Wprowadzenie
- Szybkie wdrożenie działań resuscytacyjnych ma kluczowe znaczenie dla pacjentów z zatrzymaniem krążenia.
- U każdej osoby, która nie reaguje i nie oddycha lub ma nieprawidłowy oddech, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO)1
- Roczna zapadalność na pozaszpitalne zatrzymanie krążenia wynosi w Europie ok. 67–170/100 000 mieszkańców.1
- Roczna zapadalność na wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia wynosi ok. 1,5–2,8/1000 przyjęć.
- Szybkie wdrożenie działań wstępnych jest możliwe i pożądane nie tylko przez wyspecjalizowany personel, ale także przez osoby spoza personelu medycznego, zobacz również artykuł Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (Basic Life Support - BLS) u dorosłych.2
- Po przybyciu na miejsce zespołu ratownictwa medycznego lub zespołu reanimacyjnego (w szpitalu lub poza nim) podstawowe zabiegi (BLS) są uzupełniane zaawansowanymi zabiegami resuscytacyjnymi (Advanced Life Support - ALS)
- Główne elementy zaawansowanych zabiegów:
- zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
- automatyczna defibrylacja ręczna (Automated External Defibrillation – AED)
- leki i ich podanie podczas resuscytacji
- leczenie zaburzeń rytmu zagrażających zatrzymaniem krążenia
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne wykonywane przez personel ratowniczy i medyczny (Advanced Life Support - ALS)
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (European resuscitation council - ERC) z 2021 r. dotyczące ALS3
- Główne przesłania aktualnych wytycznych to:
-
- Wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej z minimalizacją przerw, wczesna defibrylacja i leczenie odwracalnych przyczyn pozostają nadal najwyższym priorytetem.
- Częściowo można zapobiec zatrzymaniu krążenia szybką reakcją na określone oznaki i objawy (n p. omdlenia, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej).
- Zabezpieczenie dróg oddechowych powinno być wykonane w zależności od indywidualnych umiejętności – począwszy od podstawowych technik do intubacji dotchawiczej - aż do momentu uzyskania skutecznej wentylacji.
- Intubacja powinna być wykonywana wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny z wysokim odsetkiem powodzenia podczas stosowania tej procedury.
- Wczesne podanie adrenaliny w przypadku zatrzymania krążenia bez możliwości defibrylacji oraz po trzecim wyładowaniu w przypadku defibrylacji.
- W indywidualnych przypadkach należy rozważyć pozaustrojową resuscytację (extracorporeal-CPR - e-CPR), jeśli konwencjonalne ALS okaże się nieskuteczne, szczególnie:
- przy nieskuteczności standardowych zaawansowanych technik resuscytacji
- w celu przeprowadzenia specjalistycznych interwencji (np. koronarografii/PCI) w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Wytyczne: Praktyczne postępowanie w zakresie Advanced Life Support3
- Zaawansowane zabiegi wymagają obecności co najmniej 2 osób pomocniczych:
- uciśnięcia klatki piersiowej / wentylacja 30:2
- podłączenie defibrylatora / monitora EKG
- Rytm defibrylacyjny (migotanie komór / częstoskurcz komorowy bez tętna)
- jedna próba defibrylacji, bezpośrednio po niej 2 minuty uciśnięć/wentylacji 30:2
- następnie ponowna analiza rytmu
- w razie potrzeby 2. wyładowanie, bezpośrednio po nim 2 minuty uciśnięć/wentylacji 30:2
- po ponownej analizie rytmu, jeśli jest to konieczne, 3. wyładowanie
- po 3. nieskutecznym wyładowaniu adrenalina 1 mg / amiodaron 300 mg
- po początkowo nieskutecznym wyładowaniu uzasadnione jest zwiększenie energii, w przypadku opornego migotania komór (po 3 wyładowaniach) kolejne wyładowania należy zawsze wykonywać z maksymalną energią
- Rytm niedefibrylacyjny (asystolia, czynność elektryczna bez tętna - PEA)
- uciśnięcia/wentylacja 30:2
- obwodowy dostęp-dożylny (lub doszpikowy): podanie 1 mg adrenaliny
- Kontynuować uciśnięcia/wentylację 30:2 przez 2 min.
- ponowna analiza rytmu, w razie potrzeby ponownie 1 mg adrenaliny itd.
- Wskazówki dotyczące masażu serca
- zmiana pomocnika co 2 min
- masaż serca może zostać przerwany tylko na krótko w celu:
- wentylacji (2 x w 5 s) aż do momentu intubacji, a następnie bez przerwy
- defibrylacji (kontynuacja uciśnięć podczas ładowania)
- maks. 5 s na intubację
- maks. 10 s przeznaczone na kontrolę rytmu
- Zabezpieczenie dróg oddechowych / wentylacja
- intubacja wyłącznie przez osoby doświadczone (wskaźnik powodzenia co najmniej 95% przy maks. 2 próbach)
- alternatywnie wentylacja za pomocą maski z workiem samorozprężalnym/maski twarzowej z rezerwuarem tlenu, w przypadku braku wystarczającego doświadczenia w zakresie intubacji lub stosowania innych środków wspomagających drogi oddechowe (np. maska krtaniowa)
- ułatwiona wentylacja maską za pomocą rurki Guedela
- do czasu powrotu spontanicznego krążenia (Return of Spontaneous Circulation - ROSC) wentylacja 100% tlenem, w dalszej kolejności należy dążyć do uzyskania obwodowego nasycenia tlenem2 94–98%
- kapnografia (pomiar stężenia CO2 w wydychanym powietrzu) zalecana do oceny skuteczności resuscytacji
- Podczas prowadzenia ALS należy:
- nie przerywać ucisnięć klatki piersiowej po intubacji
- minimalizować przerwy między uciśnięciami
- zidentyfikowac odwracalne przyczyny
- Leki
- dostęp do podawania leków
- żyła obwodowa, jeśli to możliwe
- jeśli podanie dożylne nie jest możliwe, podanie doszpikowe
- adrenalina
- adrenalina 1 mg dożylnie (przepłukać roztworem NaCl) preferowany lek wazopresyjny zarówno w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego, jak i defibrylacyjnego
- w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego podać jak najwcześniej
- w przypadku rytmu defibrylacyjnego pierwsza dawka po 3. wyładowaniu
- w przypadku braku krążenia powtarzać co 3–5 min
- adrenalina 1 mg dożylnie (przepłukać roztworem NaCl) preferowany lek wazopresyjny zarówno w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego, jak i defibrylacyjnego
- amiodaron
- 300 mg amiodaronu dożylnie w przypadku rytmu defibrylacyjnego po 3. wyładowaniu, kolejne 150 mg dożylnie po 5. wyładowaniu
- dostęp do podawania leków
- Badanie ultrasonograficzne podczas resuscytacji
- echokardiografia podczas resuscytacji jest przydatna w celu identyfikacji odwracalnych przyczyn (np. tamponada serca, zatorowość płucna, hipowolemia) zatrzymania krążenia
- wymaga doświadczonych lekarzy do przeprowadzenia jej podczas resuscytacji
- Konikotomia
- procedura tymczasowa, gdy wentylacja workiem samorozpręzalnym/maską lub intubacja nie jest możliwa (np. w przypadku rozległych oparzeń twarzy, obrzęku lub ciała obcego w krtani)
- podaż tlenu poprzez nakłucie igłą lub przecięcie błony pierścienno-tarczowej jako procedura ratująca życia
- W stanach nagłych tracheotomia nie jest wskazana (czasochłonna i niebezpieczna procedura, wymagany odpowiedni sprzęt i doświadczenie personelu medycznego).
Wytyczne: Praktyczne postępowanie w bradykardii3
- Podaż tlenu przy SpO2 <94%.
- Zapewnienie dostępu do żyły.
