Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przypadkowa hipotermia

Streszczenie

  • Definicja: Niezamierzony spadek temperatury głębokiej ciała do ≤35°C.
  • Częstość występowania: Występuje szczególnie w  związku z  ostrą intoksykacją. Inne przyczyny to m.in. utonięcia i  wypadki lawinowe.
  • Objawy: Drżenie z  zimna, zaburzenia świadomości.
  • Wyniki: Drżenie z  zimna, które ustępuje wraz ze wzrostem hipotermii. W  zależności od nasilenia tachypnoe (przyśpieszony oddech) do spowolnienia oddechu, tachykardia do bradykardii, arytmie o  charakterze tachykardii i  bradykardii. Narastające zaburzenia świadomości aż do nieprzytomności. Ustanie funkcji życiowych w  ciężkiej hipotermii.
  • Diagnostyka: Kliniczna ocena ciężkości na 4 stopnie według systemu szwajcarskiego (Swiss Staging System). Ostateczny pomiar temperatury głębokiej ciała za pomocą specjalnych termometrów/sond.
  • Leczenie: Bierne i  czynne ogrzewanie. W  ciężkiej hipotermii w  miarę możliwości zapewnić leczenie w  ośrodku z  możliwością ogrzewania za pomocą krążenia pozaustrojowego (ECLS).

informacje ogólne

Definicja

  • Przypadkowa hipotermia występuje, gdy w sposób niezamierzony temperatura głęboka ciała spadnie do ≤35°oC1.
    • Należy ją odróżnić od hipotermii indukowanej (podczas operacji kardiochirurgicznej) lub hipotermii terapeutycznej (jako część leczenia po resuscytacji)2.

Liczby

  • Przypadkowa hipotermia występuje głównie po:
    • intoksykacji (zazwyczaj np. upojenie alkoholowe i zasypianie poza domem)
    • wypadkach utonięcia
    • wypadkach w zimie (w tym wypadkach lawinowych)
  • Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.3
  • Zwiększone ryzyko wśród osób starszych i znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej4
  • Rzadka przyczyna zgonów. W badaniach przeprowadzonych w Irlandii i Szkocji wykazano ok. 20 zgonów/1 000 000 mieszkańców.

Etiologia i patogeneza

  • Temperatura ciała ludzkiego (temperatura głęboka) wynosi zwykle 36,0–37,5°C.
  • Do utraty ciepła i spadku temperatury ciała prowadzi pięć mechanizmów3,5:
    1. wypromieniowanie
      • najważniejszy mechanizm w zimnych i suchych warunkach
    2. przewodzenie ciepła
      • przenoszenie przez bezpośredni kontakt, ważny mechanizm w wypadkach utonięcia
    3. konwekcja
      • spowodowana np. silnym wiatrem
    4. odparowanie
    5. oddychanie

Patogeneza

  • Termoregulacja przez termoreceptory w skórze i podwzgórzu
  • Spadek temperatury głębokiej ciała prowadzi do stopniowego spowolnienia metabolizmu, wygaszenia czynności narządów i obniżenia czujności6.
  • W łagodnej hipotermii (32–35°C)
    • skurcz naczyń z mniejszą utratą ciepła przez powierzchnię
    • drżenie z zimna, nawet sześciokrotny wzrost produkcji ciepła
      • wzrost temperatury głębokiej ciała nawet o 4°C 
    • hiperwentylacja z zasadowicą oddechową
    • wzrost częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
    • zmniejszenie wydzielania ADH, zimna diureza z wydalaniem hipotonicznego moczu i wtórna hipowolemia
  • W umiarkowanej hipotermii (28–32°C)
    • nasilające się spowolnienie umysłowe i motoryczne
    • spowolnienie oddechu z kwasicą oddechową
    • bradykardia, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odstępu QT, tzw. załamek J lub fala Osborne'a (na przejściu między zespołem QRS a odcinkiem ST)
    • nieprzytomność poniżej temperatury głębokiej ciała 28°C
    • Zwiększona skłonność do krwawień z powodu zaburzeń agregacji płytek krwi i krzepnięcia plazmatycznego (zwiększone krwawienie u pacjentów po urazach), ale opisywano również przypadki z tendencją do krzepnięcia i zakrzepicy.
  • W ciężkiej hipotermii (24–28°C)
  • W najcięższej hipotermii (<24°c):>
    • migotanie komór lub asystolia z zatrzymaniem krążenia
    • wyciszenie elektrycznej aktywności mózgu (poniżej 20°C zwykle izoelektryczne EEG)
    • Pacjenci wyglądają na martwych klinicznie.
  • Jednak znacznie przedłużona tolerancja niedokrwienia różnych narządów, zwłaszcza mózgu, ze względu na spowolniony metabolizm
    • zmniejszenie zapotrzebowania na tlen o ok. 6%/1°C
  • Najniższa zmierzona temperatura ciała, która nie doprowadziła do zgonu:
    • u dziecka 14,2°C7
    • u osoby dorosłej 13,7°C8

Czynniki predysponujące

  • Podeszły wiek
  • Niski status społeczny i niekorzystne warunki życia
  • Nadużywanie substancji 

ICD-10

  • T68 Hipotermia
  • T88 Inne powikłania opieki chirurgicznej i medycznej niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T88.5 Inne powikłania znieczulenia
  • P80 Hipotermia u noworodka
    • P80.0 Zespół urazu zimnego u noworodka
    • P80.8 Inne obniżenie ciepłoty ciała noworodka
    • P80.9 Hipotermia noworodka, nieokreślona
  • R68 Inne objawy i dolegliwości ogólne
    • R68.0 Hipotermia, niezależna od niskiej temperatury otoczenia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Sytuacja wyzwalająca: długotrwałe narażenie na niskie temperatury powietrza (ew. w połączeniu z intoksykacją), utonięcie, lawina
  • Kliniczna ocena temperatury głębokiej ciała (np. Swiss Staging System)
  • Precyzyjny pomiar temperatury głębokiej ciała
    • zakres pomiaru do 34°C w wielu konwencjonalnych termometrach klinicznych
    • w ramach opieki przedszpitalnej realizowanej przez służby ratunkowe pomiar specjalnym termometrem do pomiaru temperatury na błonie bębenkowej
      • Zwykłe termometry douszne na podczerwień nie są odpowiednie.
    • w odbytnicy, w pęcherzu moczowym, w przełyku, 

Kliniczna ocena ciężkości według systemu szwajcarskiego (Swiss Staging System)

  • Hipotermię można sklasyfikować klinicznie przy użyciu szwajcarskiego systemu oceny stopnia ciężkości.
  • Istnieje miarodajna korelacja między nasileniem objawów klinicznych a zmierzoną temperaturą głęboką ciała9.
Hipotermia stopnia i (łagodna)
  • Pacjent przytomny, drżący z zimna 
  • Temperatura ciała 32–35°C
Hipotermia stopnia II (umiarkowana)
  • Ograniczona świadomość, brak drżenia
  • Temperatura ciała 28–32°C
Hipotermia stopnia III (ciężka)
  • Nieprzytomność, parametry życiowe utrzymane
  • Temperatura ciała 24–28°C
Hipotermia IV stopnia
  • Nieprzytomność, brak parametrów życiowych
  • Temperatura ciała <24°c>

Różnicowanie

  • intoksykacje
  • Nagłe przypadki endokrynologiczne
  • Wstrząs o różnej etiologii

Wywiad lekarski

  • Przyczyna hipotermii, np. takimi jak:
    • intoksykacja
    • bezdomność
    • utrata orientacji w terenie
    • wypadek utonięcia
    • wypadek lawinowy
    • inny uraz z unieruchomieniem
  • Okoliczności zewnętrzne
    • temperatura zewnętrzna
    • deszcz, wilgoć, śnieg
    • siła wiatru
  • Wiek
  • Uprzednio rozpoznane choroby

Badanie przedmiotowe

  • Szybka ocena stopnia hipotermii za pomocą parametrów Swiss Staging System (drżenie z zimna, świadomość, oddychanie, krążenie)
  • Aktywność motoryczna
    • drżenie z zimna? skoordynowane ruchy?
  • Poziom świadomości
    • pacjent przytomny? apatyczny? niewyraźna mowa?
  • oddychanie
    • tachypnoe? spowolnienie oddechu? bezdech?
  • Krwiobieg
    • tętno wyczuwalne? częstość rytmu serca, arytmia?
    • Czy można zmierzyć ciśnienie tętnicze?
  • Stan skóry
    • blada, zimna?
  • Diureza
    • nietrzymanie moczu?
  • Badania neurologiczne
    • Czy źrenice reagują? Czy można wywołać odruchy?
  • Zmiany zachowania
    • paradoksalne rozbieranie?

