 mg)
    • następnie 0,5 mg/kg dożylnie przez 60 minut (do 35 mg)
  • Reteplaza (rPA)
    • 2 x 10 j. w odstępach 30 minut
  • Tenekteplaza
    • w zależności od masy ciała, np. 40 mg (8000 j.m.) przy masie ciała 70–80 kg

Terapia wspomagająca3 — leki hamujące agregację płytek krwi

  • ASA
    • początkowo 150–300 mg ASA doustnie (lub 75–250 mg dożylnie), następnie 100 mg na dobę
  • Klopidogrel
    • początkowo 300 mg doustnie, następnie 75 mg na dobę

Terapia wspomagająca3 — leki przeciwkrzepliwe

  • Heparyna niefrakcjonowana (HNF)
    • 60 j.m./kg dożylnie (maks. 4000 j.m.), a następnie 12 j.m./kg/h dożylnie (maks. 1000 j.m./h) przez 24–48 h
    • docelowy aPTT 50–70 s
  • Enoksaparyna
    • <75 lat: 30 mg dożylnie w bolusie, a następnie 1 mg kg m.c. podskórnie co 12 h do rewaskularyzacji lub wypisu ze szpitala (maksymalnie 8 dni)>
    • ≥75 lat: brak dożylnego podania w bolusie, początkowo od 0,75 mg/kg m.c. podskórnie

Ryzyko

  • Ryzyko krwotoku śródmózgowego wynosi ok. 1 %.3
    • Występuje głównie w ciągu pierwszych 24 godzin.
  • Czynniki predykcyjne3
    • starszy wiek
    • niska masa ciała
    • płeć żeńska
    • zaburzenie mózgowo-naczyniowe
    • nadciśnienie przy przyjęciu

Przeciwwskazania

  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła3.

Bezwzględne przeciwwskazania

  • Wcześniejsze krwawienie mózgowe lub udar o nieznanej przyczynie
  • Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 miesięcy
  • Nowotwory
  • Malformacje tętniczo-żylne
  • Uraz, operacja, uraz głowy w ciągu ostatniego miesiąca
  • Krwotok z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca
  • Skłonność do krwawień w wywiadzie
  • Rozwarstwienie aorty
  • Nieściśliwe miejsce nakłucia w ciągu ostatnich 24 godzin (np. nakłucie lędźwiowe)

Względne przeciwwskazania

Postępowanie po trombolizie

  • Po przeprowadzeniu trombolizy przekazanie pacjenta do ośrodka PCI w celu wykonania koronarografii z zachowaniem następującej procedury3:
    • koronarografia w ciągu 2–24 godzin po skutecznej trombolizie
      • redukcja uniesienia odcinka ST o >50% w ciągu 60–90 minut
      • ustąpienie bólu w klatce piersiowej
      • arytmie reperfuzyjne
    • jak najszybsza koronarografia w przypadku niepowodzenia trombolizy lub oznak ponownego zamknięcia naczynia objętego zawałem
      • Nie podawać ponownie leków trombolitycznych w przypadku niepowodzenia leczenia.

Wytyczna: zalecenia dotyczące trombolizy3

Strategia reperfuzji

  • Zamiast trombolizy zaleca się podstawową PCI, jeśli można ją wykonać w odpowiednim czasie.
  • Jeśli szybka PCI po rozpoznaniu STEMI nie jest możliwa, zaleca się trombolizę w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów u pacjentów bez przeciwwskazań.
  • Jeśli tromboliza jest strategią reperfuzji, leczenie należy przeprowadzić jak najszybciej po rozpoznaniu STEMI, najlepiej przedszpitalnie.
  • Zalecana jest substancja swoista dla fibryny (tenekteplaza, alteplaza, reteplaza).

Cele czasowe

  • Docelowy czas rozpoczęcia trombolizy po rozpoznaniu STEMI, jeśli w krótkim czasie nie można wykonać PCI: ≤10 minut
  • Czas od rozpoczęcia trombolizy do oceny skuteczności (powodzenie lub niepowodzenie): 60–90 minut
  • Czas od rozpoczęcia fibrynolizy do angiografii (jeśli fibrynoliza zakończyła się powodzeniem): od 2 do 24 godzin

Towarzyszące hamowanie agregacji płytek krwi

  • Wskazany jest ASA (dożylnie lub doustnie).
  • Oprócz ASA wskazany jest klopidogrel.
  • Podwójna terapia przeciwpłytkowa (ASA + inhibitor P2Y12) jest wskazana przez okres do 1 roku u pacjentów poddanych trombolizie, a następnie PCI.

Przeniesienie po fibrynolizie 

  • Przeniesienie do ośrodka PCI jest zalecane natychmiast po wykonaniu fibrynolizy.

Procedura interwencyjna po trombolizie

  • Koronarografia/PCI w trybie nagłym jest zalecana u pacjentów z niewydolnością serca/wstrząsem kardiogennym.
  • Ratunkowa PCI jest wskazana w przypadku niepowodzenia trombolizy (redukcja uniesienia odcinka ST o <50% w ciągu 60–90 min) lub w przypadku niestabilności hemodynamicznej elektrycznej lub narastającego niedokrwienia.>
  • Koronarografia i PCI naczynia objętego zawałem są zalecane 2–24 godziny po skutecznej trombolizie.
  • Koronarografia/PCI w trybie nagłym jest zalecana, jeśli istnieją oznaki ponownego zamknięcia naczynia po skutecznej trombolizie.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Stand 2017. www.escardio.org
  • European Society of Cardiology. Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Stand 2012. www.escardio.org

Literatur

  1. McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al, for the NRMI Investigators. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2180-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. Ann Emerg Med 2008; 52: 665-76. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018; 39: 119–177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393 DOI
  4. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551–2567. doi:10.1093/eurheartj/ehs184 DOI

Autor

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg
Prehospital trombolyse trombolysebehandling prähospitale (präklinische) thrombolyse bei herzinfarkt Herzinfarkt, prähospitale Thrombolyse
OZW Ostry zespół wieńcowy STEMI Zawał mięśnia sercowego Tromboliza Fibrynoliza Rekanalizacja HNF Niefrakcjonowana heparyna Enoksaparyna Alteplaza Reteplaza Tenekteplaza Streptokinaza
Tromboliza przy OZW (STEMI)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Czas do skutecznego udrożnienia naczynia wpływa na wyniki pacjentów ze STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction = zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST)1-2.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Zawał serca, tromboliza
/link/26a0b293086e4d79bb4409ad3aaa5a9f.aspx
/link/26a0b293086e4d79bb4409ad3aaa5a9f.aspx
zawal-serca-tromboliza
SiteDisease
Zawał serca, tromboliza
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl