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Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Eine Opioidvergiftung umfasst die Vergiftung mit den Opioiden:
  • Morphin
  • Ketobemidon, Pethidin, Fentanyl
  • Methadon
  • Dextropropoxyphen
  • Buprenorphin
  • Tramadol
  • Hydromorphon
  • Oxycodon-Hydrochlorid
• Außerklinisch häufig infolge einer Heroinüberdosis
• Nomenklatur
  • Opioid: Sammelbegriff für strukturell heterogene Gruppe natürlicher, halbsynthetischer und synthetischer Arzneistoffe, die an Opioidrezeptoren wirksam sind und morphinartige Eigenschaften besitzen.
  • Opiat: Natürliche Alkaloide, die aus dem Schlafmohn gewonnen werden.
  • Die Begriffe Opioid und Opiat werden im klinischen Sprachgebrauch weitgehend synonym verwendet.

Toxizität

• Die toxische Dosis für Opiate (z. B. Heroin) ist von Person zu Person unterschiedlich.
  • Einer der Gründe hierfür ist die Toleranzentwicklung bei der chronischen Anwendung von Heroin.
  • Bei der Beurteilung einer Vergiftung ist es daher wichtig, den Grad der Gewöhnung zu berücksichtigen.
• Toxische Dosis für Heroin (Erwachsene)
  
  • Bei Erwachsenen ohne Gewöhnung können 7,5–10 mg i. v. zu Atemdepression führen.
  • Für Personen ohne Gewöhnung können 20 mg i. v. tödlich sein.
• Die gleichzeitige Einnahme anderer Rauschmittel/Arzneimittel (z. B. Alkohol oder Benzodiazepine), die eine ZNS-Depression verursachen, erhöhen die Toxizität.

Ätiologie und Pathogenese

• Opioide wirken agonistisch an zentralen Opioidrezeptoren, wo­durch die Schmerzweiter­leitung ver­hindert und das Schmerz­emp­finden reduziert wird.
  • Es werden v. a. μ-Rezeptoren aktiviert.
  • Zu κ-Rezeptoren hat Morphin ei­ne ge­ringe­re Affinität.
  • Präsynaptisch führt Morphin G-Pro­te­in-ver­mittelt zu ei­ner Ab­nahme des zellulären Kalzi­u­mein­stroms und damit zur Hyper­po­larisati­on.
  • Post­synaptisch kommt es zur Aktivierung von Kalium­kanälen mit nachfolgen­dem Kaliu­maus­strom.
• Die Gesamtwirkung der Opioide setzt sich zum einen aus einer Hemmung (Sedierung, Atemdepression) und zum anderen aus einer Stimulation (Übelkeit, Erbrechen) zusammen, bei größeren Dosen dominiert jedoch die hemmende Wirkung.
• Opioide werden in der Regel schnell absorbiert, mit einem Maximalspiegel innerhalb von 2 Stunden nach peroraler Einnahme, 1 Stunde nach einer Injektion i. m. und weniger Minuten nach einer Injektion i. v.
• Die Opioide passieren leicht die Blut-Hirn-Schranke.
• Sie werden vor allem in der Leber metabolisiert, teilweise über die Nieren.
• Die Halbwertszeit liegt meist zwischen 1 und 5 Stunden, mit Ausnahme von Methadon (Halbwertszeit ca. 24 Stunden) und Dextropropoxyphen (Halbwertszeit 12 Stunden).

Disponierende Faktoren für eine Vergiftung

• Kinder und ältere Personen
• Eine eingeschränkte Nieren- und/oder Leberfunktion verlängern die Wirkung des Morphins.
• Drogensüchtige
• Suizidale Personen
• Die gleichzeitige Einnahme von Alkohol, Benzodiazepinen oder anderen psychotropen Arzneimitteln verstärkt die ZNS-depressive Wirkung der Opioide.
• Die Initiierung einer Opioidbehandlung mit Langzeitopioiden verdoppelt einer Studie zufolge das Risiko für eine unfreiwillige Überdosis, insbesondere in den ersten zwei Wochen.⁵
• Genetische Faktoren
  
  • Eine Mutation des CYP2B6-Enzyms kann zu einem verzögerten Abbau u. a. von Methadon und damit zu einer Überdosierung führen.
  • Bei Menschen mit einem sehr schnellen Metabolismus wird Kodein deutlich rascher zu Morphin abgebaut und die dadurch erhöhten Serumspiegel von Morphin können das Risiko einer Vergiftung erhöhen.

ICD-10

• T36-T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • T4n N02A A Vergiftung mit Opiumalkaloiden (angegeben mit ATC-Code für Opiumalkaloide)
    • N02A A01 Vergiftung mit Morphin
    • N02A A59 Vergiftung mit Kodein, Kombinationen
  • T4n N02 AB Vergiftung mit Phenylpiperidin-Derivaten (angegeben mit dem Code für Phenylpiperidin-Derivate)
    • N02A B01 Vergiftung mit Ketobemidon
    • N02A B02 Vergiftung mit Petidin
    • N02A B03 Vergiftung mit Fentanyl
  • T4n N02 AC Vergiftung mit Diphenylpropylamin-Derivaten (angegeben mit ATC-Code für Diphenylpropylamin-Derivate)
    • N02A C02 Vergiftung mit Methadon
    • N02A C54 Vergiftung mit Dextropropoxyhen, Kombinationen ohne Psycholeptika
  • T4n N02 AD Vergiftung mit Benzomorphan-Derivaten (angegeben mit ATC-Code für Benzomorphan-Derivate)
    • N02A D01 Vergiftung mit Pentazocin
  • T4n N02A E Vergiftung mit Oripavin-Derivaten (angegeben mit ATC-Code für Oripavin-Derivate)
    • N02A E01 Vergiftung mit Buprenorphin
  • T4n N02A G Vergiftung mit Opioden in Kombinaton mit Spasmolytika (angegeben mit dem ATC-Code für Opioide in Kombination mit Spasmolytika)
    • N02A G01 Vergiftung mit Morphin und Spasmolytika
    • N02A G02 Vergiftung mit Ketobemidon und Spasmolytika
  • T4n N02A X Vergiftung mit anderen Opioden (angegeben mit dem ATC-Code für andere Opiode)
    • N02A X02 Vergiftung mit Tramadol

Diagnostik

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Diagnostische Kriterien

• Leitsymptome
  • Miosis
  • Brady­kardie
  • Koma
  • Atem­depressi­on
• Bei einer Opioidvergiftung wirkt Naloxon intravenös sehr schnell und kann daher auch im Rahmen der Diagnostik hilfreich sein.

Differenzialdiagnosen

• Einnahme anderer Substanzen, die Bewusstlosigkeit verursachen können, wie:
  • Ethanol
  • trizyklische Antidepressiva
  • Antipsychotika
  • Antikonvulsiva
  • Barbiturate
  • Lithium
  • hypoglykämische Arzneimittel, inklusive Insulin
  • Methanol, Ethylenglykol, Isopropanol
  • Kohlenstoffmonoxid
• Koma aufgrund metabolischer oder hormoneller Ursachen
  • Hypoglykämie oder Hyperglykämie
  • Hyponatriämie/SIADH-Syndrom
• Schädel-Hirn-Trauma oder zerebraler Insult

Anamnese

• Klassische Opiatsymptome
  • schwache/moderate Vergiftung
    • Übelkeit, Erbrechen, eingeschränkte Motilität des Gastrointestinaltrakts, Bauchschmerzen, evtl. Entwicklung von Koma und Atemdepression
  • schwere Vergiftung
    • Apnoe oder plötzlicher Atemstillstand
• Die Todesfälle werden meist durch Atemstillstand verursacht.

Wichtige Fragen

• Wie groß war die Dosis/wie viele Tabletten wurden eingenommen?
• Welches Präparat wurde eingenommen?
• Enterotabletten?
• Illegale Rauschmittel?
• Wann wurde eingenommen?
• Wurde alles auf einmal eingenommen oder über einen längeren Zeitraum verteilt?
• Ist Patient*in Langzeit-Drogenabhängig oder Alkoholiker*in?
• Hat Patient*in zusätzlich Alkohol/andere Tabletten eingenommen?
• Bei peroraler Einnahme:
  • Hat Patient*in erbrochen?
  • Wurde medizinische Kohle verabreicht?
  • Wurden weitere Maßnahmen unternommen, bevor Ärzt*in vor Ort war?
• Wurde das Mittel in suizidaler Absicht eingenommen?
• Liegen Hinweise auf Drogenschmuggel in Form von „Body Packing“ (Opioide werden in kleinen Beuteln verpackt rektal oder oral eingeführt, um sie über Landesgrenzen zu schmuggeln) vor?
• Die Mehrzahl der fatalen Überdosen wird durch eine Kombinationsvergiftung mit anderen sedierenden Mitteln (Ethanol, Benzodiazepine etc.) verursacht.

Klinische Untersuchung

• ZNS-Depression mit Bewusstseinseinschränkungen unterschiedlicher Ausprägung
• Hypoventilation, ggf. Atemstillstand
• Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmien, Kreislaufstörungen, Herzstillstand
• Miosis
  • Bei Hypoxie können die Pupillen physiologisch groß oder dilatiert (Mydriasis) sein.
• Nichtkardiogenes Lungenödem
• Krämpfe (Kinder sind besonders gefährdet)
• Hypothermie und Rhabdomyolyse
• Sichtbare Einstichstellen durch Spritzen, ggf. auch Narben und Wunden an den Injektionsstellen
• Die schnelle Wirkung von Naloxon kann wegweisend sein.

Entzugserscheinungen

• Patient*innen sind typischerweise reizbar, hyperaktiv oder verwirrt. 
• Weitere Anzeichen umfassen erhöhte Sputumsekretion, Gähnen, Rhinorrhö und verstopfte Nase, vermehrtes Schwitzen, Myalgie, Erbrechen, abdominale Krämpfe und Diarrhö.
• Entzugserscheinungen treten meist innerhalb von 12–14 Stunden nach der letzten Dosis Heroin auf, bei Methadon dauert es 1–2 Tage.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine Zusatzuntersuchungen in der Akutsituation, sondern frühzeitige Entscheidung, ob Diagnostik und Therapie im Krankenhaus notwendig sind.

Diagnostik bei Spezialist*innen – im Krankenhaus

• Diagnostik im Hinblick auf Kombinationsvergiftungen
  • Paracetamol-Konzentration im Blut
    • Cave bei Kombipräparaten mit Kodein!
  • Alkohol-Konzentration im Blut
• Labor: Kreatinkinase, Kreatinin, Leberenzyme, Elektrolyte
• Blutgase: bei Verdacht auf Hypoxie evtl. Säure-Basen-Haushalt
• EKG- und Monitorüberwachung
• Bei Drogenabhängigen Screening des Urins, um ggf. andere Betäubungsmittel/Drogen zu identifizieren.
• Röntgen-Thorax bei schweren Überdosen zum Ausschluss von Aspirationspneumonie und nichtkardiogenem Lungenödem
• EKG bei Überdosis mit Dextropropoxyphen: erhöhtes Risiko für Arrhythmien

Indikationen zur Einweisung

• Vitale Bedrohung
• Aufgrund des Risikos eines erneuten Atemstillstands beim Nachlassen der Naloxonwirkung ist eine Überwachung ratsam.

Therapie

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Therapieziele

• Tod und Langzeitkomplikationen verhindern.
• Den Grad der Vergiftung reduzieren und die Wirkungsdauer des Opioids verkürzen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung umfasst:
  • lebensrettende Erste-Hilfe-Maßnahmen
  • Atemwegssicherung und ggf. Beatmung
  • Antidot (Naloxon)
  • Bei Tabletteneinnahme eine weitere Absorption der Opioide verhindern (Kohle, ggf. Magenspülung).
  • Toxische Auswirkungen minimieren.
  • Volumengabe
  • Elektrolytstörungen behandeln

Medikamentöse Therapie

• Naloxon 0,4 mg/ml, Ampulle à 1 ml
  • Kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch verabreicht werden.
    • Injektionslösung zur i. v., i. m., s.c. Anwendung
      • Wenn keine i. v. Gabe möglich ist, kann die Lösung auch intramuskulär verabreicht werden.
    • Titrationsmethode: Wiederholung der Gabe alle 2–3 min bis zur Steigerung der Vigilanz
  • bei Atemdepression und zentralnervöser Dämpfung:
    • Erwachsene: 0,1–0,2 mg i. v. alle 2–3 min
    • Kinder: 0,01–0,02 mg/kg Körpergewicht i. v. alle 2–3 min
  • bei Opioidüberdosierung oder -intoxikation
    • Erwachsene: 0,4–2,0 mg i. v., nach 3 min ggf. eine weitere Gabe von 0,4 mg alle 2–3 min
      • Wichtig: Haben insgesamt 10 mg nicht die gewünschte Wirkung erreicht, sollte die Diagnose infrage gestellt werden!
    • Kinder: 0,01 mg/kg Körpergewicht i. v. oder i. m., nach 3 min ggf. eine weitere Gabe
  • bei Neugeborenen
    • Hat die Mutter Opioide erhalten, kann das Neugeborene mit Naloxon behandelt werden, um deren Wirkung aufzuheben.
    • Die empfohlene Dosis beträgt dann 0,01 mg/kg Körpergewicht, ggf. mit einer Wiederholung nach 3–5 min
• Naloxon-Nasenspray
  
  • Anwendung in stabiler Seitenlage in Notfallsituation durch Laien
  • Jedes Nasenspray enthält nur eine Dosis.
  • bei ausbleibender Besserung nach 2–3 min Gabe eines weiteren Nasensprays im anderen Nasenloch
• Zu beachten:
  • Naloxon hat eine kürzere Halbwertszeit als Opioide, was dazu führt, dass Patient*innen eine „sekundäre“ Opioidvergiftung erleiden können, wenn die Wirkung des Naloxon nachlässt.
  • Unter Naloxon-Wirkung können akute Entzugserscheinungen auftreten, die zu Agitiertheit führen.

Weitere Therapie

• Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz
• Bei Krämpfen kann Diazepam 5, 10 oder 20 mg i. v. verabreicht werden (Kinder: 0,1‒0,2 mg/kg i. v.).
• Evtl. Störungen in Säure-Basen-Haushalt und Elektrolytstörungen sollten behoben werden.
• Volumengabe ist sinnvoll.
• Bei Rhabdomyolyse und Niereninsuffizienz: Alkalisierung des Urins erwägen.
• Bei Überdosierung oder Vergiftung mit Loperamid: Gabe von Natriumbikarbonat 1–2 mval/kg i. v.⁴
• Methadon: Überwachung bei QT-Intervall über 500 ms, Ausgleich von Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypokalzämie⁴

Beobachtung

• Monitorüberwachung (Kreislauf und Bewusstsein)
  • Nach einer intravenösen Injektion von Naloxon sollten Patient*innen mindestens 6 Stunden nach der letzten Dosis symptomfrei sein, bevor die Überwachung eingestellt wird.
• Pulsoxymetrie, ggf. Kapnografie

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• Bei leichteren Vergiftungen
  • Miosis
  • Rauschsymptome, Schlappheit, Hochstimmung, Verhaltensauffälligkeiten, ggf. Übelkeit und Erbrechen
  • leicht eingeschränkte Atemfunktion möglich
• Bei schweren Vergiftungen
  • Miosis: Bei zerebraler Hypoxie können die Pupillen im Verlauf wieder physiologisch oder vergrößert sein.
  • Koma
  • Atemdepression, ggf. Atemstillstand
• Gelegentlich schnell entwickelndes Lungenödem 

Komplikationen

• Koma/Tod
• Atemdepression kann zu irreversiblen Hirnschädigungen führen.
• Selten Entwicklung einer Niereninsuffizienz (Heroin-Nephropathie) sowie einer Rhabdomyolyse
• Bei Personen, die Kombipräparate mit Paracetamol eingenommen haben, ist die Gefahr für Nieren- und Leberinsuffizienz besonders hoch.
• Atembeschwerden bei Neugeborenen, wenn die Mutter innerhalb der letzten 24 Stunden vor der Geburt Opioide eingenommen hat.
• Entzugserscheinungen bei 1–2 Tage alten Säuglingen, wenn die Mutter gegen Ende der Schwangerschaft Opioide genommen hat.

Bei Drogensüchtigen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung zahlreicher Komplikationen

• Abszesse, Phlegmone und Thrombophlebitis
• HIV/AIDS
• Hepatitis
• Endokarditis, insb. Staph. aureus
• Tetanus
• Pulmonale Komplikationen, Aspiration oder Lungenödem
• Gastrointestinale Komplikationen, insbesondere Pseudoobstruktion infolge einer eingeschränkten Darmmotilität
• ZNS-Komplikationen

Prognose

• Wichtige prognostische Faktoren sind der Schweregrad der Atemdepression sowie die Zeitspanne bis zum Beginn der therapeutischen Maßnahmen.
• Die Symptome einer Opioid-Überdosis werden durch gleichzeitige Einnahme anderer sedierender Mittel (Ethanol, Benzodiazepine) potenziert.
• Langzeitschäden umfassen Hirnschäden, Lungenschäden und Niereninsuffizienz.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Opioidvergiftung