Document version compare

Wprowadzenie

Szybkie wdrożenie działań resuscytacyjnych ma kluczowe znaczenie dla pacjentów z zatrzymaniem krążenia.
U każdej osoby, która nie reaguje i nie oddycha lub ma nieprawidłowy oddech, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO)¹
- Roczna zapadalność na pozaszpitalne zatrzymanie krążenia wynosi w Europie ok. 67–170/100 000 mieszkańców.¹
- Roczna zapadalność na wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia wynosi ok. 1,5–2,8/1000 przyjęć.
Szybkie wdrożenie działań wstępnych jest możliwe i pożądane nie tylko przez wyspecjalizowany personel, ale także przez osoby spoza personelu medycznego, zobacz również artykuł Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (Basic Life Support - BLS) u dorosłych.²
Po przybyciu na miejsce zespołu ratownictwa medycznego lub zespołu reanimacyjnego (w szpitalu lub poza nim) podstawowe zabiegi (BLS) są uzupełniane zaawansowanymi zabiegami resuscytacyjnymi (Advanced Life Support - ALS)
Główne elementy zaawansowanych zabiegów ~~to następujące procedury~~:
- ~~defibrylacja~~zabezpieczenie ~~ręczna~~
- ~~zabezpieczenie~~drożności dróg oddechowych
- automatyczna defibrylacja ręczna (Automated External Defibrillation – AED)
- leki i ich podanie podczas resuscytacji
- leczenie ~~arytmii~~zaburzeń rytmu zagrażających zatrzymaniem krążenia

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne wykonywane przez personel ratowniczy i medyczny (Advanced Life Support - ALS)

Kluczowe przesłania wytycznychWytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (European resuscitation council - ERC) z 2021 r. dotyczącychce ALS²³

~~Ogólnie rzecz biorąc, wytyczne dotyczące ALS uległy nieznacznym zmianom w porównaniu z tymi z 2015 roku.~~
Główne przesłania aktualnych wytycznych to:

1. Wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej z minimalizacją przerw, wczesna defibrylacja i leczenie odwracalnych przyczyn pozostają nadal najwyższym priorytetem.
2. Częściowo można zapobiec zatrzymaniu krążenia szybką reakcją na określone oznaki i objawy (n p. omdlenia, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej) .
3. Zabezpieczenie dróg oddechowych powinno być wykonane w zależności od indywidualnych umiejętności – ~~intubacja~~począwszy ~~dotchawicza~~od podstawowych technik do intubacji dotchawiczej - aż do momentu uzyskania skutecznej wentylacji.
  - Intubacja powinna być wykonywana wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny z ~~wykazanym~~ wysokim ~~wskaźnikiem~~odsetkiem ~~skuteczności~~powodzenia podczas stosowania tej procedury.
4. ~~wczesne~~Wczesne podanie adrenaliny w przypadku zatrzymania krążenia bez możliwości defibrylacji oraz po trzecim wyładowaniu w przypadku defibrylacji.
5. W indywidualnych przypadkach ~~– jeśli jest to możliwe –~~ należy rozważyć pozaustrojową resuscytację (~~ECPR~~extracorporeal-CPR - e-CPR), jeśli konwencjonalne ALS okaże się nieskuteczne, szczególnie:
  - przy nieskuteczności standardowych zaawansowanych technik resuscytacji
  - w celu przeprowadzenia specjalistycznych interwencji (np. koronarografii/PCI) w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Wytyczne: Praktyczne postępowanie w zakresie Advanced Life Support²³

Zaawansowane zabiegi wymagają obecności co najmniej 2 osób pomocniczych~~, przewidziano następujące zabiegi~~:
- uciśnięcia klatki piersiowej / wentylacja 30:2
- podłączenie defibrylatora / monitora EKG
Rytm defibrylacyjny (migotanie komór / częstoskurcz komorowy bez tętna)
- jedna próba defibrylacji, bezpośrednio po niej 2 ~~min~~minuty uciśnięć/wentylacji 30:2
- następnie ponowna analiza rytmu
- w razie potrzeby 2. wyładowanie, bezpośrednio po nim 2 ~~min~~minuty uciśnięć/wentylacji 30:2
- po ponownej analizie rytmu, jeśli jest to konieczne, 3. wyładowanie
- po 3. nieskutecznym wyładowaniu adrenalina 1 mg / amiodaron 300 mg
- po początkowo nieskutecznym wyładowaniu uzasadnione jest zwiększenie energii, w przypadku opornego migotania komór (po 3 wyładowaniach) kolejne wyładowania należy zawsze wykonywać z maksymalną energią
Rytm niedefibrylacyjny (asystolia, ~~PEA =~~ czynność elektryczna bez tętna - PEA)
- uciśnięcia/wentylacja 30:2
- obwodowy dostęp-dożylny (lub doszpikowy): podanie 1 mg adrenaliny
- Kontynuować uciśnięcia/wentylację 30:2 przez 2 min.
- ponowna analiza rytmu, w razie potrzeby ponownie 1 mg adrenaliny itd.
Wskazówki dotyczące masażu serca
- zmiana pomocnika co 2 min
- masaż serca może zostać przerwany tylko na krótko w celu:
  - wentylacji (2 x w 5 s) aż do momentu intubacji, a następnie bez przerwy
  - defibrylacji (kontynuacja uciśnięć podczas ładowania)
  - maks. 5 s na intubację
  - maks. 10 s przeznaczone na kontrolę rytmu
Zabezpieczenie dróg oddechowych / wentylacja
- intubacja wyłącznie przez osoby doświadczone (wskaźnik powodzenia co najmniej 95% przy maks. 2 próbach)
- alternatywnie wentylacja za pomocą maski z workiem samorozprężalnym/maski twarzowej z rezerwuarem tlenu, w przypadku braku wystarczającego doświadczenia w zakresie intubacji lub stosowania innych środków wspomagających drogi oddechowe (np. maska krtaniowa)
- ułatwiona wentylacja maską za pomocą rurki Guedela
- do czasu powrotu spontanicznego krążenia (~~ROSC=~~ Return of Spontaneous Circulation - ROSC) wentylacja 100% tlenem2, w dalszej kolejności należy dążyć do uzyskania obwodowego nasycenia tlenem₂ 94–98%
- kapnografia (pomiar stężenia CO₂ w wydychanym powietrzu) zalecana do oceny skuteczności resuscytacji

Podczas prowadzenia ALS należy:
- nie przerywać ucisnięć klatki piersiowej po intubacji
- minimalizować przerwy między uciśnięciami
- zidentyfikowac odwracalne przyczyny
Leki
- dostęp do podawania leków
  - żyła obwodowa, jeśli to możliwe
  - jeśli podanie dożylne nie jest możliwe, podanie doszpikowe
- adrenalina
  - adrenalina 1 mg dożylnie (przepłukać roztworem NaCl) preferowany lek wazopresyjny zarówno w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego, jak i defibrylacyjnego
    - w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego podać jak najwcześniej
    - w przypadku rytmu defibrylacyjnego pierwsza dawka po 3. wyładowaniu
    - w przypadku braku krążenia powtarzać co 3–5 min
- amiodaron
  - 300 mg amiodaronu dożylnie w przypadku rytmu defibrylacyjnego po 3. wyładowaniu, kolejne 150 mg dożylnie po 5. wyładowaniu
Badanie ultrasonograficzne podczas resuscytacji
- echokardiografia podczas resuscytacji jest przydatna w celu identyfikacji odwracalnych przyczyn (np. tamponada serca, zatorowość płucna, hipowolemia) zatrzymania krążenia
- wymaga doświadczonych lekarzy do przeprowadzenia jej podczas resuscytacji
Konikotomia
- procedura tymczasowa, gdy wentylacja workiem samorozpręzalnym/maską lub intubacja nie jest możliwa (np. w przypadku rozległych oparzeń twarzy, obrzęku lub ciała obcego w krtani)
- podaż tlenu poprzez nakłucie igłą lub przecięcie błony pierścienno-tarczowej jako procedura ratująca życia
- W stanach nagłych tracheotomia nie jest wskazana (czasochłonna i niebezpieczna procedura, wymagany odpowiedni sprzęt i doświadczenie personelu medycznego).

Wytyczne: Praktyczne postępowanie w bradykardii³

Podaż tlenu przy SpO₂ <94%.

Zapewnienie dostępu do żyły.

Monitorowanie:
- EKG
- ciśnienie tętnicze
- SpO₂

Identyfikacja odwracalnych przyczyn (hipowolemia, zaburzenia elektrolitowe)

W przypadku objawów takich jak wstrząs, omdlenie, niedokrwienie mięśnia sercowego lub ciężkiej niewydolności serca:
- atropina 500 mcg dożylnie
- w przypadku braku odpowiedzi na atropinę lub przy satysfakcjonującej odpowiedzi ale z istniejącym ryzykiem asystolii, należy rozważyć:
  - atropina 500 mcg dożylnie, powtórne dawki do maks. 3 mg
  - izoprenalina 5 mcg/min dożylnie
  - adrenalina 2-10 mcg/min dożylnie
  - ew. alternatywnie: aminofilina, dopamina, glukagon (w przpadku bradykardii wywołanej przedawkowaniem beta-blokerów lub Ca-blokerów)
  - glikopyrolat jako alternatywa dla atropiny
  - i/lub stymulacja przezskórna

Opieka po skutecznej resuscytacji za pomocą BLS/ALS

Kluczowe przesłania wytycznychWytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC- European Resuscitation Council -ERC) z 2021 roku dotyczące opieki poresuscytacyjnej³⁴

Po powrocie spontanicznego krążenia (~~ROSC =~~ Return of Spontaneous Circulation - ROSC) dalsze postępowanie według schematu ABC (~~airway~~Airway, ~~breathing~~Breathing, ~~circulation - ABC~~Circulation )
- ~~Intubacja~~intubacja pacjentów w śpiączce przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny, o ile nie została jeszcze przeprowadzona
- podawanie tlenu z docelowym SOSpO₂ 94–98%, wentylacja do uzyskania normokapnii
- ~~sprawny~~drożny dostęp dożylny, normowolemia, BP skurczowe > >100 mmHg
~~Pilne~~ Pilna koronarografia/PCI przy podejrzeniu przyczyny kardiologicznej i uniesieniu odcinka ST w EKG.
Kontrola temperatury docelowej (~~ang.~~ targeted temperature management) w przypadku braku reakcji po ROSC.
Multimodalna neurologiczna ocena prognostyczna (badanie przedmiotowe, elektrofizjologia, biomarkery, obrazowanie).
~~Rejestrowanie~~Ocena ograniczeń fizykalnych i niefizykalnych przed wypisem i po wypisie ze szpitala, w razie potrzeby ~~Rozpocz~~rozpoczęcie rehabilitacji.

Wytyczne: Opieka po skutecznej resuscytacji³⁴

Układ sercowo-naczyniowy
- pilna koronarografia przy podejrzeniu przyczyn kardiologicznych i uniesień odcinka ST w EKG
  - W przypadku podejrzewanej przyczyny kardiologicznej należy ją rozważyć nawet bez ~~uniesień~~uniesienia odcinka ST w EKG.
- unikać niedociśnienia (średnie ciśnienie krwi < 65 mmHg), dostosować ciśnienie krwi do poziomu umożliwiającego wystarczającą diurezę i normalnego/zmniejszającego się stężenia mleczanów
  <65 mmHg), dostosować ciśnienie krwi do poziomu umożliwiającego wystarczającą diurezę i prawidłowego/zmniejszającego się stężenia mleczanów.
  - Podtrzymywać perfuzję za pomocą płynów, noradrenaliny i/lub dobutaminy.
- jak najwcześniejsze badanie echokardiograficzne w celu wykrycia przyczyny kardiologicznej i oceny funkcji serca
Wentylacja
- intubacja pacjentów w śpiączce przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny, o ile nie została jeszcze przeprowadzona
- Należy dążyć do uzyskania normokapnii i normoksemii (nasycenie O2 94–98%).
- Unikać hiperwentylacji i hiperoksygenacji.
~~Zarządzanie~~Kontrola ~~temperaturą~~temperatury (~~ang.~~ targeted temperature management)
- zalecane po pozaszpitalnej lub wewnątrzszpitalnej resuscytacji u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie, niezależnie od rytmu początkowego
- temperatura 32–36°C przez >> 24 godziny
- Unikać gorączki przez co najmniej 72 ~~godz~~godziny.
~~poziom~~Stężenie glukozy we krwi
- ~~docelowy~~docelowe ~~poziom~~stężenie glukozy we krwi 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l)
- hipoglikemia (<70 mg dl lub 4 mmol l)><70 mg dl lub 4 mmol l)
~~napady~~Napady drgawkowe/mioklonie
- lewetyracetam i walproinian zalecane jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu napadów drgawkowych
- Rutynowa profilaktyka nie jest zalecana.
Ocena rokowania: ~~multimodalne~~ podejście ~~do oceny~~ multimodalne
- hospitalizacja (badanie neurologiczne)
- obrazowanie (TK/RM)
- badanie elektrofizjologiczne
- biomarkery (~~NSE=~~ Neuron-Specific Enolase - NSE)
~~rehabilitacja~~Rehabilitacja
- ~~odnotowanie~~ocena deficytów fizykalnych i niefizykalnych przed wypisem i w razie potrzeby skierowanie na rehabilitację
- badanie kontrolne w ciągu 3 miesięcy od wypisu ze szpitala
  - badania przesiewowe w kierunku zaburzeń poznawczych
  - badania przesiewowe w kierunku zaburzeń emocjonalnych i zmęczenia
  - informacje i wsparcie dla osób uratowanych i krewnych

Dodatkowe informacje

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed Medibas

~~resuscytacja~~Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dorosłych

Ilustracje

Pozycja boczna ustalona

Pozycja boczna ustalona, krok 1

Położyć osobę poszkodowaną na plecach.
Ramię bliższe osobie udzielającej pomocy jest zgięte pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym.
Naprzeciwległe ramię położyć nad klatką piersiową.
Obserwować reakcje pacjenta.

Pozycja boczna ustalona, krok 2

Złapać poszkodowanego za bark, który znajduje się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (niebieska strzałka) i jednocześnie podnieść kolano znajdujące się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (czerwona strzałka).
Obserwować reakcje pacjenta.

Pozycja boczna ustalona, krok 3

Kontynuować ruch z poprzedniej pozycji i obrócić pacjenta na bok, ciągnąc za ramię (niebieska strzałka) i kolano (czerwona strzałka).
Posłużyć się podłożem, korzystając z nachylonych i ukośnych powierzchni, jeżeli są one dostępne i/lub gdy osoba jest ciężka.
Obserwować reakcje pacjenta.

Pozycja boczna ustalona, krok 4

Umieścić ramię pod głową i wyprostować szyję/odchylić głowę nieco do tyłu.
Przed wezwaniem pomocy upewnić się, że pacjent oddycha i ma ~~udro~~droż~~nione~~ne drogi oddechowe.

Technika wentylacji

Technika wentylacji: udrożnić drogi oddechowe.

Należy zwrócić uwagę na drożne/otwarte drogi oddechowe. Położyć pacjenta na plecach. Jedną ręką unieść żuchwę do góry / wysunąć do przodu. Odchylić głowę daleko do tyłu za pomocą drugiej ręki znajdującej się na czole.
Zwrócić również uwagę na to, aby pomiędzy każdą wentylacją powietrze wydostawało się na zewnątrz, obserwować ruchy klatki piersiowej.

Technika wentylacji: Podnieść podbródek.

Zaleca się uniesienie podbródka w celu utrzymania drożności dróg oddechowych. Uniesienie/podtrzymanie podbródka ku górze zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i blokowaniu przepływu powietrza.
Procedura
- Unieść podbródek i odchylić głowę do tyłu.
- Usunąć wszelkie luźne przedmioty z szyi i okolic lub ewentualną protezę.
- Ścisnąć nos dwoma palcami tej ręki, która podtrzymuje czoło.
- Wziąć głęboki oddech i objąć wargami całe usta pacjenta. Następnie spokojnie wykonać wydech, tak aby klatka piersiowa się unosiła.
- Odsunąć swoje usta i sprawdzić, czy wydobywa się powietrze.

Masaż serca

Masaż serca wykonuje się z wyprostowanymi ramionami i używając ciężaru górnej części ciała. Głębokość uciśnięć zależy od wzrostu, ale należy użyć ~~trochę~~wystarczającej siły. Jest to wyczerpujące fizycznie i wymaga dobrej techniki.
Procedura
- Uklęknąć stabilnie przy ramieniu osoby nieprzytomnej;, która powinna leżeć na twardym podłożu (lub na podłodze).
- Położyć dłonie jedna na drugiej na środku klatki piersiowej. Kłąb kciuka (nie płaska część dłoni) powinien uciskać mostek.
- Naciskać prosto w dół i pozwolić dłoniom powrócić do góry. Wymagany jest stosunkowo silny nacisk.
- Ucisnąć szybko 30 razy pod rząd. Liczyć na głos.
- Następnie zastosować 2 wdechy przed ponownym 30-krotnym uciśnięciem, itd.

Źródła

Wytyczne

European Resuscitation Council. Adult Advanced Life Support~~. Stan z~~, 2021 r. ~~www.cprguidelines.eu~~PubMed
European Resuscitation Council. Executive Summary~~. Stan z~~, 2021 r. ~~www.cprguidelines.eu~~PubMed
European Resuscitation Council. Post Resuscitation Care~~. Stan z~~, 2021 r. ~~www~~linkspringer.~~cprguidelines.eu~~com

Piśmiennictwo

Perkins G, Graesner J, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021. PubMed
Olasveengen ~~https~~T, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021:~~//www~~ Basic Life Support.~~cprguidelines~~ Resuscitation 2021.~~eu/assets/guidelines/RESUS-8995-Exec-Summary.pdf"~~ ~~href="https://www.cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8995-Exec-Summary.pdf" target="_blank">www.cprguidelines.eu~~PubMed
Soar J, Böttiger B, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021. ~~https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf" href="https://cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf" target="_blank">cprguidelines.eu~~PubMed
Nolan J, Sandroni C, Böttiger B, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation 2021. ~~https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-021-06368-4" href="https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-021-06368-4" target="_blank">~~link.springer.com
~~Olasveengen T, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation 2021. doi:https://10.1016/j.resuscitation.2021.02.009~~ www.cprguidelines.eu

Autorzy

Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (Advanced Life Support - ALS) u dorosłych