Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Eine akzidentelle Hypothermie liegt bei nicht beabsichtigtem Absinken der Körperkerntemperatur auf ≤ 35^oC vor.¹
  • Sie ist abzugrenzen von induzierter Hypothermie (bei herzchirurgischen Eingriffen) oder therapeutischer Hypothermie (als Teil der Postreanimationsbehandlung).²

Häufigkeit

• Akzidentelle Hypothermien treten vor allem auf nach:
  • Intoxikationen (typisch z. B. Alkoholintoxikation und Einschlafen im Freien)
  • Ertrinkungsunfällen
  • Unfällen im Winter (einschl. Lawinenunfällen)
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen.³
• Erhöhtes Risiko bei älteren und sozial benachteiligten Personen⁴
• Als Todesursache selten, Studien in Irland und Schottland berichteten ca. 20 Todesfälle/1.000.000 Einw.^5-6

Ätiologie und Pathogenese

• Die menschliche Körpertemperatur (Körperkerntemperatur) beträgt normalerweise 36,0–37,5 °C.
• Fünf Mechanismen führen zu Wärmeverlusten und Absinken der Körpertemperatur:^3,7
  1. Abstrahlung
     • wichtigster Mechanismus unter kalten und trockenen Bedingungen
  2. Wärmeleitung
     • Übertragung durch direkten Kontakt, wichtiger Mechanismus bei Ertrinkungsunfällen
  3. Konvektion
     • verursacht z. B. durch starken Wind
  4. Verdunstung
  5. Atmung

Pathogenese^8-9

• Thermoregulation über Thermorezeptoren in Haut und Hypothalamus
• Absinkende Körperkerntemperaturen führen zu einer progredienten Verminderung von Metabolismus, Organfunktionen und Vigilanz.⁹
• Bei milder Hypothermie (32–35 °C)
  • Vasokonstriktion mit geringerem Wärmeverlust über die Oberfläche
  • Kältezittern mit Steigerung der Wärmeproduktion um das bis zu 6-Fache
    • Erhöhung der Körperkerntemperatur um bis zu 4 °C 
  • Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose
  • Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck
  • abnehmende ADH-Ausschüttung, Kältediurese mit Ausscheidung hypotonen Urins und sekundärer Hypovolämie
• Bei mittelschwerer Hypothermie (28–32 °C)
  • zunehmende geistige und motorische Verlangsamung
  • Bradypnoe mit respiratorischer Azidose
  • Bradykardie, QRS-Verbreiterung, QT-Verlängerung, sog. J- oder Osborne-Welle (am Übergang zwischen QRS-Komplex und ST-Segment)
  • unterhalb Körperkerntemperatur von 28 °C eintretende Bewusstlosigkeit
  • Erhöhte Blutungsneigung durch Störung von Thrombozytenaggregation und plasmatischer Gerinnung (verstärkte Blutung bei Trauma-Patient*innen), aber auch Fälle mit Gerinnungsneigung und Thrombosen sind beschrieben.
• Bei schwerer Hypothermie (24–28 °C)
  • alle Arten von Rhythmusstörungen
  • Blutdruckabfall
  • Schock, metabolische Azidose
• Bei schwerster Hypothermie (< 24 °C) schließlich:
  • Kammerflimmern oder Asystolie mit Herz-Kreislauf-Stillstand
  • Sistieren der elektrischen Hirnaktivität (unter 20 °C in der Regel isoelektrisches EEG)
  • Patient*innen erscheinen klinisch tot.
• Aufgrund des verlangsamten Metabolismus aber erheblich verlängerte Ischämietoleranz der verschiedenen Organe, insbesondere des Gehirns
  • Abnahme des Sauerstoffbedarfs um ca. 6 %/1 °C
• Niedrigste gemessene Körpertemperatur, die nicht zum Tod führte:
  • bei einem Kind 14,2 °C¹⁰
  • bei einem Erwachsenen 13,7 °C¹¹

Prädisponierende Faktoren

• Höheres Alter
• Niedriger sozialer Status mit ungünstigen Lebensbedingungen
• Substanzmissbrauch 

