Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Wunde: Diskontinuität der Oberfläche von Haut, Schleimhäuten oder Organen 
• Einfache Wunde: auf Haut begrenzt 
• Komplexe Wunde: Auch tiefer liegende Gewebestrukturen wie Faszien, Muskulatur oder Gefäße und Nerven sind betroffen.

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Verletzungen machen ca. 5 % aller Beratungsanlässe in Hausarztpraxen aus.
• Geschlecht
  • Verhältnis Frauen zu Männern ausgeglichen 
• Alter
  • Häufigkeitsgipfel bei Patient*innen < 18 Jahre sowie > 80 Jahre

Ätiologie und Pathogenese

• Wundheilung läuft in drei Stadien ab.
  • Phasen laufen in beständigem Neben- und Nacheinander ab.

1. Exsudative Phase (Tag 1–5)
   • Entzündungsphase, entspricht weitgehend der katabolen Phase
   • makroskopische Merkmale Rötung und Schwellung
   • beinhaltet Hämostase, Wundödem, Diapedese (Übertritt von Entzündungszellen in Wundgebiet) und Wundreinigung durch Phagozytose
2. Proliferative Phase (Tag 2–10)
   • Granulationsphase, Übergang der katabolen in die anabole Phase
   • Bildung von Granulationsgewebe, Angiogenese, Reepithelisierung
     • dichte Agglomeration von Gefäßschlingen verleiht dem Granulationsgewebe ein typisches gekörntes Aussehen
3. Reparative Phase (ab Tag 3 bis mehrere Wochen)
   • Remodellierung, entspricht weitgehend der anabolen Phase.
   • Typ-3-Kollagen wird kontinuierlich durch stabileres Typ-1-Kollagen ersetzt.
   • Kontraktion der Myofibroblasten führt zu Schrumpfung und Verkleinerung des Wundvolumens.

Prädisponierende Faktoren

• Hautatrophie

ICD-10

• S00 Oberflächliche Verletzung des Kopfes
• S10 Oberflächliche Verletzung des Halses
• S11 Offene Wunde des Halses
• S20 Oberflächliche Verletzung des Thorax
• S21 Offene Wunde des Thorax
• S30 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
• S31 Offene Wunde des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
• S40 Oberflächliche Verletzung der Schulter und des Oberarmes
• S41 Offene Wunde der Schulter und des Oberarmes
• S50 Oberflächliche Verletzung des Unterarmes
• S51 Offene Wunde des Unterarmes
• S60 Oberflächliche Verletzung des Handgelenkes und der Hand
• S61 Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand
• S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels
• S71 Offene Wunde der Hüfte und des Oberschenkels
• S80 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels
• S81 Offene Wunde des Unterschenkels
• S90 Oberflächliche Verletzung der Knöchelregion und des Fußes
• S91 Offene Wunde der Knöchelregion und des Fußes
• T00 Oberflächliche Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen
• T01 Offene Wunden mit Beteiligung mehrerer Körperregionen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Tetanus-Impfschutz eruieren
• Beurteilung der Wunde, anschließend Entscheidung über:
  • primäre oder sekundäre Wundversorgung
• Selbst versorgen oder an Spezialist*in überweisen

Differenzialdiagnosen

• Oberflächliche Wunden, Schürfverletzungen
• Riss-Quetsch-Wunde
• Schnittverletzung
• Décollement-Verletzung (Abscherung der Haut)
• Bissverletzungen
• Panaritium
• Unguis incarnatus
• Abszess 
• Verbrennungen  

Anamnese

• Tetanusschutz erfragen und dokumentieren
• Zeitpunkt der Verletzung
  • Cave: 6-Stunden-Grenze für Primärversorgung!
• Verletzungsmechanismus
• Fremdkörpereinsprengung?
• Kontakt mit kontaminiertem Material, z. B. Messer, mit dem vorher roher Fisch geschnitten wurde?

Klinische Untersuchung

• Inspektion der Wunde
  • Kontamination?
  • Avitales Gewebe?
  • Fremdkörper?
  • Beteiligung von Sehnen, Nerven, Bursae, anderen Strukturen?
  • Gelenkeröffnung?
• Funktionsprüfung
  • Durchblutung
  • Motorik
  • Sensibilität

Indikationen zur Überweisung

• Die Indikationsstellung für eine Überweisung ist stark abhängig von der chirurgischen Erfahrung der Hausärzt*in.
• Tiefe/komplexe Wunden bei Kindern sollten von Chirurg*in versorgt werden.
• Folgende Faktoren sprechen bei Adulten für Überweisung an Spezialist*in:
  • Arbeitsunfähigkeit (Dauer der Arbeitsunfähigkeit > 1 Woche)
  • große Verletzung
  • Prognose schlecht oder unsicher, Komplikationen wahrscheinlich
    • z. B. stark kontaminierte Wunden 
  • Begleitverletzungen, z. B. an Sehnen oder Nerven

Therapie

Therapieziele

• (Primäre oder sekundäre) Abheilung des Hautdefekts
• Komplikationen wie Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen vermeiden

Allgemeines zur Therapie

• Bei fehlendem Tetanusschutz Immunprophylaxe
• Primäre Wundversorgung möglich bei:
  • glatt berandeten, sauberen bzw. keimarmen Wunden
  • gut durchbluteter Wundregion
  • nah beieinander liegenden Wundrändern
  • Verletzungen innerhalb der 6-Stunden-Grenze.
    • Cave: Faustregel nicht auf alle Wunden gleichermaßen anwendbar, u. U. auch deutlich späterer Verschluss möglich!
• Sekundäre Wundheilung empfohlen bei:
  • kontaminierter oder infizierter Wunde
    • klassisch: Bissverletzungen (Hunde, Katzen, Menschen)
  • nekrotischen Wundrändern
  • zu großem Defekt für Primärverschluss

Grundprinzipen der chirurgischen Wundversorgung

• Im Eingriffsraum keine überflüssigen Bewegungen (z. B. Öffnen der Türen, Sprechen während des Eingriffs)
• Unmittelbar vor Eingriff: Entfernung/Kürzen von Haaren und Desinfektion 
  • Rasur ist wegen möglicher kleiner Schnittverletzungen nicht zu empfehlen.
  • Alternative z. B. kleine Schere
• Hautdesinfektion möglichst als Wischdesinfektion
  • Desinfektion zentrifugal vom OP-Feld weg
  • Mindest-Einwirkungszeiten beachten.
    • im Allgemeinen 30 sec für alkoholische Hautdesinfizienzien 
    • Für Eingriffe an talgdrüsenreicher Haut im Bereich von Schädel und Stirn wiederholte Anwendung mit Gesamteinwirkungszeit von 10 min
• Schnittführung möglichst parallel zu Hautspaltlinien
• Gründliches Wunddébridement – wenn nötig Wundexzision
  • Fremdkörper entfernen
• So gewebeschonend wie möglich operieren

Nahttechnik

• Nähte nicht zu nahe am Wundrand, lockere Hautadaptation – nicht zu eng gelegte Nähte
• Stichführung möglichst senkrecht durch Haut
• Fortlaufende Nahttechniken für hausärztliche Praxis ungeeignet
  • technisch schwierig
  • Bei Wundinfektion kann die Naht nur vollständig geöffnet werden.
• Für die hausärztliche Praxis genügen zwei Nahttechniken.
  • einfache Knopfnaht als Standard
  • Rückstichnaht nach Donati für zugbelastete Zonen
• Steriles Nahtmaterial für Hautnaht, dem entsprechenden Eingriff angepasst (in der Regel monofil atraumatisch).
  • z. B. 6/0 für feine Gesichtsnähte

Tetanus-Schutz

• Siehe Artikel Tetanus.
• Bei sauberen, geringfügigen Wunden
  • bei ungeimpften Personen oder unbekanntem Impfstatus aktive Impfung mit TDaP/Tdap und passive Immunisierung mit Tetanus-Immunglobulin
  • bei nur 1 oder 2 Impfstoffdosen bisher aktive Impfung mit TDaP/Tdap
  • bei 3 oder mehr Impfstoffdosen vor 10 oder mehr Jahren aktive Immunisierung, aber keine passive Immunisierung
  • Bei 3 oder mehr Impfstoffdosen und wenn seit der letzten Impfung weniger als 10 Jahre vergangen sind; bei Akutversorgung keine aktive oder passive Tetanusimmunisierung erforderlich.
• Patient*innen mit allen anderen Wundarten (tiefe und/oder verschmutzte Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern) brauchen: 
  • Wenn sie weniger als 3 Impfstoffdosen erhalten haben oder bei unbekanntem Impfstatus aktive und passive Immunisierung.
  • Auch wenn sie 3 oder mehr Tetanus-Impfstoffdosen erhalten haben, nach mehr als 5 Jahren aktive Immunisierung.
  • nach 10 oder mehr Jahren zusätzlich passive Immunisierung.

