Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Leczenie doraźne obrzęku płuc

  • Poniższe informacje dotyczą najczęstszej postaci obrzęku płuc — sercowego obrzęku płuc.
  • Dodatkowe informacje na temat etiologii, patogenezy, diagnostyki oraz leczenia sercowego i niesercowego obrzęku płuc można znaleźć w artykule Obrzęk płuc.

Cele leczenia

  • Priorytetem w leczeniu sercowego obrzęku płuc są następujące cele:
    • stabilizacja stanu pacjenta z szybką poprawą objawów
      • eliminacja zastoju
      • przywrócenie stabilności hemodynamicznej w zespole niskiego rzutu serca
    • stabilizacja choroby
      • identyfikacja i swoiste leczenie czynników wyzwalających
      • sprawdzanie wskazań dla mechanicznych systemów wspomagających
      • rozpoczęcie lub dostosowanie długoterminowej terapii lekowej

Diagnostyka podstawowa w praktyce lekarza rodzinnego

Działania wstępne, które można zastosować w praktyce lekarza rodzinnego

Środki podstawowe

  • Uniesienie górnej części ciała
  • Podanie tlenu przez cewnik donosowy albo przez maskę (lepiej)
    • O2 początkowo z maksymalnym przepływem (12–15 l/minutę) przez maskę, docelowa SpO2 ≥95%
  • Dostęp żylny
  • Diuretyk
    • furosemid 20–40(–80) mg dożylnie1
  • Azotany 
    • nitrogliceryna 0,4–0,8 mg podjęzykowo co 5 minut, jeśli RR >90 mmHg

Inne możliwe środki w zależności od indywidualnej sytuacji

  • Urapidyl w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego
    • Lek blokujący receptory adrenergiczne alfa-1 o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne i sympatykolitycznym
    • przy nadciśnieniu tętniczym redukcja obciążenia następczego miareczkowana urapidylem (5 mg w bolusach dożylnych) do momentu osiągnięcia normotensyjnych wartości ciśnienia tętniczego
  • Beta-blokery w nadciśnieniu/tachykardii i objawach przemawiających za niedokrwieniem serca
    • na przykład metoprolol 5 mg dożylnie w postaci dawek frakcjonowanych, z monitorowaniem ciśnienia tętniczego/tętna
  • ASA w przypadku ostrego zespołu wieńcowego
    • 250 mg dożylnie lub 150–300 mg doustnie
  • Morfina
    • poprawa duszności i lęku1
    • ponadto wazodylatacja z redukcją obciążenia wstępnego2
    • bolus 2,5–5 mg dożylnie w postaci dawek frakcjonowanych
    • Według aktualnych wytycznych ESC nie zaleca się rutynowego stosowania, ale można je rozważyć w przypadku obrzęku płuc1.
  • Leki przeciwwymiotne
    • ewentualne jednoczesne podawanie z morfiną
    • na przykład metoklopramid 10 mg dożylnie
  • Leki anksjolityczne
    • Ostrożne stosowanie benzodiazepin (diazepam, lorazepam) jest prawdopodobnie najbezpieczniejszą opcją1.
  • Amiodaron w przypadku częstoskurczowych arytmii serca, takich jak częstoskurczowe migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy
    • 150 mg w postaci dawek frakcjonowanych, dożylnie, w razie potrzeby ponowne podanie do łącznej dawki 300 mg
  • Atropina przy bradykardii
    • bolus 0,5–1 mg, w razie potrzeby powtórne podanie do maks. 3 mg
    • Uwaga: przy bloku AV III. stopnia może wystąpić paradoksalna reakcja spowolnienia rytmu zastępczego; dlatego atropina jest w tym przypadku przeciwwskazana!
  • W przypadku niedociśnienia i objawówwstrząsu kardiogennego bolus adrenaliny 10 mcg (1 mg adrenaliny i 100 ml NaCl 0,9% daje 10 mcg w 1 ml)

Środki przedszpitalne i szpitalne

Tlenoterapia

  • Wstępne podanie tlenu przez maskę/cewnik donosowy
  • Mechaniczna wentylacja nieinwazyjna (NIV)
    • Obejmuje wentylację CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) i wentylację BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure).
    • CPAP i BiPAP zmniejszają liczbę intubacji i obniżają śmiertelność u pacjentów z ostrym obrzękiem płuc spowodowanym chorobą serca3.
    • Na wczesnym etapie należy stosować mechaniczną wentylację nieinwazyjną.
    • Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) można zwiększyć do 100% w zależności od natlenienia krwi1.
      • Należy jednak unikać nadmiernego natlenienia1.
  • Inwazyjna wentylacja mechaniczna
    • Jeśli NIV nie jest wystarczająco skuteczna, konieczna jest intubacja i inwazyjna wentylacja mechaniczna.

