Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH): zwiększone wydzielanie wzopresyny (ADH) prowadzi do zaburzonej osmoregulacji z powodu zmniejszonego wydalania wolnej wody.
• W rezultacie powstaje:
  • normowolemiczna hiponatremia, której towarzyszą
  • obniżona osmolalność surowicy oraz
  • niedostatecznie rozcieńczony mocz z zachowaną natriurezą

Epidemiologia

• Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem gospodarki wodnej i najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym.
  • Częstość występowania łagodnej, najczęściej nierozpoznawanej hiponatremii to 1,7–7,7% w populacji ogólnej.
  • W opiece ambulatoryjnej występuje ona na poziomie około 7% pacjentów (częściej u pacjentów hospitalizowanych).
  • Wzrost chorobowości zwiększa się z wiekiem, w grupie geriatrycznej do 17%.¹
• Najczęstszą przyczyną hiponatremii jest SIADH²
  • Jest przyczyną w około 30% ogółu przypadków.³
    
  • Przyczyna do 60% przypadków u pacjentów w podeszłym wieku.

Znaczenie dla lekarzy rodzinnych

• W codziennej praktyce klinicznej hiponatremia często jest nierozpoznawana.
• Wynika to z bardzo zmiennego i niespecyficznego obrazu klinicznego.
• Umiarkowana i skąpoobjawowa hiponatremia jest również związana ze zwiększoną zachorowalnością i umieralnością.
• Postaciom przewlekłym często towarzyszą zaburzenia poznawcze i psychiczne.
  • w związku z powtższym, rozpoznanie otępienia może być ustalone dopiero po wyrównaniu lub wykluczeniu hiponatremii.
• Inne konsekwencje to niepewny chód ze skłonnością do upadków.
• Z drugiej strony SIADH jest nadrozpoznawane – a powinno być to rozpoznanie z wykluczenia.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Niewłaściwe wydzielanie ADH może być wywołane przez:
  • Leki, zwłaszcza:
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA),
    • SSRI,
    • neuroleptyki,
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
    • zespół podobny do SIADH spowodowany tiazydami to częsta przyczyna hiponatremii
  • Choroby płuc (zapalenie płuc, astma, POChP).
  • Nowotwory złośliwe (np. rak płuca).
  • Choroby mózgu (uraz czaszkowo–mózgowy, stan po operacji mózgu, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych/zapalenie mózgu, udar).⁴
  • Silny ból
  • Wymioty (np. pooperacyjne).
  • Idiopatyczny (klasyfikacja jako idiopatyczny tylko po wykluczeniu choroby nowotworowej).

Patogeneza

• Wydzielanie ADH (wazopresyny) przez tylny płat przysadki jest regulowane osmotycznie (stężenie sodu w osoczu) lub tonicznie (wypełnienie układu naczyniowego).
• W warunkach patologicznych produkcja ADH w jądrach podwzgórza lub w innych komórkach jest niezależna od osmolalności i wolemii.
• Hiponatremia normowolemiczna wynika ze względnego nadmiaru wody przy prawidłowym całkowitym stężeniu sodu w organizmie.
• Rozwój (normowolemicznej) hiponatremii wtedy, gdy spożycie płynów przekracza wydalanie wolnej wody.
  • Spożycie i wydalanie wody decydują o stopniu hiponatremii.

Czynniki predysponujące – leki

• Leki jako możliwe czynniki wyzwalające SIADH (wybrane):
  • leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwpsychotyczne
  • leki przeciwpadaczkowe
  • cytostatyki
  • leki antyretrowirusowe i interferon
  • NLPZ i opioidy
  • inhibitory pompy protonowej.
• Diuretyki tiazydowe wywołują zespół podobny do SIADH, ale nie SIADH w ścisłym znaczeniu.
  
  • Tiazydy zmniejszają klirens wolnej wody, (który i tak jest zmniejszony u osób starszych) poprzez blokowanie kotransportera sodowo–chlorkowego w kanalikach dystalnych nerek – zwiększa się wydalanie sodu.

ICD–10

• E22 Nadczynność przysadki
  • E22.2 Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• SIADH jest ostatecznie rozpoznaniem z wykluczenia, tzn.:
  • Spełnienie zasadniczych kryteriów diagnostycznych jest konieczne, ale samo w sobie niewystarczające do ustalenia rozpoznania.
  • Przed rozpoznaniem należy wykluczyć inne przyczyny hiponatremii (w tym niedobór glikokortykosteroidów, ciężką niedoczynność tarczycy, stosowanie diuretyków oraz zaawansowaną niewydolność nerek).

Podstawowe kryteria diagnostyczne

• Hiponatremia <130 mmol/l.
• Osmolalność surowicy <275 mOsm/kg wody.
• Osmolalność moczu >100 mOsm/kg wody.
• Wydalanie sodu w moczu >40 mmol/l.
• Kliniczne cechy normowolemii.
• Wykluczenie zaawansowanej niewydolności nerek (niedoczynności nadnerczy, niedoczynności przysadki i niedoczynności tarczycy).

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa hiponatremii normowolemicznej:
• niedoczynność tarczycy
• niedobór glikokortykosteroidów
• diuretyki.
• Dalsza diagnostyka różnicowa hiponatremii hipowolemicznej lub hiperwolemicznej – zobacz artykuł hiponatremia.

