• Die folgenden Angaben beziehen sich auf die häufigste Form des Lungenödems, das kardiale Lungenödem.
• Weitere Informationen zu Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie von kardialen und nichtkardialen Lungenödemen finden Sie im Artikel Lungenödem.

Therapieziele

• Folgende Ziele sind vorrangig für die Therapie des kardialen Lungenödems:
  • Stabilisierung der Patientin/des Patienten mit rascher Besserung der Symptomatik
    • Beseitigung der Stauung
    • Wiederherstellung der hämodynamischen Stabilität bei kardialem Low-Output-Syndrom
  • Stabilisierung der Erkrankung
    • Identifikation und spezifische Behandlung auslösender Faktoren
    • Prüfung der Indikation für mechanische Unterstützungssysteme
    • Start bzw. Anpassung der medikamentösen Langzeittherapie

Basisdiagnostik in der Hausarztpraxis

• Auskultation
• Blutdruck, Puls
• Sauerstoffsättigung
• EKG
• Troponinschnelltest, wenn vorhanden

Erstmaßnahmen in der Hausarztpraxis

Basismaßnahmen

• Hochlagerung des Oberkörpers
• Sauerstoffgabe über Nasensonde oder besser Maske
  • O₂ initial mit maximalem Flow (12–15 l/min) per Maske, Ziel SpO₂ ≥ 95 %
• Venöser Zugang
• Diuretikum
  • Furosemid 20–40(–80) mg i. v.¹
    
• Nitrate 
  • Nitroglyzerin 0,4–0,8 mg s. l. alle 5 min, wenn RR > 90 mmHg

Weitere mögliche Maßnahmen in Abhängigkeit von der individuellen Situation

• Urapidil bei erhöhtem Blutdruck
  • Alpha-1-Antagonist mit vasodilatierender und sympatholytischer Wirkung
  • bei Hypertension Nachlastsenkung mit Urapidil titriert (5 mg Boli i. v.) bis normotone Blutdruckwerte
• Betablocker bei Hypertonie/Tachykardie und Hinweisen für kardiale Ischämie
  • z. B. Metoprolol 5 mg fraktioniert i. v. unter Kontrolle von Blutdruck/Puls
• ASS bei akutem Koronarsyndrom
  • 250 mg i. v. oder 150–300 mg p. o.^2-3
• Morphin
  • Besserung von Dyspnoe und Angst¹
  • zudem Vasodilatation mit Vorlastsenkung⁴
  • Bolus 2,5–5 mg i. v. in fraktionierter Gabe
  • In aktuellen ESC-Guidelines Routinegebrauch nicht empfohlen, kann aber bei Lungenödem erwogen werden.¹
• Antiemetika
  • evtl. gleichzeitige Gabe zu Morphin
  • z. B. Metoclopramid 10 mg i. v.
• Anxiolytika
  • Ein vorsichtiger Gebrauch von Benzodiazepinen (Diazepam, Lorazepam) ist wahrscheinlich die sicherste Variante.¹
• Amiodaron bei tachykarden Herzrhythmusstörungen wie tachykardem Vorhofflimmern, ventrikulärer Tachykardie
  • 150 mg fraktioniert i. v., ggf. nochmalige Gabe bis insgesamt 300 mg
• Atropin bei bradykarden Rhythmusstörungen
  • Bolus 0,5–1 mg, ggf. wiederholte Gabe bis max. 3 mg
  • Cave: Beim AV‐Block III. Grades kann es zu einer paradoxen Reaktion mit Verlangsamung des Ersatzrhythmus kommen, Atropin ist daher in diesem Fall kontraindiziert!
• Bei Hypotension und Zeichen eines kardiogenen Schocks Adrenalin-Boli 10 μg (1 mg Adrenalin ad 100 ml NaCl 0,9 % ergibt 1 ml = 10 μg)

Maßnahmen im prästationären und stationären Bereich

Oxygenierung

• Initial Sauerstoffgabe über Maske/Nasensonde
• Nichtinvasive Beatmung (NIV)
  • Umfasst CPAP-Beatmung (Continuous Positive Airway Pressure) und BiPAP-Beatmung (Biphasic Positive Airway Pressure).
  • Bei Patienten mit akutem kardialem Lungenödem reduzieren CPAP und BiPAP die Intubationsraten und die Mortalität.⁵
  • Nichtinvasive Beatmung soll frühzeitig eingesetzt werden.
  • Anteil an Sauerstoff (FiO₂) kann in Abhängigkeit von der Blutoxygenierung bis 100 % gesteigert werden.¹
  • Überoxygenierung sollte aber vermieden werden.¹
• Invasive Beatmung
  • Bei unzureichender Effektivität der NIV wird Intubation und invasive Beatmung erforderlich.

Kausale Therapie

• Häufigste Ursache eines Lungenödems ist die akute Linksherzinsuffizienz.
• Oft sind die Ursachen der akuten Linksherzinsuffizienz behandelbar.
  • akutes Koronarsyndrom: Behandlung entsprechend der Guidelines für STEMI³ und NSTEMI²
  • hypertensive Entgleisung: zügige Blutdrucksenkung empfohlen (25 % in den ersten Stunden)¹

Pharmakotherapie

• Pathophysiologische Grundlage der Pharmakotherapie
  • erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP) bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz
• Medikamentöse Behandlung zielt vor allem auf Vorlastsenkung ab, hierdurch letztlich auch Senkung des LVEDP.
  • bei gleichzeitig Hypotonie/kardiogenem Schock Indikation für Behandlung mit inotropen Medikamenten (Dobutamin, Dopamin, Phosphodiesterase-III-Hemmer, Levosimendan) und/oder Vasopressoren (Noradrenalin)
• Schleifendiuretika
  • Boli oder Dauerinfusion
  • sowohl diuretische als auch initial venendilatierende Wirkung
• Vasodilatoren
  • Nitrate
    • i. v. als Dauerinfusion (sofern Patient nicht hypoton)
    • vorwiegend Vorlastsenkung durch Dilatation der Venen
    • in geringerem Maße auch Nachlastsenkung (v. a. bei hohen Dosen)
  • Nitroprussid
    • starke Nachlastsenkung
    • nur als Dauerinfusion
    • indiziert bei kardiogenem Schock mit hohem peripheren Widerstand
    • Sollte unter invasiver Blutdrucküberwachung bei langsamer Titration eingesetzt werden.⁴
    • Nebenwirkung Zyanidintoxikation bei längerer Gabe
• Inotropika
  • Dobutamin
  • Dopamin
  • Phosphodiesterase-III-Hemmer
  • Levosimendan (Kalzium-Sensitizer)
• Vasopressoren
  • Noradrenalin

Mechanische Kreislaufunterstützung

• Mechanische Unterstützung (z. B. durch IABP, Ventricular Assist Device) kann indiziert sein bei Patienten im kardiogenen Schock.¹
  • mit kardialer Ischämie oder Infarkt
  • mit schwerer Myokarditis
  • mit spezifischen mechanischen Problemen wie z. B. akute Mitralklappeninsuffizienz bei Papillarmuskelabriss

Nierenersatzverfahren

• Hämofiltration kann erwogen werden bei Patienten ohne ausreichendes Ansprechen auf Diuretika.¹
• Kein Hinweis auf Überlegenheit von Hämofiltration gegenüber Schleifendiuretika als Erstlinientherapie.¹

Quellen

Leitlinien

• European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Stand 2016. www.escardio.org
• European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2015. www.escardio.org
• European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Stand 2017. www.escardio.org

Autoren

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.