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Allgemeine Informationen

Definition

• Einnahme eines Betablockers in Überdosis mit schädigender Wirkung auf den Organismus
• Mögliche Ursachen einer Intoxikation sind:
• akzidentelle Einnahme ohne bestehende Therapieindikation (vor allem durch Kinder)
• versehentliche Einnahme einer zu großen Dosis bei indizierter Betablockertherapie
• Einnahme in suizidaler Absicht

Häufigkeit

• Vergiftungen mit herzwirksamen Medikamenten (Betablocker, Ca-Antagonisten, Digitalispräparate, Antiarrhythmika) sind im Vergleich zu anderen Arzneimitteln seltener.
• In einer Analyse einer deutschen Giftzentrale wurden in einem 10-Jahres-Zeitraum (2001–2011) bei 2.967 Fällen von Betablockereinnahme folgende Wirkstoffe in absteigender Reihenfolge berichtet: Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Propranolol und Sotalol.¹
• Schwere Intoxikationen mit Notwendigkeit der intensivmedizinischen Behandlung oder sogar tödlichem Ausgang kommen vor, sind aber eher selten.²

Pathophysiologie

Auswirkungen der Betablockade

• Durch die Blockade von Beta-1- und Beta-2-Rezeptoren werden verschiedene Organe und Gewebe beeinflusst, u. a.:
• Herz
  • negativ inotrop
  • negativ chronotrop
  • negativ dromotrop
• Gefäße
  • Vasokonstriktion
• Atemwege
  • Bronchokonstriktion
• Pankreas
  • Hemmung der Insulinfreisetzung 
• Muskel
  • Hemmung der Glykogenolyse (Hypoglykämie vor allem bei Kindern)
• Fettgewebe
  • Hemmung der Lipolyse
• ZNS
  • Passage der Bluthirnschranke vor allem durch lipophile Betablocker (z. B. Propranolol)
  • Benommenheit und Schwindel, aber auch Erregung und Krampfanfälle

Zeitliche Entwicklung

• Wirkbeginn nach 30 min bis mehreren Stunden
• Bei ca. 80 % Symptombeginn innerhalb von 2 h, bei ca. 95 % innerhalb von 4 h nach Ingestion³

Klassifikation von Betablockern

• Betablocker können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden, diese beeinflussen auch ihre Toxizität.
• Lipophile und nichtselektive Betablocker sind toxischer als hydrophile und selektive.⁴

Hydro-/Lipophilität

• Hydrophil: z. B. Atenolol, Sotalol
• Lipophil/hydrophil: z. B. Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol
• Lipophil: z. B. Propranolol 
  • Lipophile Substanzen passieren besser die Blut-Hirn-Schranke mit stärkerer zentraler Wirkung.

Kardioselektivität

• Kardioselektiv (vorwiegend Wirkung auf Beta-1-Rezeptoren): z. B. Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Nebivolol
• Nichtselektiv: z. B. Propranolol, Sotalol, Carvedilol 

Betablocker mit gefäßerweiternder Wirkung

• Beispielsweise Carvedilol, Labetalol: Wirken auch als Alphablocker.
• Beispielsweise Nebivolol: NO-freisetzend

Klinisches Bild

• Die Ausprägung des klinischen Bildes variiert abhängig vom Ausmaß der Überdosierung und der Art des Betablockers:
• Herz
  • Bradykardie
• Blutdruck
  • Hypotonie/Schock
• ZNS
  • Bewusstseinsminderung
  • Krämpfe
• Atemwege
  • Spastik
• Niere
  • Oligurie
• Stoffwechsel
  • Zeichen der Hypoglykämie

ICD-10

• T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • ATC-Code: C07A

Diagnostik

Anamnese

• Eingenommene Substanz
  • Retard-Präparat?
• Dosis (tatsächliche oder maximal mögliche, z. B. anhand von Packungen)
• Zeitpunkt der Ingestion
• Einnahme weiterer Substanzen
• Erkrankungen mit Einfluss auf die Ausscheidung/Metabolisierung (Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz)
• Sonstige Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

• ZNS – Bewusstseinszustand 
  • bei schwerer Betablocker-Intoxikation meist Bewusstseinstrübung, bei Ca-Antagonisten oft trotz schwerer Hypotonie wach
  • Bewusstseinsminderung kann Folge einer direkten Toxizität, eines verminderten kardialen Auswurfs oder einer induzierten Hypoglykämie sein.
• Herzkreislauf
  • Puls, Rhythmus
  • Blutdruck

Ergänzende Untersuchungen

EKG

• Im Vordergrund stehen bradykarde Rhythmusstörungen
  • Sinusbradykardie
  • AV-Block Grad I, Grad II, Grad III
  • Ersatzrhythmen: AV-Knoten-Rhythmus, idioventrikulärer Rhythmus
  • Asystolie
• QRS-Verbreiterung
• Sotalol verlängert das QT-Intervall und kann zu Torsade-de-Pointes-Tachyarrhythmien führen.

Labor

• Blutzucker (Hypoglykämien vor allem bei Kindern)

Ergänzende Untersuchungen in der Klinik

Labor

• Spiegelbestimmung der eingenommenen Substanz

Echokardiografie

• Bei schwerer Intoxikation global reduzierte ventrikuläre Funktion

Indikation zur Krankenhauseinweisung

• Symptomatische Intoxikation
• Einnahme hoher oder unklarer Dosis, auch wenn noch asymptomatisch

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Komponenten der Behandlung sind:
  • Erstmaßnahmen
  • Entgiftung
  • medikamentöse Therapie
  • ergänzende Maßnahmen.

Erstbeurteilung und -versorgung

• Die prästationären Maßnahmen bei schwerer Intoxikation entsprechen den allgemeinen Notfallmaßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen.⁵
• Die Erstbeurteilung und -versorgung sollte daher nach dem ABCDE-Schema erfolgen:
  • Airway (Atemwege)
  • Breathing (Atmung)
  • Circulation (Kreislauf)
  • Disability (Neurologie)
  • Exposure (Ganzkörperuntersuchung)

Entgiftung

Primäre Giftelimination

Magenspülung

• Indikation innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion einer lebensbedrohlichen Dosis
  • üblicherweise nicht am Einsatzort, in der Klinik evtl. unter Intubationsschutz

Aktivkohle

• Betablocker gehören zu den Substanzen, die durch Aktivkohle absorbiert werden.⁶
• Applikation frühestmöglich innerhalb 1 Stunde (bei Retardpräparaten bis zu 6 Stunden) nach Ingestion⁶
• Gabe nur bei fehlender Bewusstseinstrübung bzw. nach Sicherung der Atemwege
• Aktivkohle kann auch von medizinischen Laien nach Rücksprache verabreicht werden (sofern keine Verzögerung anderer notwendiger Maßnahmen wie Transport ins Krankenhaus).⁶ 

Induziertes Erbrechen

• Induziertes Erbrechen durch Ipecacuanha-Sirup ist obsolet.⁴

Sekundäre Giftelimination

• Forcierte Diurese
• Eine Hämodialyse ist im Einzelfall eine Option bei schwerer Intoxikation mit wasserlöslichen Betablockern (Atenolol, Sotalol).⁷

Medikamentöse Therapie

Atropin

• Behandlung der Bradykardie

Katecholamine

• Aufgrund der blockierten Betarezeptoren eingeschränkte Wirkung von Katecholaminen, evtl. hohe Dosen erforderlich
• Adrenalin oder Dopamin sind Katecholamine der 1. Wahl.
  • Noradrenalin durch Nachlasterhöhung eher ungünstig

Phosphodiesteraseinhibitoren/Ca-Sensitizer

• Verbesserung der Inotropie, allerdings keine sichere Evidenz hinsichtlich des Nutzens⁷
• Option, wenn mit Katecholaminen keine ausreichende Stabilisierung⁸

Glukagon

• Fördert die Aktivität des sympathischen Nervensystems
• Glukagon wirkt positiv inotrop, chronotrop und dromotrop.
  • Wirkung über Aktivierung der Adenylatcyclase unabhängig vom Betarezeptor

Kalzium

• Option bei schwerer Intoxikation, da es durch die Blockade der Betarezeptoren zu einer Abnahme der intrazellulären Kalziumkonzentration kommt.
• Eine routinemäßige Gabe wird bei Betablocker-Intoxikationen nicht empfohlen
• Nicht bei gleichzeitiger Digitalis-Intoxikation

Hochdosiertes Insulin (HIET = High Dose Insulin Euglycemic Therapy)

• Insulin wirkt positiv inotrop, dies beruht nicht auf einer Katecholaminfreisetzung und ist daher Betarezeptoren-unabhängig
• Zahlreiche Fallberichte deuten auf hohe Wirksamkeit hin.^9-10
• HIET stellt vermutlich effektive und nebenwirkungsarme Therapieoption dar.

Hochdosierte Lipide

• Hochdosierte intravenöse Lipid-Therapie als Reservebehandlung
• Diskutierte Wirkmechanismen sind Umverteilung von lipidlöslichen Betablockern oder Aktivierung von Kalziumkanälen.
• Option bei Hypotonie ohne ausreichendes Ansprechen auf andere Therapien⁸

Weitere Maßnahmen

Herzschrittmacher

• Anlage eines passageren Herzschrittmachers bei medikamentös nicht beherrschbarer Bradykardie

Extrakorporale Verfahren

• Ultima Ratio zur kardiopulmonalen Unterstützung bei Patient*innen im Schock⁷

Prognose

• Überwiegend gute Prognose
  • In den USA kam es 2019 bei knapp 28.000 berichteten Fällen zu 173 schweren Verläufen mit 19 Todesfällen.²
• Schlechte Prognose vor allem bei gleichzeitiger Einnahme von Ca-Antagonisten, Antidepressiva oder Neuroleptika¹¹