Leczenie przyczynowe

  • Najczęstszą przyczyną obrzęku płuc jest ostra niewydolność lewokomorowa.
  • Często przyczyny ostrej niewydolności lewokomorowej są uleczalne.
    • ostry zespół wieńcowy: leczenie zgodnie z wytycznymi dla STEMI4 i NSTEMI5
    • przełom nadciśnieniowy: zalecane szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego (25% w ciągu pierwszych kilku godzin)1

Farmakoterapia

  • Patofizjologiczna podstawa farmakoterapii
    • podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze (left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP) u pacjentów z ostrą niewydolnością serca
  • Głównym celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie obciążenia wstępnego, co w efekcie obniża również LVEDP.
    • w przypadku jednoczesnej hipotonii ortostatycznej/wstrząsu kardiogennego wskazanie do leczenia lekami o działaniu inotropowym (dobutamina, dopamina, inhibitory fosfodiesterazy III, lewozymendan) i/lub lekami wazopresyjnymi (noradrenalina)
  • Diuretyki pętlowe
    • bolusy lub wlew ciągły
    • zarówno działanie moczopędne, jak i początkowe działanie rozszerzające żyły
  • Środki rozszerzające naczynia
    • azotany
      • dożylnie jako wlew ciągły (jeśli pacjent nie ma hipotonii)
      • głównie redukcja obciążenia wstępnego poprzez rozszerzenie żył
      • w mniejszym stopniu również zmniejszenie obciążenia następczego (zwłaszcza przy wysokich dawkach)
    • nitroprusydek
      • silna redukcja obciążenia następczego
      • tylko w postaci wlewu ciągłego
      • wskazany we wstrząsie kardiogennym z wysokim oporem obwodowym
      • Powinien być stosowany z powolnym miareczkowaniem przy inwazyjnym monitorowaniu ciśnienia krwi2.
      • działanie niepożądane: zatrucie cyjankiem przy długotrwałym podawaniu
  • Leki o działaniu inotropowym
    • dobutamina
    • dopamina
    • inhibitory fosfodiesterazy typu III
    • lewosimendan (środek uwrażliwiający na działanie wapnia)
  • Wazopresory
    • noradrenalina

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Postępowanie nerkozastępcze

  • Hemofiltrację można rozważyć u pacjentów bez odpowiedniej odpowiedzi na leki moczopędne1.
  • Brak dowodów na przewagę hemofiltracji nad diuretykami pętlowymi w leczeniu pierwszego rzutu1

Źródła

Wytyczne

  • European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, stan na 2016 r. www.escardio.org
  • European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych u pacjentów bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Stan z 2015 roku. www.escardio.org
  • European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Stan z 2017 roku. www.escardio.org

Literatur

  1. Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 DOI
  2. Hummel A, Empen K, Dörr M, et al. De novo acute heart failure and acute decompensated chronic heart failure. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 298–310. doi:10.3238/arztebl.2015.0298 DOI
  3. Peter J, Moran J, Phillips-Hughes J, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155–1163. doi:10.1016/S0140-6736(06)68506-1 DOI
  4. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017; 00: 1-66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393 DOI
  5. Roffi M, Patrono C, Collet J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016; 37: 267-315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 DOI

Autorzy

  • Michael Handke, prof. dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, w dziedzinie kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Breisgau
Lungeødem akutmedizinische behandlung eines lungenödems Lungenödem, Akutbehandlung
Obrzęk płuc Zastój w krążeniu płucnym Zastój płucny Niewydolność serca Ostra niewydolność serca Zawał mięśnia sercowego Ostry zespół wieńcowy OZW STEMI NSTEMI Wstrząs kardiogenny BiPAP CPAP Tlenoterapia Wentylacja mechaniczna nieinwazyjna NIV IABP Azotany Leki wazopresyjne Leki moczopędne Leki o dodatnim działaniu inotropowym Mechaniczne wspomaganie krążenia
Leczenie doraźne obrzęku płuc
document-disease document-nav document-tools document-theme
Poniższe informacje dotyczą najczęstszej postaci obrzęku płuc — sercowego obrzęku płuc. Dodatkowe informacje na temat etiologii, patogenezy, diagnostyki oraz leczenia sercowego i niesercowego obrzęku płuc można znaleźć w artykule Obrzęk płuc.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Pierwsza pomoc w obrzęku płuc
/link/d672aa55d1d24c45a65a52283f034fdf.aspx
/link/d672aa55d1d24c45a65a52283f034fdf.aspx
pierwsza-pomoc-w-obrzeku-pluc
SiteDisease
Pierwsza pomoc w obrzęku płuc
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl