Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakrzepica żył powierzchownych z towarzyszącym stanem zapalnym, bolesnym obrzękiem, zaczerwienieniem, wyczuwalnym stwardnieniem.
• Często występuje w obrębie żył ze zmianami żylakowatymi („zapalenie żylaków”).¹
• Zwykle łagodny przebieg.
• Choroba Mondora.^2-3
  • Zakrzepica żył powierzchownych ściany klatki piersiowej (ż. piersiowo-nadbrzuszna, ż. piersiowa boczna, ż. nabrzuszna powierzchniowa), częściej występuje u kobiet.
  • Postać choroby występująca tylko u mężczyzn: zakrzepica żył powierzchownych grzbietowych prącia (prąciowa lokalizacja choroby Mondora⁴).

Epidemiologia

• Często występuje u pacjentów z żylakami i przewlekłą niewydolnością żylną.
• W 90% przypadków dotyczy kończyn dolnych.
• Jest częstym schorzeniem, ale brakuje wiarygodnych danych epidemiologicznych.
• W Europie chorobowość wynosi 3–11%.⁵
• Częściej występuje u kobiet.
• Częstość występowania choroby rośnie wraz z wiekiem, średnia wieku to 60 lat.
• Choroba Mondora: rzadka.

Etiologia i patogeneza

• Częstą przyczyną są żylaki, które występują u ok. 70% pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych.⁶
• Tak jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich, rolę odgrywają czynniki z triady Virchowa:
  • spowolniony przepływ i zastój krwi, np. po zabiegu operacyjnym lub po porodzie, po unieruchomieniu, w niewydolność serca, udarze, po urazie, obecność żylaków
  • uszkodzenie śródbłonka żył, np. przez dożylne cewniki (wtedy najczęściej umiejscowienie w obrębie kończyny górnej)
  • zwiększona krzepliwość krwi.
• Idiopatyczna.
• Choroba Mondora^2-3:
  • idiopatyczna, może wystapić po operacji piersi lub urazie.
  • rozważane są inne przyczyny: dożylne przyjmowanie narkotyków, zakażenia, wielkość piersi, w przypadku prąciowej lokalizacji choroby Mondora⁴ także przedłużone stosunki seksualne, choroby przenoszone drogą płciową.

Czynniki predysponujące

• Żylaki.
• Zastój krwi, np. pooperacyjny lub poporodowy, po unieruchomieniu, po udarze lub urazie, w niewydolności serca.
• Uszkodzenie ściany żyły przez cewniki dożylne, zakażenia miejscowe, urazy.
• Leki, np. antykoncepcyjne lub hormonalna terapia zastępcza.⁷
• Trombofilia (wrodzona lub nabyta).
• Nowotwór złośliwy jako przyczyna – zespół Trousseau, współwystępowanie wędrującego, zakrzepowego zapalenia żył z rakiem gruczołowym, najczęściej trzustki.
• U pacjentów z pojedynczym epizodem zakrzepicy żył powierzchownych bez rozpoznanej przyczyny nie występuje zwiększone 2-letnie ryzyko rozwoju raka.⁸
• Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera), układowe zapalenie naczyń.
• Choroba Mondora: operacje piersi.

ICD-10

• I80 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył.
  • I80.0 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych.
  • I80.1 Zapalenie i zakrzepowe zapalenie żyły udowej.
  • I80.3 Zapalenie i zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, nieokreślone.
  • I80.8 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych o innym umiejscowieniu.
  • I80.9 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył o nieokreślonym umiejscowieniu.
• I82.1 Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył.
• O22 Powikłania żylne w czasie ciąży.
  • O22.2 Zakrzepowe zapalenia żył powierzchownych w ciąży.
• O87 Powikłania ze strony układu żylnego w okresie połogu.
  • O87.0 Zakrzepowe zapalenia żył powierzchownych w czasie połogu.
• T80.1 Powikłania naczyniowe po wlewie, transfuzji i wstrzyknięciu (zapalenie żył)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zakrzep w żyle powierzchownej może być wyczuwalny palpacyjnie jako ciągłe, twarde, bolesne pasmo żylne z miejscowymi objawami zapalenia.

Diagnostyka różnicowa

• Róża, ropowica.
• Zapalenie węzłów chłonnych (lymphangitis).
• Zakrzepica żył głębokich.
• Rumień guzowaty (erythema nodosum).

Wywiad

• Większość pacjentów zgłasza się do lekarza z bolesnym obrzękiem żył.
• Znana poważna choroba podstawowa?
• Choroba nowotworowa?
• Trombofilia (wrodzona lub nabyta)?
• Czy u pacjenta są obecne czynniki ryzyka zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych?
  • Stwierdzone żylaki?
  • Niedawna hospitalizacja? Operacja? Ciężkie zakażenie?
  • Cewnik dożylny?
  • Niedawny poród?
  • Czy pacjentka stosuje doustne środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą?
  • Czy niedawno doszło do udaru lub urazu?
  • Przebyta zakrzepica żył głębokich?
  • Niewydolność serca?
  • Unieruchomienie?
  • Nadwaga?
• Nawracające zakrzepy?

Badanie fizykalne

• Wyczuwalne dotykiem, miejscowo bolesne stwardniałe pasmo żylne z zaczerwienieniem, nadmiernym uciepleniem, zwykle z niewielki obrzękiem.
• W przypadku zapalenia żylaków:
  • u 60–80% pacjentów zajęta jest żyła odpiszczelowa (w przyśrodkowej części uda i kończyny dolnej)
  • u 10–20% chorych zajęta jest żyła odstrzałkowa (boczna/grzbietowa część podudzia).
• Identyfikacja lokalizacji i rozmiarów:
  
  • bliskość dołu podkolanowego lub pachwiny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przejścia na układ żył głębokich (patrz rozdział Powikłania)
  • zależnie od umiejscowienia i rozmiarów należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe (patrz rozdział Farmakoterapia)
  • w przypadku nietypowo umiejscowionych nawrotów zakrzepicy należy rozważyć występowanie ogólnoustrojowej choroby podstawowej (nowotwór złośliwy, trombofilia).⁹
• Choroba Mondora:
  • bolesne, twarde, okrągłe pasmo, zlokalizowane na piersi, w pachach, na wewnętrznej stronie ramienia, lub na grzbietowej stronie prącia.
• Zakrzepicy żył powierzchownych może towarzyszyć podwyższona temperatura.
• Obrzęk jednego podudzia może wskazywać na zakrzepicę żył głębokich.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W większości przypadków objawy kliniczne są tak jednoznaczne, że nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań.
• Możliwy podwyższony poziom CRP jako objaw reakcji zapalnej.

Diagnostyka specjalistyczna

• Oznaczenie D-dimerów:
  • w razie potrzeby w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich
  • negatywna wartość predykcyjna D-dimerów w zakrzepicy żył powierzchownych nie została jeszcze zbadana.⁹
• Badanie USG:
  • pozwala ocenić rozprzestrzenianie się skrzepliny i ewentualne zajęcie żył głębokich¹⁰
  • każde podejrzenie powierzchownej zakrzepicy w żyle odpiszczelowej lub odstrzałkowej lub żyłach dodatkowych wymaga weryfikacji w badaniu USG kończyn dolnych z Dopplerem w celu określenia rzeczywistej rozległości procesu (całkowita długość skrzepliny, odległość do połączenia z układem żył głębokich)
  • jeśli zakrzepica żył powierzchownych jest umiejscowiona na wysokości stawu kolanowego lub proksymalnie od niego, zaleca się wykluczenie zakrzepicy żył głębokich w badaniu USG
  • należy wykluczyć ropowicę, rumień guzowaty (erythema nodosum) oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis).¹¹
• Badanie w kierunku trombofilii?
  • Wskazane w przypadkach idiopatycznych (bez żylaków), nawrotów lub wędrującej zakrzepicy żył powierzchownych.⁹
  • Trombofilia zwiększa ryzyko nawrotu i progresji do zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.⁶
• Choroba Mondora^2-3:
  • w razie potrzeby należy wykluczyć nowotwór jako chorobę podstawową (piersi, obszar miednicy); jednoznaczna korelacja nie została udokumentowana.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Celem ustalenia, czy występuje zakrzepica żył głębokich, szczególnie w zakrzepicy żylaków w obrębie żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej oraz większych żylakach i zakrzepowym zapaleniu żył w pobliżu połączeń z układem żył głębokich (dół podkolanowy, pachwina).
• W przypadku powikłań septycznych, ropni, w nawrotach. 
• Skierowanie na leczenie chirurgiczne; w razie potrzeby hospitalizacja:
  • przy podejrzeniu zatorowości płucnej - diagnostyka w warunkach szpitalnych
  • w przypadku niejasnego rozpoznania.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie przejściu stanu zapalnego do układu żył głębokich.
• Zapobieganie nawrotom.
• Edukacja pacjentów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wybor metody leczenia zależy od umiejscowienia i rozległości zakrzepicy oraz od nasilenia dolegliwości.
• Hospitalizacja zazwyczaj nie jest konieczna.

Przede wszystkim leczenie miejscowe

• Kompresja (bandaże elastyczne, pończochy uciskowe).
  • Leczenie do czasu ustąpienia objawów, zwykle przez 3 miesiące.
  • W systematycznej metaanalizie randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) u pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych dokonano oceny różnych sposobów leczenia¹². Według jednych badań¹³ połączenie pończochy uciskowej i heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) dało wprawdzie nominalnie niższy wskaźnik rozprzestrzeniania się skrzepliny i zakrzepicy żył głębokich niż sama pończocha uciskowa, ale różnica nie była istotna statystycznie.
  • Inne badania uwzględnione w metaanalizie¹⁴ nie wykazały dodatkowego wpływu pończochy uciskowej (21–32 mmHg) na objawy bólowe u pacjentów leczonych HDCz, wystąpiła istotnie szybsza regresja skrzepliny w pierwszym tygodniu leczenia.¹²
• Chłodzenie.
• Miejscowo stosowane NLPZ prowadzą do złagodzenia objawów, jednak nie mają wpływu na ewentualną progresję zakrzepicy.

Leki

• NLPZ doustnie.
• W przypadku zakrzepicy żył powierzchownych kończyny dolnej należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.
• Antybiotyki w razie wystąpienia objawów zakażenia.

Choroba Mondora^2-3

• Przebieg zwykle samoograniczający się w ciągu 2–8 tygodni, zalecane jest leczenie objawowe, w tym NLPZ doustnie w celu złagodzenia bólu.

Zakrzepica żył powierzchownych w drobnych żylakach

• Leczenie miejscowe (ucisk, chłodzenie) i NLPZ w razie potrzeby.
• W razie potrzeby nacięcie z usunięciem skrzepliny może szybciej doprowadzić do zniesienia bólu.
• Dotąd nie wykazano przewagi heparyn drobnocząsteczkowych nad NLPZ w tym wskazaniu.

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci powinni kontynuować codzienną aktywność i ruszać się, aby zminimalizować ryzyko przejścia stanu zapalnego do układu żył głębokich.

Leczenie uciskowe

• Zakrzepica żył powierzchownych jest wskazaniem do zastosowania leczenia uciskowego (kompresjoterapii).
• Leczenie uciskowe powinno być integralną częścią leczenia chorób żylnych.
  • Może być prowadzone przy użyciu pończoch uciskowych, bandaży uciskowych lub medycznych adaptacyjnych systemów uciskowych.
  • Wymaga to specjalistycznej wiedzy i doświadczenia w zakresie diagnostyki, diagnostyki różnicowej, ryzyka i przeciwwskazań, jak również nowoczesnych materiałów używanych w leczeniu uciskowym i technik ich stosowania.
• Przeciwwskazania:
  • zaawansowana choroba tętnic obwodowych (PAD), czyli w razie występowania jednego z poniższych parametrów:
    • wskaźnik kostka-ramię (ABPI — ankle brachial pressure index) poniżej 0,5
    • ciśnienie skurczowe na poziomie kostki < 50 mmHg.
    • TcPO2 (przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu) poniżej 20 mmHg na grzbiecie stopy
  • zdekompensowana niewydolność serca (III i IV stopień wg skali NYHA)
  • septyczne zapalenie żył
  • ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej
  • bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia coerulea dolens).
• Ryzyko:
  • zawansowane sączące się dermatozy
  • nietolerancja materiału uciskowego (uczulenie)
  • ciężkie zaburzenia czucia w obrębie kończyny
  • zaawansowana neuropatia obwodowa (np. w cukrzycy)
  • reumatoidalne zapalenie stawów.
• Aby uniknąć działań niepożądanych i ryzyka:
  • wyściełanie obszarów narażonych na ucisk
  • regularna pielęgnacja skóry.
• Następujące objawy powinny skłonić do natychmiastowego zdjęcia materiału uciskowego i przeprowadzenia badania przedmiotowego:
  • sine lub białe zabarwienie palców stóp
  • zaburzenia czucia i drętwienie
  • nasilający się ból
  • duszność i poty
  • nagłe ograniczenia ruchowe.
• W przypadku zastosowania sztywnych materiałów można spróbować leczenia uciskowego pod ścisłym nadzorem klinicznym przy ciśnieniu skurczowym na poziomie kostki w zakresie od 50 do 60 mmHg.

Farmakoterapia

NLPZ

• Przyjmowanie doustne przez 8–10 dni ogranicza rozprzestrzenianie się zakrzepicy żył powierzchownych i łagodzi ból, ale nie ma wpływu na ryzyko zakrzepicy żył głębokich ani zatorowości płucnej.¹⁵
• W przypadku umiejscowienia pod kolanem bez objawów zakrzepicy żył głębokich oprócz terapii miejscowej stosuje się leczenie objawowe NLPZ.¹⁰

Kiedy należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe?

• W przypadku zakrzepicy żylaków w obrębie żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej oraz dużych żylaków istnieje niebezpieczeństwo nasilenia i rozprzestrzeniania się zakrzepicy na układ żył głębokich.
• W związku z tym leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane w następujących przypadkach:
• przy skrzeplinie długości co najmniej 5 cm
• kiedy skrzeplina zbliża się na odległość zmniejszą niż 3 cm do zastawki łączącej z układem żył głębokich¹⁰
• w przypadku progresji do układu żył głębokich.
• Należy rozważyć indywidualnie leczenie przeciwkrzepliwe w przypadku innych czynników ryzyka (obciążający wywiad, rozpoznany nowotwór złośliwy, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny, unieruchomienie).

Leczenie przeciwkrzepliwe, substancje i dawkowanie

• Podanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) lub fondaparynuksu lub rywaroksabanu
• Heparyna drobnocząsteczkowa:
  • półterapeutyczna lub terapeutyczna dawka HDCz jest lepsza od dawki profilaktycznej z uwagi na wskaźniki współwystępującej zakrzepicy żył głębokich
  • w ramach badań podawano heparynę drobnocząsteczkową przez co najmniej 10 dni; pozwoliło to ograniczyć rozprzestrzenianie się zakrzepicy żył powierzchownych i liczbę przypadków zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego¹⁵
    
    • dawkowanie:
      • dalteparyna: 5 000–10 000 j.m. dziennie, podskórnie
      • enoksaparyna: 40–80 mg dziennie, podskórnie
      • nadroparyna: 2 850–5 700 j.m. dziennie, podskórnie. 
    • Polskie wytyczne sugerują u chorych z zakrzepicą żył powierzchownych kończyny dolnej o zwiększonym ryzyku progresji do żył głębokich (np. w pobliżu ujścia odpiszczelowo‑udowego) leczenie heparyną drobnocząsteczkową przez co najmniej 30 dni.¹⁶ 
• Fondaparynuks:
  • w badaniu obejmującym 3000 pacjentów wykazano, że zatorowość płucna lub zakrzepica żył głębokich rozwinęła się u 1,3% pacjentów w grupie placebo i 0,2% pacjentów w grupie leczonej fondaparynuksem¹⁷, czas leczenia wynosił 45 dni, dawka 2,5 mg dziennie podskórnie
    
    • NNT (number needed to treat), czyli liczba pacjentów, których trzeba poddać leczeniu, aby zapobiec powikłaniom, wyniosła 90
  • dawkowanie 2,5 mg dziennie podskórnie przez 30–45 dni.
• Bezpośrednie (nowe) doustne antykoagulanty (DOAC).
  • W przypadku tego wskazania nie ma jeszcze solidnych dowodów skuteczności z randomizowanych, kontrolowanych badań z podwójnie ślepą próbą (stan na wrzesień 2019 r.).
  • W otwartych randomizowanych badaniach z grupą kontrolną wykazano, że doustny inhibitor czynnika Xa rywaroksaban nie jest gorszy od fondaparynuksu w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych.^15,18
  • Dawkowanie rywaroksabanu: 10 mg raz dziennie przez 45 dni.
• Leczenie jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich:
  • jeśli skrzeplina zbliża się na odległość mniejszą niż 3 cm do zastawki łączącej z układem żył głębokich lub w razie progresji do układu żył głębokich stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe jak w zakrzepicy żył głębokich.

Inne terapie

• Zabieg chirurgiczny:
  • w razie potrzeby nacięcie w celu usunięcia skrzepliny, co może prowadzić do szybszego zniesienia bólu
  • w razie rozprzestrzeniania się zakrzepicy żylnej pomimo leczenia
  • w przypadku przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego
  • jeśli skrzeplina jest umiejscowiona w pobliżu połączenia odpiszczelowo-udowego lub odpiszczelowo-podkolanowego, można rozważyć wykonanie podwiązania żyły¹⁰
  • interwencję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku przewlekłych dolegliwości¹⁰
  • w razie potrzeby usunięcie żylakóww okresie bezobjawowym.

Zapobieganie

• Pacjenci z nawracającą zakrzepicą żył powierzchownych mogą wymagać stałego noszenia dobranych pończoch uciskowych.
• Chociaż podkolanówki uciskowe o niewielkiej lub średniej sile ucisku prawdopodobnie zmniejszają ryzyko zakrzepicy żył głębokich podczas lotów długodystansowych, wyniki badań co do ich skuteczności w zapobieganiu zakrzepicy żył powierzchownych są niejednoznaczne.^19-20
• Wenflony należy usuwać jak najszybciej.
• Operację żylaków można rozważyć po zakończeniu leczenia ostrego zapalenia żył.
• Należy ustalić ewentualną przyczynę choroby lub predyspozycje do jej wystąpienia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy ostrej zakrzepicy żył powierzchownych mogą się pojawić w ciągu kilku godzin lub dni.
• Przebieg choroby jest zwykle samoograniczający się i trwa od 1 do 2 tygodni. Po tym czasie mija faza ostra, a dolegliwości bólowe ustępują.
• Choroba Mondora: przebieg na ogół samoograniczający się, trwający 2–8 tygodni.

Powikłania

• Rozprzestrzenianie się na układ żył głębokich, rozwój zakrzepicy żył głębokich, ryzyko zatorowości płucnej.
  • W przypadku rozległej zakrzepicy żył powierzchownych, bezobjawowa zakrzepica żył głębokich występuje nawet w 30%, a zatorowość płucna w 4% przypadków.²¹
  • U ok. 10% pacjentów z izolowaną zakrzepicą żył powierzchownych w ciągu 3 miesięcy rozwinęła się zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna.²¹
  • W badaniach nad naturalnym przebiegiem zakrzepicy żył powierzchownych progresja do zakrzepicy żył głębokich wystąpiła u 11% pacjentów w ciągu około 6 dni, przy czym u 90% pacjentów jej źródłem była żyła odpiszczelowa powyżej kolana.⁵
  • U 0,5–4% pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych dochodzi do objawowej zatorowości płucnej, ale, podobnie jak przy zakrzepicy żył głębokich, systematyczna scyntygrafia płuc ujawnia bezobjawową zatorowość płucną u 33% badanych.⁶
• Ryzyko zakażenia bakteryjnego z ropniem, septycznym zapaleniem żył.
• Nawrót choroby.

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre, ale zależy od ewentualnej choroby podstawowej.
• U pacjentów po przebytej zakrzepicy żył powierzchownych ryzyko ponownego zachorowania jest podwyższone.
• Śmiertelność w ciągu 3 miesięcy wynosi zaledwie 0–1% w porównaniu z ok. 5% w przypadku zakrzepicy żył głębokich.¹⁵
• Badania w praktykach lekarzy rodzinnych wykazały, że u pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych o nieznanej przyczynie ryzyko zachorowania na nowotwór w ciągu 2 lat było takie samo jak w grupie kontrolnej.⁸

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba jest niegroźna i pod wpływem leczenia miejscowego zwykle ustępuje po 1–2 tygodniach.
• Pacjenci powinni kontynuować codzienną aktywność i ruszać się, aby zminimalizować ryzyko przejścia stanu zapalnego do układu żył głębokich.
• Ryzyko przejścia do układu żył głębokich jest niewielkie i zależy od zaawansowania stanu zapalnego i umiejscowienia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakrzepica żył powierzchownych (zapalenie żył)

Ilustracje