- Monitorowanie:
- EKG
- ciśnienie tętnicze
- SpO2
- Identyfikacja odwracalnych przyczyn (hipowolemia, zaburzenia elektrolitowe)
- W przypadku objawów takich jak wstrząs, omdlenie, niedokrwienie mięśnia sercowego lub ciężkiej niewydolności serca:
- atropina 500 mcg dożylnie
- w przypadku braku odpowiedzi na atropinę lub przy satysfakcjonującej odpowiedzi ale z istniejącym ryzykiem asystolii, należy rozważyć:
- atropina 500 mcg dożylnie, powtórne dawki do maks. 3 mg
- izoprenalina 5 mcg/min dożylnie
- adrenalina 2-10 mcg/min dożylnie
- ew. alternatywnie: aminofilina, dopamina, glukagon (w przpadku bradykardii wywołanej przedawkowaniem beta-blokerów lub Ca-blokerów)
- glikopyrolat jako alternatywa dla atropiny
- i/lub stymulacja przezskórna
Opieka po skutecznej resuscytacji za pomocą BLS/ALS
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council -ERC) z 2021 roku dotyczące opieki poresuscytacyjnej4
- Po powrocie spontanicznego krążenia (Return of Spontaneous Circulation - ROSC) dalsze postępowanie według schematu ABC (Airway, Breathing, Circulation )
- intubacja pacjentów w śpiączce przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny, o ile nie została jeszcze przeprowadzona
- podawanie tlenu z docelowym SpO2 94–98%, wentylacja do uzyskania normokapnii
- drożny dostęp dożylny, normowolemia, BP skurczowe >100 mmHg
- Pilna koronarografia/PCI przy podejrzeniu przyczyny kardiologicznej i uniesieniu odcinka ST w EKG.
- Kontrola temperatury docelowej (targeted temperature management) w przypadku braku reakcji po ROSC.
- Multimodalna neurologiczna ocena prognostyczna (badanie przedmiotowe, elektrofizjologia, biomarkery, obrazowanie).
- Ocena ograniczeń fizykalnych i niefizykalnych przed wypisem i po wypisie ze szpitala, w razie potrzeby rozpoczęcie rehabilitacji.
Wytyczne: Opieka po skutecznej resuscytacji4
- Układ sercowo-naczyniowy
- pilna koronarografia przy podejrzeniu przyczyn kardiologicznych i uniesień odcinka ST w EKG
- W przypadku podejrzewanej przyczyny kardiologicznej należy ją rozważyć nawet bez uniesienia odcinka ST w EKG.
- unikać niedociśnienia (średnie ciśnienie krwi <65 mmHg), dostosować ciśnienie krwi do poziomu umożliwiającego wystarczającą diurezę i prawidłowego/zmniejszającego się stężenia mleczanów.
- Podtrzymywać perfuzję za pomocą płynów, noradrenaliny i/lub dobutaminy.
- jak najwcześniejsze badanie echokardiograficzne w celu wykrycia przyczyny kardiologicznej i oceny funkcji serca
- pilna koronarografia przy podejrzeniu przyczyn kardiologicznych i uniesień odcinka ST w EKG
- Wentylacja
- intubacja pacjentów w śpiączce przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny, o ile nie została jeszcze przeprowadzona
- Należy dążyć do uzyskania normokapnii i normoksemii (nasycenie O2 94–98%).
- Unikać hiperwentylacji i hiperoksygenacji.
- Kontrola temperatury (targeted temperature management)
- zalecane po pozaszpitalnej lub wewnątrzszpitalnej resuscytacji u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie, niezależnie od rytmu początkowego
- temperatura 32–36°C przez > 24 godziny
- Unikać gorączki przez co najmniej 72 godziny.
- Stężenie glukozy we krwi
- docelowe stężenie glukozy we krwi 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l)
- hipoglikemia (<70 mg dl lub 4 mmol l)
- Napady drgawkowe/mioklonie
- lewetyracetam i walproinian zalecane jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu napadów drgawkowych
- Rutynowa profilaktyka nie jest zalecana.
- Ocena rokowania: podejście multimodalne
- hospitalizacja (badanie neurologiczne)
- obrazowanie (TK/RM)
- badanie elektrofizjologiczne
- biomarkery (Neuron-Specific Enolase - NSE)
- Rehabilitacja
- ocena deficytów fizykalnych i niefizykalnych przed wypisem i w razie potrzeby skierowanie na rehabilitację
- badanie kontrolne w ciągu 3 miesięcy od wypisu ze szpitala
- badania przesiewowe w kierunku zaburzeń poznawczych
- badania przesiewowe w kierunku zaburzeń emocjonalnych i zmęczenia
- informacje i wsparcie dla osób uratowanych i krewnych
Dodatkowe informacje
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Medibas
Ilustracje
Pozycja boczna ustalona
Pozycja boczna ustalona, krok 1
- Położyć osobę poszkodowaną na plecach.
