informacje ogólne
Definicja
- Przedawkowanie beta-blokerów ma szkodliwy wpływ na organizm.
- Możliwe przyczyny intoksykacji to:
- przypadkowe spożycie bez istniejących wskazań terapeutycznych (zwłaszcza przez dzieci)
- przypadkowe spożycie zbyt dużej dawki w przypadku przepisanej terapii beta-blokerami
- spożycie w zamiarze samobójczym
Częstość występowania
- Zatrucie lekami kardiologicznymi (beta-blokerami, antagonistami wapnia, preparatami naparstnicy, lekami przeciwarytmicznymi) występuje rzadziej niż w przypadku innych leków.
- W analizie przeprowadzonej przez niemieckie centrum kontroli zatruć w okresie 10 lat (2001–2011) w 2967 przypadkach spożycia beta-blokerów zgłoszono następujące substancje czynne (w kolejności malejącej): metoprolol, bisoprolol, atenolol, propranolol i sotalol1.
- Zdarzają się poważne intoksykacje wymagające intensywnego leczenia, a nawet kończące się zgonem, lecz są one raczej rzadkie2.
patofizjologia
Oddziaływania beta-blokerów
- Blokowanie receptorów beta-1 i beta-2 wpływa na różne narządy i tkanki, w tym:
- serca
- ujemnie inotropowo
- ujemnie chronotropowo
- ujemnie dromotropowo
- Naczynia
- skurcz naczyń
- Drogi oddechowe
- zwężenie w obrębie oskrzela
- Trzustka
- hamowanie uwalniania insuliny
- na poziomie mięśni
- hamowanie glikogenolizy (hipoglikemia szczególnie u dzieci)
- Tkanka tłuszczowa
- hamowanie lipolizy
- ośrodkowy układ nerwowy
- Przekraczanie bariery krew-mózg głównie przez lipofilne beta-blokery (np. propranolol)
- senność i zawroty głowy, ale także pobudzenie i napady drgawek
Rozwój w czasie
- Początek działania od 30 minut do kilku godzin
- W około 80% przypadków początek objawów występuje w ciągu 2 godzin, w ok. 95% przypadków w ciągu 4 godzin po spożyciu3.
Klasyfikacja beta-blokerów
- Beta-blokery można podzielić na kategorie według różnych kryteriów, które wpływają również na ich toksyczność.
- Lipofilne i nieselektywne beta-blokery są bardziej toksyczne niż hydrofilne i selektywne4.
Hydrofilność/lipofilność
- Hydrofilne: Na przykład atenolol, sotalol
- Lipofilne/hydrofilne: Na przykład np. bisoprolol, metoprolol, nebiwolol
- Lipofilne: Na przykład propranolol
- Substancje lipofilne lepiej przenikają przez barierę krew-mózg, wywierając silniejsze działanie ośrodkowe.
Kardioselektywność
- Kardioselektywne (głównie działanie na receptory beta-1): Na przykład metoprolol, bisoprolol, atenolol, nebiwolol
- Nieselektywne: Na przykład propranolol, sotalol, karwedilol
Beta-blokery o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne
- Na przykład karwedilol, labetalol: działają również jako alfa-blokery.
- Na przykład nebiwolol: uwalnianie NO
Obraz kliniczny
- Obraz kliniczny różni się w zależności od ciężkości przedawkowania i rodzaju beta-blokera:
- serce
- bradykardia
- ciśnienie krwi
- ośrodkowy układ nerwowy
- Drogi oddechowe
- Spastyczność
- nerki
- oliguria
- metabolizm
- objawy hipoglikemii
ICD-10
- T36–T50 Zatrucie lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi
- Kod ATC: C07A
diagnostyka
wywiad lekarski
- Spożyta substancja
- Preparat o przedłużonym uwalnianiu?
- Dawka (rzeczywista lub maksymalna możliwa, np. na podstawie opakowania)
- Czas spożycia
- Przyjęcie innych substancji
- Zaburzenia wpływające na wydzielanie/metabolizm (niewydolność nerek, niewydolność wątroby)
- Inne dotychczasowe choroby
Badanie fizykalne
- OUN — stan świadomości
- Przy ciężkim zatruciu beta-blokerami zwykle występuje zaburzenie świadomości, w przypadku antagonistów wapnia często pacjent jest przytomny mimo znacznego niedociśnienia.
- Pogorszenie świadomości może być wynikiem bezpośredniej toksyczności, zmniejszonego wyrzutu serca lub wywołanej hipoglikemii.
- Układ sercowo-naczyniowy
- tętno, rytm
- ciśnienie krwi
Badanie uzupełniające
EKG
- Na pierwszy plan wysuwają się arytmie serca o charakterze bradykardii.
- Bradykardia zatokowa
- blok AV stopień I, stopień II, stopień III
- rytmy zastępcze: rytm węzłowy AV, rytm idiowentrykularny
- asystolia
- Poszerzenie zespołu QRS
- Sotalol wydłuża odstęp QT i może prowadzić do arytmii o charakterze tachykardii typu torsade de pointes.
badania laboratoryjne
- Poziom cukru we krwi (hipoglikemia szczególnie u dzieci)
Badania uzupełniające w szpitalu
badania laboratoryjne
- Oznaczanie stężenia spożytej substancji
echokardiografia
- Przy ciężkich intoksykacjach globalnie obniżona czynność komór
Wskazania do hospitalizacji
- Intoksykacja objawowa
- Spożycie dużej lub niejasnej dawki, nawet jeśli nadal bez objawów
leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie obejmuje:
- Działania wstępne
- Odtrucie
- leczenie farmakologiczne
- działania uzupełniające
Wstępna ocena i pierwsza pomoc
- Działania przedszpitalne w przypadku ciężkiej intoksykacji odpowiadają ogólnym działaniom ratunkowym mającym na celu zabezpieczenie funkcji życiowych5.
- Wstępna ocena i pierwsza pomoc powinny być zatem przeprowadzane zgodnie ze schematem ABCDE:
- Airway (drożność dróg oddechowych)
- Breathing (oddychanie)
- Circulation (ocena krążenia)
- Disability (neurologia)
- Exposure (badanie całego ciała)
Odtrucie
Pierwotna eliminacja toksyn
Płukanie żołądka
- Wskazane w ciągu pierwszej godziny po spożyciu dawki zagrażającej życiu
- zwykle nie w miejscu interwencji, w szpitalu ew. pod ochroną przez intubację
Węgiel aktywowany
- Beta-blokery należą do substancji, które są wchłaniane przez węgiel aktywowany6.
- Podanie jak najszybciej: w ciągu 1 godziny (do 6 godzin w przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu) po spożyciu6
- Podanie wyłącznie przy braku zaburzeń świadomości lub po zabezpieczeniu dróg oddechowych
- Po konsultacji węgiel aktywowany może być również podawany przez osoby bez wykształcenia medycznego (pod warunkiem, że nie opóźni to innych niezbędnych działań, takich jak transport do szpitala)6.
Wymioty wywołane
- Wywoływanie wymiotów syropem z ipekakuaną (wymiotnicą) jest przestarzałe4.
Wtórna eliminacja toksyn
- Wymuszona diureza
- Hemodializa jest opcją w indywidualnych przypadkach ciężkiej intoksykacji rozpuszczalnymi w wodzie beta-blokerami (atenolol, sotalol)7.
Leczenie farmakologiczne
atropina
- Leczenie bradykardii
katecholaminy
- Ograniczone działanie katecholamin z powodu zablokowanych receptorów beta, ew. mogą być wymagane wysokie dawki.
- Adrenalina lub dopamina to katecholaminy pierwszego wyboru
- Noradrenalina jest raczej niekorzystna ze względu na wzrost obciążenia następczego.
Inhibitory fosfodiesterazy/leki uwrażliwiające na działanie wapnia
- Poprawa inotropii, ale brak wiarygodnych dowodów dotyczących korzyści7
- Opcja, jeśli katecholaminy nie zapewnią wystarczającej stabilizacji8.
Glukagon
- Wspomaga aktywność współczulnego układu nerwowego.
- Glukagon ma pozytywne działanie inotropowe, chronotropowe i dromotropowe.
- Działanie poprzez aktywację cyklazy adenylanowej niezależnie od receptora beta
Wapń
- Opcja w przypadku ciężkiej intoksykacji, ponieważ blokowanie receptorów beta prowadzi do zmniejszenia wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia.
- Rutynowe podawanie nie jest zalecane w przypadku zatrucia beta-blokerami.
- Nie stosować w przypadku jednoczesnej intoksykacji naparstnicą
Insulina w wysokich dawkach (High Dose Insulin Euglycemic Therapy — HIET)
- Insulina ma dodatni efekt inotropowy, który nie opiera się na uwalnianiu katecholamin i dlatego jest niezależny od receptorów beta.
- Liczne opisy przypadków wskazują na wysoką skuteczność.
- HIET jest prawdopodobnie skuteczną opcją terapeutyczną z niewielką liczbą reakcji niepożądanych.
Lipidy w wysokich dawkach
- Dożylna terapia lipidowa w wysokich dawkach jako leczenie uzupełniające
- Dyskutowane mechanizmy działania to redystrybucja rozpuszczalnych w lipidach beta-blokerów lub aktywacja kanałów wapniowych.
- Opcja przy niedociśnieniu bez wystarczającej odpowiedzi na inne terapie8
Dalsze działania
rozrusznik serca
- Wszczepienie tymczasowego rozrusznika serca w przypadku bradykardii, której nie można kontrolować za pomocą leków.
Procedury pozaustrojowe
rokowania
- Przeważnie dobre rokowanie
- W USA w 2019 r. odnotowano 173 ciężkie przebiegi z 19 zgonami na prawie 28 000 zgłoszonych przypadków2.
- Złe rokowanie szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania antagonistów wapnia, leków przeciwdepresyjnych lub neuroleptyków9
Quellen
Literatur
- Lauterbach M. Clinical toxicology of beta‐blocker overdose in adults. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2019; 125: 178–186. doi:10.1111/bcpt.13231 DOI
- Gummin D, Mowry J, Beuhler M, et al. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report, Clinical Toxicology 2020; 58:12, 1360-1541, DOI: 10.1080/15563650.2020.1834219 DOI
- Love JN. Beta blocker toxicity after overdose: when do symptoms develop in adults. J Emerg Med 1994; 12: 799-802. PubMed
- Zilker T. Akute Intoxikationen bei Erwachsenen – was Sie wissen sollten. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 31-46. doi:10.1055/s-0033-1359902 DOI
- Müller D, Desel H. Common causes of poisoning— etiology, diagnosis and treatment.. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 690–700. doi:10.3238/arztebl.2013.0690 DOI
- Zellner T, Prasa D, Färber E, et al. The use of activated charcoal to treat intoxications. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 311–7. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0311 DOI
- Rotella J, Greene S, Koutsogiannis Z, et al. Treatment for beta-blocker poisoning: a systematic review. Clinical Toxicology 2020; 58: 943-983. doi:10.1080/15563650.2020.1752918 DOI
- Graudins A, Lee H, Druda D, et al. Calcium channel antagonistand beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. Br J Clin Pharmacol 2015; 81: 453-461. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Sharma A. Beta-Blocker Toxicity. Medscape, updated May 30,2020. Zugriff 19.05.21. emedicine.medscape.com
- Seegobin K, Maharaj S, Deosaran A, et al. Severe beta blocker and calcium channel blocker overdose: Role of high dose insulin. Am J Emerg Med 2018; 36: 736.e5-736.e6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Holger J, Stellpflug S, Cole J, et al. High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-induced cardiogenic shock. Clinical Toxicology 2011; 49: 653-658. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.