Wundreinigung

• Reinigung mit sterilen Wundspüllösungen zur Entfernung von Schmutz oder Fremdkörpern sowie zur Reduktion der bakteriellen Kontamination.
• Mögliche Präparate
  • sterile NaCl-Lösung 0,9 %
  • Octenidin
    • Cave: Keine Anwendung in Wundhöhlen, da Nekrosegefahr – Sekretabfluss muss stets gewährleistet sein!
  • Polihexanid
  • PVP-Iod
  • Hypochlorit-Lösungen

Anästhesie

• Infiltrationsanästhesie
  • Infiltration der Wundränder mit Lokalanästhetikum vom Wundwinkel aus oder durch Einstich von außen durch intakte Haut mit Vorschub parallel zum Wundverlauf.
• Leitungsanästhesie nach Oberst an Fingern und Zehen
  • dünne Kanüle (18 oder 20 Gauge)
  • Aufsetzen der Nadel im 45-Grad-Winkel von außen
  • Einstich von außen durch intakte Haut – Stich auf Knochen zu
  • Infiltration des dorsalen Fingernerven (ca. 0,5 ml)
  • Kippung der Nadel in 90-Grad-Position
  • Vorschub parallel zum Wundverlauf
  • Infiltration des ventralen Fingernerven (ca. 0,5 ml)
  • gleiches Vorgehen kontralateral

Wundversorgung spezieller Verletzungen

Oberfläche Wunden, Schürfwunden

• Wundreinigung
• Feuchte Wundbehandlung

Abszess

• Intrakutane Lokalanästhesie
• Inzision
• Ausräumung der Abszesshöhle mit scharfem Löffel
• Fettgazestreifen zur Abszessdrainage
• Sekundäre Wundheilung

Subunguales Hämatom

• Klassischer Verletzungsmechanismus: Hammerschlag auf Nagel
• Ggf. Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer Fraktur
• Trepanation mittels 1er-Kanüle unter Drehung im Bereich der Lunula
• ggf. vorab Oberst-Leitungsanästhesie

Wunden bei Kindern

• Schürfwunden
  • Außer Wundreinigung sind keine weiteren Maßnahmen notwendig.
• Platzwunden
  • Klammerpflaster – oder –
  • Gewebekleber; Einsatz von Gewebekleber bei Wunden,
  • deren Wundränder nicht unter Spannung stehen.
  • die nicht stark verschmutzt sind.
  • die nicht infiziert sind (+ keine Bisse).
  • die nicht gelenkübergreifend sind.
  • die gut adaptierbar und nicht stark blutend sind.
  • Cave: Gewebekleber in Augennähe oder in Wunde – Gefahr der Weichteilnekrose!
• Tiefe/komplexe Wunden
  • Versorgung durch Chirurg*in

Fadenzug

• Bei Infektionsverdacht sofort ziehen
• Ansonsten Zeitpunkt je nach Lokalisation
  • Gesicht 4–6 Tage
  • Extremitäten 10–14 Tage
  • Amputation und Intrakutannähte nach 3 Wochen
  • Sonstiges nach 2 Wochen
• Vorgehen 
  • Desinfektion des Wundgebiets
  • Anhebung Knoten, direkt an der Haut abschneiden und herausziehen.
  • anschließend erneute Desinfektion

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Abhängig von der Art der Wunde und insbesondere der Kontamination und dem damit verbundenen Infektionsrisiko erfolgt primäre oder sekundäre Wundheilung.

Verlaufskontrolle

• Wiedereinbestellung bei etwas größeren Eingriffen am Folgetag
  • Hämatome entleeren und ggf. Blut- bzw. Sekretdurchtränkten Verband wechseln.
• Termin für Tag 4 oder 5 vereinbaren, um evtl. Wundschwellungen bzw. Wundinfektionen aufzuspüren.
  • Zeichen für Wundinfektion anhaltende Sekretion, Rötung der Wunde, Schmerzen sowie Schwellung und Spannung
  • Bei geringstem Verdacht auf Wundinfektion Wunde eröffnen.
    • 1–2 Fäden entfernen, Wunde erneut reinigen und ggf. Lasche einlegen.
    • weitere Maßnahmen: Ruhigstellung und evtl. Antibiotikagabe, etwa in Form von penicillinasefestem Penicillin (z. B. Flucloxacillin) , Clindamycin oder Cephalosporinen der 1. und 2. Generation

Komplikationen

• Hämatom
• Wundinfektion
• Wundheilungsstörungen
• Hypertrophe Narbenbildung und Keloide
• Kompartmentsyndrom, insbesondere bei Quetschverletzungen
• Aseptische Nekrosen 
  • bei Anwendung von Octenidin in Wundhöhlen ohne Abflussmöglichkeit
  • bei Gewebekleber innerhalb der Wunde

Prognose

• Sehr variabel, abhängig von Art der Wunde