- Ramię bliższe osobie udzielającej pomocy jest zgięte pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym.
- Naprzeciwległe ramię położyć nad klatką piersiową.
- Obserwować reakcje pacjenta.
Pozycja boczna ustalona, krok 2
- Złapać poszkodowanego za bark, który znajduje się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (niebieska strzałka) i jednocześnie podnieść kolano znajdujące się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (czerwona strzałka).
- Obserwować reakcje pacjenta.
Pozycja boczna ustalona, krok 3
- Kontynuować ruch z poprzedniej pozycji i obrócić pacjenta na bok, ciągnąc za ramię (niebieska strzałka) i kolano (czerwona strzałka).
- Posłużyć się podłożem, korzystając z nachylonych i ukośnych powierzchni, jeżeli są one dostępne i/lub gdy osoba jest ciężka.
- Obserwować reakcje pacjenta.
Pozycja boczna ustalona, krok 4
- Umieścić ramię pod głową i wyprostować szyję/odchylić głowę nieco do tyłu.
- Przed wezwaniem pomocy upewnić się, że pacjent oddycha i ma drożne drogi oddechowe.
Technika wentylacji
.
Technika wentylacji: udrożnić drogi oddechowe.
- Należy zwrócić uwagę na drożne/otwarte drogi oddechowe. Położyć pacjenta na plecach. Jedną ręką unieść żuchwę do góry / wysunąć do przodu. Odchylić głowę daleko do tyłu za pomocą drugiej ręki znajdującej się na czole.
- Zwrócić również uwagę na to, aby pomiędzy każdą wentylacją powietrze wydostawało się na zewnątrz, obserwować ruchy klatki piersiowej.
Technika wentylacji: Podnieść podbródek.
- Zaleca się uniesienie podbródka w celu utrzymania drożności dróg oddechowych. Uniesienie/podtrzymanie podbródka ku górze zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i blokowaniu przepływu powietrza.
- Procedura
- Unieść podbródek i odchylić głowę do tyłu.
- Usunąć wszelkie luźne przedmioty z szyi i okolic lub ewentualną protezę.
- Ścisnąć nos dwoma palcami tej ręki, która podtrzymuje czoło.
- Wziąć głęboki oddech i objąć wargami całe usta pacjenta. Następnie spokojnie wykonać wydech, tak aby klatka piersiowa się unosiła.
- Odsunąć swoje usta i sprawdzić, czy wydobywa się powietrze.
Masaż serca
Masaż serca
- Masaż serca wykonuje się z wyprostowanymi ramionami i używając ciężaru górnej części ciała. Głębokość uciśnięć zależy od wzrostu, ale należy użyć wystarczającej siły. Jest to wyczerpujące fizycznie i wymaga dobrej techniki.
- Procedura
- Uklęknąć stabilnie przy ramieniu osoby nieprzytomnej, która powinna leżeć na twardym podłożu (lub na podłodze).
- Położyć dłonie jedna na drugiej na środku klatki piersiowej. Kłąb kciuka (nie płaska część dłoni) powinien uciskać mostek.
- Naciskać prosto w dół i pozwolić dłoniom powrócić do góry. Wymagany jest stosunkowo silny nacisk.
- Ucisnąć szybko 30 razy pod rząd. Liczyć na głos.
- Następnie zastosować 2 wdechy przed ponownym 30-krotnym uciśnięciem, itd.
Źródła
Wytyczne
- European Resuscitation Council. Adult Advanced Life Support, 2021 r. PubMed
- European Resuscitation Council. Executive Summary, 2021 r. PubMed
- European Resuscitation Council. Post Resuscitation Care, 2021 r. linkspringer.com
Piśmiennictwo
- Perkins G, Graesner J, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021. PubMed
- Olasveengen T, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation 2021. PubMed
- Soar J, Böttiger B, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021. PubMed
- Nolan J, Sandroni C, Böttiger B, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation 2021. link.springer.com
Autorzy
- Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
- prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