Wywiad lekarski 

• Często subtelne objawy i wyniki badań, które nierzadko przypisywane są procesowi starzenia, zwłaszcza u osób starszych:
  
  • osłabienie, senność
  • ból głowy
  • nudności
  • upośledzenie funkcji poznawczych
  • zaburzenia koncentracji
  • niepewny chód i zawroty głowy.

Badanie fizykalne

• Ocena objętości płynów ustrojowych - normowolemia
  • Ocena kliniczna często nie jest zbyt dokładna (zwłaszcza rozróżnienie między normowolemią a hipowolemią może sprawiać klinicznie trudności).
• Wykluczenie hiperwolemii (obrzęki, poszerzenie żył szyjnych, przyrost masy ciała, wysięki opłucnowe, widoczna w USG poszerzona żyła główna dolna).
• Wykluczenie hipowolemii (zmniejszenie napięcia skóry, suchość błon śluzowych, zmniejszenie ilości oddawanego moczu, hipotonia, widoczna w USG zapadnięta żyła główna dolna).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Krew
  • sód
  • osmolalność surowicy (tylko w warunkach AOS)
  • eGFR, kreatynina
  • TSH (wykluczenie niedoczynności tarczycy)
  • kortyzol (wykluczenie niedoczynności nadnerczy)
  • oznaczanie ADH nie jest zalecane (trudne technicznie, nie jest swoiste dla SIADH, tylko w warunkach AOS).⁵
• Mocz
  • sód
  • osmolalność (tylko w warunkach AOS).

USG

• Uzupełniająca ocena wolemii (żyła główna dolna).

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Objawy ciężkiej hiponatremii (zaburzenia świadomości, napady drgawkowe, utrata przytomności).

Leczenie

Cel leczenia

• Wyrównanie gospodarki wodnej i elektrolitowej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Po zdiagnozowaniu SIADH wybór adekwatnej terapii jest wyzwaniem.⁶
• Oprócz leczenia przyczyn choroby podstawowej prosty algorytm obejmuje następujące elementy w zakresie terapii pierwszej, drugiej i trzeciej linii:
  • modyfikacja dotychczasowej farmakoterapii
  • ograniczenie płynów
  • zwiększenie podaży sodu doustnie lub ewentualnie dożylnie (hipertoniczny roztwór NaCl) oraz farmakoterapia.

Szczegółowe leczenie

Odstawienie leków

• Należy przeprowadzić ukierunkowane poszukiwanie leków, które mogą być przyczyną hiponatremii.
• Zmiany obejmują odstawienie, zmniejszenie dawek lub zmianę leku.

Ograniczenie płynów

• W przypadku procesu, który nie może być wyleczony przyczynowo, celem jest zmniejszenie względnego nadmiaru wody.
• Ograniczenie płynów jest uważane za leczenie z wyboru (mimo braku jednoznacznych dowodów).
• Najczęściej stosuje się reżim z ograniczeniem ilości wypijanych płynów do 0,8–1,5 l/dobę.
• W praktyce jednak problemy z przestrzeganiem zaleceń są częste.

Wyrównanie niedoboru sodu

• W leczeniu umiarkowanej i ciężkiej hiponatremii poza ograniczeniem płynów należy zwiększyć podaż sodu doustnie lub ewentualnie (w ciężkiej, objawowej hiponatremii) dożylnie (małe objętościowo, powolne wlewy hipertonicznego roztworu NaCl, np. 3%, monitorowanie stężenia sodu w surowicy). 
  • Przy wyrównywaniu niedoboru sodu dożylnie należy zachować szczególną ostrożność – maksymalny wzrost stężenia sodu w surowicy to 0,5 mmol/l/godzinę w przewlekłej i 1 mmol/l/godzinę w ostrej hiponatremii.
  • Górną granicą stężenia sodu do którego należy wyrównywać niedobory jest 125 mmol/l.
  • Należy równocześnie kontrolować stężenie potasu i wyrównywać jego niedobory.

Leczenie farmakologiczne 

• Diuretyki pętlowe
  • Początkowe działania mogą być wspierane przez leczenie diuretykami pętlowymi, ponieważ dodatkowo wzmagają one wydalanie wody.
• Tolwaptan
  • Antagonista receptora wazopresyny, który powoduje zależną od dawki, odwracalną indukcję diurezy samej wody, bez wydalania elektrolitów.
  • Lek w Polsce nie jest zarejestrowany w leczeniu hiponatremii.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania ciężkiej hiponatremii.
• Osmotyczna demielinizacja w przypadku zbyt szybkiego korygowania hiponatremii.⁷

Przebieg i rokowanie

• Rokowanie zależy przede wszystkim od choroby podstawowej.
• W SIADH wywołanym przez leki po ich odstawieniu można zwykle uzyskać szybki powrót do zdrowia.
• Korekta hiponatremii może wpływać na:
• zmniejszenie umieralności
• poprawę zdolności poznawczych i motorycznych
• zmniejszenie liczby złamań niskoenergetycznych (fragility fracture).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjna dla pacjentów

• Hiponatremia.

Opracowanie

• Aleksandra Gilis–Januszewska (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)