ICD-10

• T68 Hypothermie
• T88 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert
  • T88.5 Sonstige Komplikationen infolge Anästhesie (Hypothermie nach Anästhesie)
• P80 Hypothermie beim Neugeborenen
  • P80.0 Kältesyndrom beim Neugeborenen
  • P80.8 Sonstige Hypothermie beim Neugeborenen
  • P80.9 Hypothermie beim Neugeborenen, nicht näher bezeichnet
• R68 Sonstige Allgemeinsymptome
  • R60.0 Hypothermie, nicht in Verbindung mit niedriger Umgebungstemperatur

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Auslösende Situation: längerdauernde Exposition gegenüber kalten Lufttemperaturen (evtl. in Kombination mit Intoxikation), Ertrinkungsunfall, Lawinenunfall
• Klinische Beurteilung der Körperkerntemperatur (z. B. Swiss Staging System)^12-13
• Exakte Messung der Körperkerntemperatur
• Viele übliche Fieberthermometer messen nur bis zu 34 °C.
• prähospital im Rettungsdienst mit speziellem epitympanalem Thermometer
  • normale Infrarot-Ohrthermometer nicht geeignet
• rektal, in der Harnblase, im Ösophagus^, 

Beurteilung des Schweregrades nach dem Swiss Staging System

• Hypothermie kann klinisch mit dem Swiss Staging System eingeteilt werden.^12-13
• Es besteht dabei eine gute Korrelation der klinischen Schweregrade mit gemessenen Körperkerntemperaturen.¹⁴

Hypothermie Grad I (leicht)

• Wach, Kältezittern 
• Körpertemperatur 32–35 °C

Hypothermie Grad II (mittelschwer)

• Eingeschränktes Bewusstsein, kein Zittern mehr
• Körpertemperatur 28–32 °C

Hypothermie Grad III (schwer)

• Bewusstlosigkeit, Vitalzeichen noch vorhanden
• Körpertemperatur 24–28 °C

Hypothermie Grad IV

• Bewusstlos, keine Vitalzeichen mehr
• Körpertemperatur < 24 °C

Differenzialdiagnosen

• Intoxikationen
• Endokrinologische Notfälle
• Schock unterschiedlicher Ätiologie

Anamnese

• Ursache der Hypothermie, z. B.:
  • Intoxikation
  • Obdachlosigkeit
  • Orientierungsverlust im Gelände
  • Ertrinkungsunfall
  • Lawinenunfall
  • sonstiges Trauma mit Immobilisation.
• Äußere Umstände
  • Außentemperatur
  • Regen, Nässe, Schnee
  • Windstärke
• Alter
• Bekannte Erkrankungen

Klinische Untersuchung

• Rasche Beurteilung des Hypothermiegrades mit Parametern des Swiss Staging Systems möglich (Kältezittern, Bewusstsein, Atmung, Kreislauf)
• Motorische Aktivität
  • Kältezittern? Koordinierte Bewegungen?
• Bewusstseinsgrad
  • Wach? Apathisch? Verwaschene Sprache?
• Atmung
  • Tachypnoe? Bradypnoe? Apnoe?
• Kreislauf
  • Pulse palpabel? Frequenz, Arrhythmie?
  • Blutdruck messbar?
• Hautstatus
  • Blass, kalt?
• Diurese
  • Eingenässt?
• Neurologie
  • Pupillen reagibel? Reflexe auslösbar?
• Verhaltensauffälligkeiten
  • Paradoxes Entkleiden?

Erweiterte Diagnostik, ggf. auf dem Transport oder in der Klinik

EKG

• EKG-Monitoring: Frequenz, Rhythmusstörungen, QRS-Verbreiterung, J- oder Osborne-Welle (am Übergang zwischen QRS-Komplex und ST-Segment), QT-Zeit-Verlängerung

Labor

• Blutbild
• Elektrolyte, Glukose, Harnstoff, Kreatinin, GOT (ASAT), GPT (ALAT)
• Gerinnung
• Blutgasanalyse
• Toxikologisches Screening

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Hypotherme Patient*innen sollten stationär eingewiesen und abhängig vom Schweregrad unterschiedlich lang überwacht oder intensivmedizinisch behandelt werden.

Therapie

Therapieziele

• Wiederherstellung der normalen Körpertemperatur
• Vermeidung von Komplikationen während der Wiedererwärmung
• Bei Bedarf kardiopulmonale Reanimation

Allgemeines zur Therapie

• Es gilt der Grundsatz: „Nobody is dead, until warm and dead!"
• Unterkühlte Patient*innen müssen mit großer Vorsicht behandelt werden, da Manipulationen (z. B. Umlagern, Katheteranlage) zu Herzrhythmusstörungen mit Kreislaufstillstand führen können („Bergungstod").
• Bei schwerer Hypothermie sollte eine Wiedererwärmung durch extrakorporale Zirkulation (ECLS) angestrebt werden.¹⁵

Präklinische Maßnahmen

Hypothermie Grad I

• Aktive Bewegung bei bewusstseinsklaren Patient*innen mit geringer Hypothermie (schnellere Erwärmung als durch Kältezittern)
• Warme Getränke
• Wechseln nasser Kleidung
• Kopfschutz (starker Wärmeverlust über unbedeckte Kopfhaut)

Hypothermie Grad II–III

• Möglichst geringe Bewegung der Patient*innen
• Horizontale Lagerung und Rettung
• Passiver Kälteschutz mit Decken, Schutzfolien etc.
• Aktive Erwärmung mit Wärmepads (Applikation stammnah), Wärmedecken etc. 
  • Eine aktive Erwärmung mit warmen Infusionen unter prähospitalen Bedingungen eher unrealistisch, zumal die Anlage eines i. v. Zugangs schwierig sein kann.
• Sauerstoffgabe
• Atemwegssicherung, ggf. Intubation und Beatmung

Hypothermie Grad IV

• Kardiopulmonale Reamination (siehe auch Basic Life Support, Advanced Life Support)
  • Thoraxkompression und Beatmung wie bei normothermen Patient*innen
  • unterhalb 30 °C keine Medikamente und max. 3 Defibrillationsversuche, weitere Versuche erst bei Kerntemperatur über 30 °C
    
    • unter 30 °C kein ausreichender Effekt von Antiarrhythmika und Katecholaminen

Afterdrop

• Afterdrop bezeichnet ein manchmal auftretendes weiteres Absinken der Körperkerntemperatur während und nach der Erstversorgung.
• Es beruht auf einem Temperaturausgleich zwischen dem wärmeren Körperkern und der kälteren Außenschicht.
• Dadurch weiterbestehende Gefahr eines Herzstillstands auch nach Beendigung der Kälteexposition

Spezielle Therapie

• Hochrisikopatient*innen sollten möglichst in ein Zentrum mit Möglichkeit zur extrakorporalen Zirkulation (ECLS) transportiert werden.
  • Kerntemperatur < 30 °C
  • ventrikuläre Arrhythmie
  • systolischer Blutdruck < 90 mmHg
  • Kreislaufstillstand
• Apparativ-technisch gehören zu ECLS:
  • Herz-Lungen-Maschine (HLM)
  • extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
  • extrakorporale Lungenassistenz (ECLA).
• Im Einzelfall kann bei Verfügbarkeit alternativ die Anwendung eines intravasalen Katheters zum Temperaturmanagement erwogen werden. 
• Traditionelle Methoden zur Wiedererwärmung wie Dialyse oder Spülung von Körperhöhlen sind heute von nachgeordneter Bedeutung. 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Lokale Erfrierungen
• Aspirationspneumonie
• Ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern
• Schock
• DIC

Verlauf und Prognose

• Morbidität und Mortalität hängen vom Ausmaß der Hypothermie und Vorliegen von Grunderkrankungen ab.³
  • bei leichter Hypothermie Grad I keine signifikante Morbidität und Mortalität³
  • ca. 20 % Mortalität bei Hypothermie-Grad II³
• Bei schwerer Hypothermie, insbesondere in Kombination mit Grunderkrankungen, Mortalität > 50 %³
• Günstigere Prognose, wenn der Herzkreislaufstillstand als Folge der Hypothermie eintritt, als im umgekehrten Fall.
• Lange Reanimationszeiten (> 60 min) schließen ein Überleben mit gutem Outcome nicht aus.
  
  • Absinken des Grundumsatzes um ca. 6 % pro Grad-Abnahme der Körperkerntempertur
  • Das Gehirn toleriert einen Kreislaufstillstand bei 18 °C ca. 10-mal länger.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Unterkühlung (Hypothermie)