Częstość występowania: Częste w środowisku narkotykowym lub w wyniku nadużywania środków znieczulających; duża liczba niezgłoszonych przypadków.
Objawy: Nudności, wymioty, ograniczenie perystaltyki przewodu pokarmowego, ból brzucha, ewentualnie rozwój śpiączki i depresji oddechowej.
Wyniki: Kliniczne objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego z zaburzeniami świadomości różnego stopnia, mioza, hipowentylacja, ewentualnie zatrzymanie akcji oddechowej, niedociśnienie, bradykardia, arytmie, zaburzenia krążenia, zatrzymanie akcji serca.
Diagnostyka: Wykrywanie w laboratoryjnych testach biochemicznych (krew, mocz).
Leczenie: Środki pierwszej pomocy ratujące życie, ewentualnie podanie antidotum (naloksonu) i leczenie na OIOM.
Informacje ogólne
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.
Definicja
Zatrucie opioidami obejmuje zatrucie następującymi opioidami:
morfina
ketobemidon, petydyna, fentanyl
metadon
dekstropropoksyfen
buprenorfina
tramadol
hydromorfon
chlorowodorek oksykodonu
W warunkach nieklinicznych często w wyniku przedawkowania heroiny
Nomenklatura
Opioid: zbiorczy termin określający strukturalnie heterogeniczną grupę naturalnych, półsyntetycznych i syntetycznych leków, które działają na receptory opioidowe i mają właściwości podobne do morfiny.
Opiat: naturalne alkaloidy ekstrahowane z maku lekarskiego.
Wielu medyków potocznie używa terminów opioid i opiat jako synonimów.
Toksyczność
Toksyczna dawka opiatów (np. heroiny) różni się w zależności od osoby.
Jednym z powodów jest rozwój tolerancji podczas przewlekłego używania heroiny.
Przy ocenie zatrucia ważne jest zatem uwzględnienie stopnia przyzwyczajenia.
Dawka toksyczna heroiny (dorośli)
U osób dorosłych bez przyzwyczajenia dawka 7,5–10 mg dożylnie może prowadzić do depresji oddechowej.
U osób bez przyzwyczajenia dawka 20 mg dożylnie może być śmiertelna.
Jednoczesne stosowanie innych środków odurzających/leków (np. alkoholu lub benzodiazepin), które powodują depresję ośrodkowego układu nerwowego, zwiększa toksyczność.
Etiologia i patogeneza
Opioidy działają agonistycznie na ośrodkowe receptory opioidów, co utrudnia przewodzenie bólu i zmniejsza jego odczuwanie.
Aktywowane są głównie receptory opioidowe typu μ (mi).
Morfina wykazuje mniejsze powinowactwo z receptorami typu κ (kappa).
Presynaptycznie morfina za pośrednictwem białka G prowadzi do ograniczenia przenikania wapnia do komórek, a tym samym do hiperpolaryzacji.
Postsynaptycznie dochodzi do aktywacji kanałów potasowych z późniejszym wypływem potasu.
Ogólne działanie opioidów obejmuje zarówno hamowanie (sedacja, depresja oddechowa), jak i stymulację (nudności, wymioty), chociaż przy wyższych dawkach dominuje efekt hamowania.
Opioidy są zwykle szybko wchłaniane: osiągają maksymalne stężenia w ciągu 2 godzin po podaniu doustnym, w ciągu 1 godziny po wstrzyknięciu domięśniowym i w ciągu kilku minut po wstrzyknięciu dożylnym.
Opioidy z łatwością przekraczają barierę krew-mózg.
Są metabolizowane głównie w wątrobie, częściowo przez nerki.
Okres półtrwania wynosi zwykle od 1 do 5 godzin, z wyjątkiem metadonu (okres półtrwania ok. 24 godziny) i dekstropropoksyfenu (okres półtrwania 12 godzin).
Czynniki predysponujące do zatrucia
Dzieci i osoby starsze
Upośledzona czynność nerek i/lub wątroby przedłuża działanie morfiny.
Jednoczesne przyjmowanie alkoholu, benzodiazepin lub innych leków psychotropowych nasila depresyjne działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy.
Według badania rozpoczęcie leczenia opioidami z zamiarem długoterminowego stosowania podwaja ryzyko mimowolnego przedawkowania, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch tygodni1.
Czynniki genetyczne
Mutacja enzymu CYP2B6 może prowadzić między innymi do opóźnionego rozkładu metadonu, a tym samym do przedawkowania.
U osób z bardzo szybkim metabolizmem kodeina jest rozkładana znacznie szybciej do morfiny, a wynikające z tego zwiększone stężenie morfiny w surowicy może zwiększać ryzyko zatrucia.
ICD-10
T36-T50 Zatrucie lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi
T4n N02A a Zatrucie alkaloidami opium (zgłaszane z kodem ATC dla alkaloidów opium)
N02A A01 Zatrucie morfiną
N02A A59 Zatrucie kodeiną, zatrucie mieszane
T4n N02 AB Zatrucie pochodnymi fenylopiperydyny (zgłaszane z kodem pochodnych fenylopiperydyny)
N02A B01 Zatrucie ketobemidonem
N02A B02 Zatrucie petydyną
N02A B03 Zatrucie fentanylem
T4n N02 AC Zatrucie pochodnymi difenylopropyloaminy (zgłaszane z kodem ATC dla pochodnych difenylopropyloaminy)
N02A C02 Zatrucie metadonem
N02A C54 Zatrucie dekstropropoksyfenem, zatrucie mieszane bez psycholeptyków
T4n N02 AD Zatrucie pochodnymi benzomorfanu (zgłaszane z kodem ATC dla pochodnych benzomorfanu)
N02A D01 Zatrucie pentazocyną
T4n N02A E Zatrucie pochodnymi oripawiny (zgłaszane z kodem ATC dla pochodnych oripawiny)
N02A E01 Zatrucie buprenorfiną
T4n N02A G Zatrucie opioidami w połączeniu z zatruciem lekami rozkurczowymi (zgłaszane z kodem ATC dla opioidów w połączeniu z lekami rozkurczowymi)
N02A G01 Zatrucie morfiną i lekami rozkurczowymi
N02A G02 Zatrucie ketobemidonem i lekami rozkurczowymi
T4n N02A X Zatrucie innymi opioidami (zgłaszane z kodem ATC dla innych opioidów)
N02A X02 Zatrucie tramadolem
Diagnostyka
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.2-5
Kryteria diagnostyczne
Główne objawy
mioza
bradykardia
śpiączka
depresja oddechowa
W przypadku zatrucia opioidami dożylny nalokson działa bardzo szybko i dlatego może być również pomocny w kontekście diagnostyki.
Diagnostyka różnicowa
Spożycie innych substancji, które mogą powodować nieprzytomność, takich jak:
etanol
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
leki przeciwpsychotyczne
leki przeciwdrgawkowe
barbiturany
lit
leki hipoglikemizujące, w tym insulina
metanol, glikol etylenowy, izopropanol
tlenek węgla
Śpiączka spowodowana przyczynami metabolicznymi lub hormonalnymi
nudności, wymioty, ograniczenie perystaltyki przewodu pokarmowego, ból brzucha, ewentualnie rozwój śpiączki i depresji oddechowej
ciężkie zatrucie
bezdech lub nagłe zatrzymanie akcji oddechowej
Zgony są zwykle spowodowane zatrzymaniem akcji oddechowej.
Ważne pytania
Jak duża była dawka/ile tabletek przyjęto?
Który preparat został przyjęty?
Tabletki dojelitowe?
Nielegalne środki odurzające?
Kiedy te substancje zostały przyjęte?
Czy wszystko zostało przyjęte naraz, czy rozłożone na dłuższy czas?
Czy pacjent jest długotrwale uzależniony od narkotyków lub alkoholu?
Czy pacjent przyjmował również alkohol/inne tabletki?
W przypadku przyjęcia doustnego:
Czy pacjent wymiotował?
Czy podawano węgiel leczniczy?
Czy przed przybyciem lekarza na miejsce podjęto dalsze działania?
Czy środek został przyjęty z zamiarem popełnienia samobójstwa?
Czy rozpoznano jakiekolwiek oznaki przemytu narkotyków w formie „body packing” (opioidy są pakowane w małe torebki i wprowadzane doodbytniczo lub doustnie w celu przemycenia ich przez granice państwa)?
Większość przypadków śmiertelnego przedawkowania jest spowodowana równoległym zatruciem mieszanym innymi środkami uspokajającymi (etanolem, benzodiazepinami itp.).
Badanie przedmiotowe
Depresja ośrodkowego układu nerwowego z zaburzeniami świadomości różnego stopnia
Hipowentylacja, ewentualnie zatrzymanie akcji oddechowej
Niedociśnienie, bradykardia, arytmie, zaburzenia krążenia, zatrzymanie akcji serca
Mioza
W przypadku niedotlenienia źrenice mogą być fizjologicznie duże lub rozszerzone (mydriaza).
Widoczne miejsca wkłucia igły po wstrzyknięciach, ewentualnie również blizny i rany w miejscach wstrzyknięć
Szybkie działanie naloksonu mieć decydujące znaczenie.
Objawy odstawienia
Pacjenci są zazwyczaj drażliwi, nadpobudliwi lub splątani.
Inne objawy obejmują zwiększone wydzielanie plwociny, ziewanie, katar i zatkany nos, wzmożone pocenie się, mialgię, wymioty, skurcze brzucha i biegunkę.
Objawy odstawienia pojawiają się zwykle w ciągu 12–14 godzin od przyjęcia ostatniej dawki heroiny, w przypadku metadonu trwa to 1–2 dni.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Brak dodatkowych badań w ostrej fazie, ale wczesna decyzja o tym, czy konieczna jest diagnostyka i leczenie w szpitalu.
W przypadku przedawkowania lub zatrucia loperamidem: podanie wodorowęglanu sodu 1–2 mval/kg dożylnie5
Metadon: monitorowanie w przypadku odstępu QT powyżej 500 ms, wyrównanie hipokalemii, hipomagnezemii i hipokalcemii5
Obserwacja
Monitorowanie (krążenie i świadomość)
Po dożylnym wstrzyknięciu naloksonu pacjenci powinni być bezobjawowi przez co najmniej 6 godzin po podaniu ostatniej dawki, zanim monitorowanie zostanie przerwane.
Pulsoksymetria, ewentualnie kapnografia
Przebieg, powikłania i rokowanie
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.2-5
Przebieg
W przypadku lżejszych zatruć
mioza
objawy odurzenia, ospałość, euforyczny nastrój, problemy behawioralne, ewentualnie nudności i wymioty
możliwe nieznaczne upośledzenie czynności oddechowej
W przypadku ciężkich zatruć
Mioza: w przypadku niedotlenienia mózgu źrenice mogą ponownie ulec normalizacji lub powiększeniu.
śpiączka
depresja oddechowa, ewentualnie zatrzymanie akcji oddechowej
Miller M, Barber CW, Leatherman S. Prescription Opioid Duration of Action and the Risk of Unintentional Overdose Among Patients Receiving Opioid Therapy. JAMA Intern Med 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2014.8071 jamanetwork.com
Skolnick P. Treatment of overdose in the synthetic opioid era. Pharmacol Ther. 2022 May;233:108019. doi: 10.1016/j.pharmthera.2021.108019. Epub 2021 Oct 9. PMID: 34637841. www.sciencedirect.com
Britch SC, Walsh SL. Treatment of opioid overdose: current approaches and recent advances. Psychopharmacology (Berl). 2022 Jul;239(7):2063-2081. doi: 10.1007/s00213-022-06125-5. Epub 2022 Apr 7. PMID: 35385972; PMCID: PMC8986509. link.springer.com
Kiyatkin EA. Respiratory depression and brain hypoxia induced by opioid drugs: Morphine, oxycodone, heroin, and fentanyl. Neuropharmacology. 2019 Jun;151:219-226. doi: 10.1016/j.neuropharm.2019.02.008. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30735692; PMCID: PMC6500744. www.sciencedirect.com
Stolbach A, Hoffman RS. Uptodate. Acute opioid intoxication in adults. Last updated Mar 2023. www.uptodate.com
Autor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
Definicja: Zatrucie spowodowane nadmiernym spożyciem opioidów. Częstość występowania: Częste w środowisku narkotykowym lub w wyniku nadużywania środków znieczulających; duża liczba niezgłoszonych przypadków.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Zatrucie opioidami
/link/ef3ec25f11c841419f3119c4f8e865a7.aspx
/link/ef3ec25f11c841419f3119c4f8e865a7.aspx
zatrucie-opioidami
SiteDisease
Zatrucie opioidami
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no