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Allgemeine Informationen

Definition

• Ertrinken
  • Folge eines Verschlusses der Atemöffnungen oder der inneren Atemwege durch Flüssigkeiten
• Badetod
  • Verschiedene Formen des reflektorischen Todes im Wasser
  • Ausschlussdiagnose; Fehlen von Zeichen der Wassereinatmung
  • Synonym: Dry Drowning (trockenes Ertrinken)
    • Cave: durch Laryngospamus bei einigen Ertrunkenen ebenfalls kaum Wasser in Lunge!
• Beinahe-Ertrinken
  • Ertrinkungsunfall, der mindestens 24 Stunden überlebt wird.

Häufigkeit

• Weltweit ertrinken jährlich etwa 372.000 Menschen.
  • davon 90 % in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen

Ätiologie und Pathogenese

• Ertrinken und Badetode treten u. a. auf bei:
  • Bade- und Bootsunfällen
  • Einbrechen im Eis
  • Suizidversuchen.
• Oft ist Alkohol mit im Spiel.^1-2
  • Bereits kleine Mengen erhöhen Ertrinkungsrisiko, das mit konsumierter Menge weiter ansteigt.

Pathogenese Ertrinken

• Todesursache beim Ertrinken primär Hypoxie, die sekundär zur Einschränkung der Organfunktionen mit Kreislaufversagen führt.
• Typischerweise vier Stadien des Ertrinkens
  • Stadium 1: Bewusstes Atemanhalten, um Wassereinstrom in die Atemwege zu verhindern (30 sec–2 min).
  • Stadium 2: Atemreiz über Atemzentrum durch angestiegenes CO₂ kann nicht mehr unterdrückt werden. Wasser wird inspiriert. Hustenreiz bis zum Einsetzen der Bewusstlosigkeit für 1–3 min.
  • Stadium 3: tonisch-klonische Krämpfe mit erhaltener Atemtätigkeit für weitere 90 sec
  • Stadium 4: präterminale Schnappatmung, schließlich Apnoe
• Aspiration von Wasser
  • Resultiert in massivem Lungenödem.
    • Auswaschen des Surfactant aus Alveolen durch Flüssigkeit
    • bei hypertonem Salzwasserertrinken: Flüssigkeitseinstrom in Lungengewebe
    • bei hypotonem Frischwasserertrinken: Flüssigkeitseinstrom in Alveolarmembran
• Laryngospasmus  
  • Laryngospasmen setzen bei einem Teil der Betroffenen ein und verursachen einen Verschluss der Glottis mit Asphyxie als Folge und schließlich Herzstillstand.
• Wassertemperatur
  • Kaltes Wasser entzieht dem Körper durch Konduktion Wärme.
    • Wärmeverlust wird bei Alkoholkonsum begünstigt durch periphere Vasodilatation.
  • bei Körperkerntemperatur < 30 °C vermehrtes Auftreten von Herzrhythmusstörungen

Pathogenese Badetod

• Tod im Wasser, der vermutlich durch einzelne oder auch kombinierte vagale Reflexe ausgelöst wird.
  • Ebbecke-Reflex („Eintauchreflex“): Gesichtshaut als Reflexzone (2. Trigeminusast), Schluckreflex nach Eintauchen in kaltes Wasser, Bradykardie, Atemstillstand
  • Aschner-Bulbusdruck-Reflex (okulokardialer Reflex): Bradykardie nach Druck auf den Augenbulbus
  • Hering-Nasenschleimhaut-Reflex: Bradykardie durch chemische oder thermische Reizung der Nasenschleimhaut
• Weitere „Schockreaktionen“ sind als Ursache möglich.
  • Kälteschock: massive Blutumverteilung durch periphere Vasokonstriktion
  • Schmerzschock: starke Reizung z. B. des Plexus solaris beim „Bauchplatscher“, Versacken des Blutes in reflektorisch erschlaffte Eingeweidegefäße
  • Kehlkopfschock: Stimmritzenkrampf durch an Kehlkopf gelangtes Wasser
  • Schock nach akuter Trommelfellperforation: Auslösen von Drehschwindel und Orientierungslosigkeit

Prädisponierende Faktoren

• Baden in nicht-überwachten Gewässern
• Fehlende Schwimmfähigkeiten
  • > 50 % der Grundschulschüler*innen sind keine sicheren Schwimmer*innen.
  • Geflüchtete und Personen mit Migrationshintergrund sind besonders betroffen.
• Erhöhtes Risikoverhalten durch Konsum von Alkohol²
• Sehr kaltes Wasser
• Vorbestehende Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
• Epilepsie

ICD-10

• T75.1 Ertrinken und nichttödliches Untertauchen

Diagnostik

Anamnese

• Häufig nur Fremdanamnese möglich
• Wichtige Informationen
  • Wie lange ist die Person unter Wasser gewesen (Submersionsdauer)?
  • Wie lange ist es her, seit sie aus dem Wasser gerettet wurde?
  • Wie lange läuft bereits die (Laien)-Reanimation?
  • Was waren die Umstände des Vorfalls?
    • Alkoholeinfluss?
    • Tauchunfall?
    • Suizidversuch? In diesem Fall ggf. zusätzlich Medikamenteneinnahme in suizidale Absicht: Drogenscreening (u. a. Benzodiazepine) in Klinik sinnvoll
  • Bekannte Vorerkrankungen?
  • Bekannte Allergien?

Klinische Untersuchung

• Kurze Überprüfung von Puls und Atmung
  • schnellstmöglicher Beginn der kardiopulmonalen Reanimation bei Anhalt für Herz-Kreislauf-Stillstand
• Anschließend Untersuchung nach ABCDE-Schema (siehe Artikel  Akutmedizinische Behandlung von Schwerverletzten am Unfallort), ohne die  Reanimationsmaßnahmen zu unterbrechen:
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability
• Exposure (hier vor allem Augenmerk auf die Körpertemperatur).

Stationäre Diagnostik

• Weitere Diagnostik im Krankenhaus gemäß Leitlinie³
  • EKG: Herzrhythmusstörungen?
  • Röntgen Thorax
  • BGA (Ziel-Sauerstoff-Partialdruck 75–100 mmHg)
  • Messung Körperkerntemperatur
• Weitere empfohlene Diagnostik
  • Labor (u. a. Elektrolyte)
  • Sonografie (FAST-Schema) und Echokardiografie

Klinikeinweisung

• Sämtliche Badeunfall-Patient*innen mit relevanter Zeit unter Wasser und möglicher Aspiration von Flüssigkeit sollten schnellstmöglich unter notärztlicher Begleitung in ein Krankenhaus transportiert und dort überwacht werden.
  • rasche respiratorische Verschlechterung möglich

Therapie

Therapieziele

• Lebensrettung
• Verhinderung neurologischer Schäden

Allgemeines zur Therapie

• Eigenschutz beachten!
  • Retter*innen sollen sich bei Rettungsmaßnahmen nicht selbst in Gefahr bringen.
• Schnellstmöglicher Beginn von Reanimationsmaßnahmen bei Herz-Kreislauf-Stillstand
  • Siehe auch Artikel Basic Life Support (Kinder) und Advanced Life Support (Kinder) bzw. Basic Life Support (Erwachsene) und Advanced Life Support (Erwachsene)
• Lange Zeit unter Wasser bedeutet nicht, dass die Verunfallten tot sind.
  
  • Durch Hypothermie können Körpergewebe längere Zeit ohne Sauerstoff überleben.⁴
• „Niemand ist tot, ehe er nicht warm und tot ist“.
  • Reanimation von hypothermen Patient*innen bis zur vollständigen Erwärmung

Akutbehandlung

• Schnelle, aber vorsichtige Rettung aus Wasser unter Beachtung möglicher Begleitverletzungen.
  • z. B. Stabilisierung der Halswirbelsäule bei beobachtetem Kopfsprung ins Wasser oder sichtbaren Kopfverletzungen
• Unverzüglicher Beginn der Reanimationsmaßnahmen bei Herz-Kreislauf-Stillstand
• Bei erhaltener Atmung Lagerung in stabiler Seitenlage in ständiger Reanimationsbereitschaft
• Kontaktierung der Notrufzentrale für weitere personelle Unterstützung und ggf. Besprechung der Erstmaßnahmen

Stationäre Behandlung

Aufwärmen

• Goldstandard: extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) über kardiopulmonalen Bypass³

Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

• Ausgleich von Elektrolytverschiebungen
• Balancierung des Flüssigkeitshaushalts

Beatmung

• Ziel-pO2 94–98 %³
  • Bei Dyspnoe erst nichtinvasive Beatmung
  • falls nicht ausreichend, invasive Beatmung mit lungenprotektivem Modus

Infektion

• Nur eine Minderheit bekommt nach Beinahe-Ertrinken eine Lungenentzündung.⁵
  • keine prophylaktische Antibiotikagabe
• Abnahme von Blutkulturen für ggf. notwendige, zielgerichtete Antibiose/Antimykotika

Prävention

• Nur in beaufsichtigten Gewässern baden.
• Grundausbildung im Schwimmen für Kinder gewährleisten.
  • Fast 25 % aller Grundschulen können keinen Schwimmunterricht mehr anbieten, weil ihnen kein Bad zur Verfügung steht.
• Laien-Ausbildung in Basis-Reanimationsmaßnahmen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Auch bei langen Submersionszeiten kann Überleben mit guten neurologischen Ergebnissen erzielt werden.
  • Hypothermie gewebeschützend
• Lungenödem nach Aspiration von Flüssigkeit kann auch noch Tage nach einem Beinahe-Ertrinken auftreten, sodass eine stationäre Überwachung notwendig ist.

Komplikationen

• Lungenödem mit ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
• Organschäden/Hirnschäden durch Hypoxie
• Volumen- und Elektrolytstörungen
• Aspirationspneumonie
  • gehäuft Pilzpneumonien

Prognose

• Frühe Reanimation und adäquate Intensivbehandlung verbessern die Prognose.⁶
• Gefahr von Tod oder schweren neurologischen Schäden im Verhältnis zur Zeit unter Wasser:^5,7
  • 0–5 min: 10 %
  • 6–10 min: 56 %
  • 11–25 min: 88 %
  • > 25 min: nahezu 100 %