Rozszerzona diagnostyka, w razie potrzeby podczas transportu lub w szpitalu

EKG

  • Monitorowanie EKG: częstość rytmu serca, arytmia, poszerzenie zespołu QRS, załamek J lub fala Osborne'a (na przejściu między zespołem QRS a odcinkiem ST), wydłużenie czasu QT

Testy laboratoryjne

Wskazania do hospitalizacji

  • Pacjenci z hipotermią powinni być hospitalizowani i, w zależności od ciężkości, odpowiednio długo monitorowani lub leczeni na oddziale intensywnej terapii.

Leczenie

Cele leczenia

  • Przywrócenie normalnej temperatury ciała
  • Unikanie powikłań podczas ponownego ogrzewania
  • W razie potrzeby resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Ogólne informacje o leczeniu

  • Zasada jest następująca: „Nobody is dead, until warm and dead!" („Nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy!")
  • Pacjentów z hipotermią należy traktować z dużą ostrożnością, ponieważ wszelkie działania (np. zmiana pozycji, cewnikowanie) może prowadzić do arytmii serca z zatrzymaniem krążenia (zgon po akcji ratunkowej).
  • W przypadku ciężkiej hipotermii należy podjąć próbę ponownego ogrzania za pomocą krążenia pozaustrojowego (ExtraCorporeal Life Support, ECLS)10.

Środki przedszpitalne

Hipotermia stopnia I

  • Aktywny ruch u przytomnych pacjentów z łagodną hipotermią (szybsze ogrzewanie niż wskutek drżenia)
  • Ciepłe napoje
  • Zmiana mokrej odzieży
  • Ochrona głowy (duża utrata ciepła przez odkrytą skórę głowy)

Hipotermia stopnia II–III

  • Ograniczenie ruchu pacjenta do minimum
  • Pozycja pozioma i akcja ratunkowa
  • Bierna ochrona przed zimnem za pomocą koców, folii ochronnych itp.
  • Aktywne ogrzewanie za pomocą poduszek grzewczych (stosowanie blisko tułowia), podgrzewanych koców itp. 
    • Aktywne ogrzewanie za pomocą ciepłych wlewów w warunkach przedszpitalnych jest raczej nierealne, zwłaszcza że dostęp dożylny może być utrudniony.
  • podawanie tlenu
  • Zabezpieczenie dróg oddechowych i ew. intubacja i wentylacja mechaniczna

Hipotermia IV stopnia

  • Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (patrz także Podstawowe zabiegi resuscytacyjne, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne)
    • uciskanie klatki piersiowej i wentylacja mechaniczna jak u pacjentów z normotermią
    • Poniżej 30°C nie podawać leków i maks. trzy próby defibrylacji, kolejne próby dopiero przy temperaturze głębokiej ciała powyżej 30°C
      .
      • poniżej 30°C brak wystarczającego działania leków antyarytmicznych i katecholamin

Afterdrop

  • Afterdrop to określenie dalszego spadku temperatury głębokiej ciała, który czasami występuje w trakcie udzielania pierwszej pomocy i po jego zakończeniu.
  • To zjawisko opiera się na zachowaniu równowagi między temperaturą głęboką ciała a chłodniejszą warstwą zewnętrzną.
  • Oznacza to, że nawet po zakończeniu narażenia na zimno nadal istnieje ryzyko zatrzymania akcji serca.

Terapia specjalistyczna

  • Pacjentów wysokiego ryzyka należy w miarę możliwości przetransportować do ośrodka, w którym można zastosować krążenie pozaustrojowe (ECLS).
    • temperatura głęboka <30°c>
    • arytmia komorowa
    • skurczowe ciśnienie tętnicze ≤90 mmHg
    • zatrzymanie krążenia
  • Wyposażenie techniczne do ECLS:
    • płucoserce
    • pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)
    • pozaustrojowe wspomaganie płuc (ECLA)
  • W indywidualnych przypadkach można rozważyć użycie cewnika wewnątrznaczyniowego do regulowania temperatury, jeśli jest dostępny. 
  • Tradycyjne metody ogrzewania, takie jak dializa lub płukanie jam ciała, mają obecnie drugorzędne znaczenie. 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Przebieg i rokowanie

  • Zachorowalność i śmiertelność zależą od stopnia hipotermii i występowania chorób podstawowych3.
    • brak znaczącej zachorowalności i śmiertelności w przypadku lekkiej hipotermii i stopnia3
    •   w hipotermii stopnia II śmiertelność ok. 20%3
  • W ciężkiej hipotermii, zwłaszcza w połączeniu z chorobami podstawowymi, śmiertelność >50%3
  • Korzystniejsze rokowanie przy zatrzymaniu krążenia w wyniku hipotermii niż w odwrotnym przypadku
  • Długi czas resuscytacji (>60 minut) nie wyklucza przeżycia z dobrym wynikiem
    .
    • spadek podstawowej przemiany materii o ok. 6% na każdy stopień spadku temperatury ciała
    • Mózg toleruje zatrzymanie krążenia w temperaturze 18°C ok. 10 razy dłużej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Procter E, Brugger H, Burtscher M. Accidental hypothermia in recreational activities in the mountains: A narrative review. Scand J Med Sci Sports 2018; 28: 2464–2472. doi:10.1111/sms.13294 DOI
  2. Paal P, Gordon L , Strapazzon G. Accidental hypothermia–an update. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 11. doi:10.1186/s13049-016-0303-7 DOI
  3. Li J. Hypothermia. Medscape, updated: Dec 10, 2019. Zugriff 22.04.21. emedicine.medscape.com
  4. Baumgartner E, Belson M, Rubin C, et al. Hypothermia and other cold-related morbidity emergency department visits: United States, 1995-2004. Wilderness Environ Med 2008; 19: 233-7. doi:10.1580/07-WEME-OR-104.1 DOI
  5. Rathjen N, Shahbodaghi S, Brown J. Hypothermia and Cold Weather Injuries. Am Fam Physician 2019; 100: 680-686. www.aafp.org
  6. Hohlrieder M, Kaufmann M, Moritz M, et al. Management der akzidentellen Hypothermie. Anaesthesist 2007; 56: 805-811. doi:10.1007/s00101-007-1206-9 DOI
  7. Dobson JA, Burgess JJ. Resuscitation of severe hypothermia by extracorporeal rewarming in a child. J Trauma 1996; 40: 483-5. PubMed
  8. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355: 375-6. PubMed
  9. Pasquier M, Carron P, Rodrigues A, et al. An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using hospital cases and case reports from the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27: 60. doi:10.1186/s13049-019-0636-0 DOI
  10. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, Radanov BP, Schroth G, Schaeffler L, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337: 1500-5. PubMed
  11. Herity B, Daly L, Bourke G, et al. Hypothermia and mortality and morbidity. An epidemiological analysis. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 19–23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Hislop L, Wyatt J, McNaughton G, et al. Urban hypothermia in the west of Scotland. BMJ Clinical Research 1995; 311: 725. doi:10.1136/bmj.311.7007.725 DOI
  13. Mallet M. Pathophysiology of accidental hypothermia. Q J Med 2002; 95: 775–785. doi:10.1093/qjmed/95.12.775 DOI
  14. Brown D, Brugger H, Boyd J, et al. Accidental Hypothermia. N Engl J Med 2012; 367: 1930-1938. doi:10.1056/NEJMra1114208 DOI
  15. Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol 2003; 4: 99-103. doi:10.1089/152702903321489031 DOI

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medzin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
P80; P800; P808; P809; R68; R680; T68; T88; T885
hypotermi
Hipotermia Przypadkowa hipotermia Wychłodzenie Drżenie mięśni Zaburzenia świadomości Nieprzytomność Zatrzymanie krążenia Migotanie komór Zatrzymanie akcji serca Asystolia Zatrucie alkoholem Temperatura ciała Temperatura głęboka ciała Arytmia Bierne ogrzewanie Krążenie pozaustrojowe ECLS ECMO Resuscytacja Resuscytacja ALS BLS Swiss Staging System
Przypadkowa hipotermia
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Niezamierzony spadek temperatury głębokiej ciała do ≤35°C. Częstość występowania: Występuje szczególnie w  związku z  ostrą intoksykacją. Inne przyczyny to m.in. utonięcia i  wypadki lawinowe.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Hipotermia
/link/220d016d35d14bcc98a9908f773faefe.aspx
/link/220d016d35d14bcc98a9908f773faefe.aspx
hipotermia
SiteDisease
Hipotermia
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl