Utonięcie, podtopienie i śmierć w kąpieli

Streszczenie

• Definicja: Utonięcie oznacza śmierć w wyniku zablokowania dróg oddechowych płynem. Śmierć w kąpieli oznacza śmierć w wodzie spowodowaną mechanizmem odruchowym (zwykle powstałym z nerwu błędnego).
• Częstość występowania: Każdego roku na całym świecie tonie około 372 000 osób.
• Objawy: W wywiadzie (z osobami trzecimi) stwierdza się immersję (zanurzenie ciała pod powierzchnię wody).
• Wyniki: Brak parametrów życiowych (oddech, tętno). Ew. sinica lub zimna, szara skóra jako oznaka hipotermii.
• Diagnostyka: Badanie kliniczne według schematu ABCDE.
• Terapia: Jak najszybsza reanimacja. W przypadku hipotermii rozgrzanie za pomocą ECMO.

Informacje ogólne

Definicja

• Utonięcie
  • na skutek niedrożności otworów oddechowych lub wewnętrznych dróg oddechowych zablokowanych przez płyny
• Śmierć w kąpieli
  • różne formy śmierci odruchowej w wodzie
  • rozpoznanie przez wykluczenie; brak oznak wniknięcia wody do dróg oddechowych
  • synonim: suche utonięcie (dry drowning)
    • Uwaga: z powodu zaciśnięcia się mięśni krtani również u niektórych topielców płuca są niemal suche!
• Podtopienie
  • Incydent w wodzie w postaci topienia się, po którym ofiara przeżyła co najmniej 24 godziny.

Częstość występowania

• Każdego roku na całym świecie tonie około 372 000 osób.
  • z tego 90% w krajach o niskich i średnich dochodach

Etiologia i patogeneza

• Do utonięć i śmierci w kąpieli dochodzi w wyniku:
  • wypadków podczas kąpieli i żeglugi
  • wpadnięcia pod lód
  • prób samobójczych
• Często w grę wchodzi alkohol.
  • Nawet niewielkie ilości alkoholu zwiększają ryzyko utonięcia, które wzrasta wraz ze spożytą ilością.

Patogeneza utonięcia

• Przyczyną śmierci w wyniku utonięcia jest przede wszystkim niedotlenienie, które wtórnie prowadzi do upośledzenia czynności narządów z towarzyszącą niewydolnością krążenia.
• Zazwyczaj występują cztery etapy utonięcia.
  • Stadium pierwsze: świadome wstrzymywanie oddechu, aby zapobiec przedostaniu się wody do dróg oddechowych (30 sekund – 2 min).
  • Stadium drugie: osoba tonąca nie jest już w stanie tłumić bodźca oddechowego z ośrodka oddechowego z powodu wzrostu poziomu CO₂. Wraz z wdechem do dróg oddechowych dostaje się woda. Bodziec kaszlu do momentu utraty przytomności przez 1–3 min.
  • Stadium trzecie: występują drgawki toniczno-kloniczne z zachowaną aktywnością oddechową przez kolejne 90 sekund.
  • Stadium czwarte: przedterminalne próby łapania powietrza, ostatecznie bezdech
• Zachłyśnięcie wodą
  • Skutkiem jest rozległy obrzęk płuc.
    • wypłukiwanie surfaktantu z pęcherzyków płucnych wraz z płynem
    • w przypadku utonięcia w hipertonicznej słonej wodzie: napływ płynu do tkanki płucnej
    • w przypadku utonięcia w hipotonicznej słodkiej wodzie: napływ płynu do błony pęcherzykowej
• Laryngospazm  
  • U niektórych tonących występują skurcze krtani, powodując zamknięcie głośni, co prowadzi do zamartwicy, a ostatecznie do zatrzymania akcji serca.
• Temperatura wody
  • straty ciepła z organizmu przez przewodnictwo cieplne
    • Spożycie alkoholu sprzyja utracie ciepła z powodu rozszerzenia naczyń obwodowych.
  • Jeżeli głęboka temperatura ciała spada poniżej 30°C częściej występują arytmie serca.

Patogeneza śmierci w kąpieli

• Śmierć w wodzie, wywołana prawdopodobnie przez pojedyncze lub skojarzone odruchy z nerwu błędnego
  • odruch Ebbecke'a („odruch nurkowania”): skóra twarzy jako strefa odruchu (2. gałąź nerwu trójdzielnego), odruch połykania po zanurzeniu w zimnej wodzie, bradykardia, zatrzymanie akcji oddechowej
  • odruch Aschnera (odruch oczno-sercowy): bradykardia po ucisku na gałkę oczną
  • odruch Heringa z błony śluzowej nosa: bradykardia spowodowana chemicznym lub termicznym podrażnieniem błony śluzowej nosa
• Przyczynami mogą być inne „reakcje wstrząsu”.
  • wstrząs z zimna: masywna redystrybucja krwi spowodowana skurczem naczyń obwodowych
  • szok bólowy: silne podrażnienie np. splotu słonecznego przy „skoku do wody na brzuch”, gromadzenie się krwi w odruchowo rozluźnionych naczyniach trzewnych
  • wstrząs krtaniowy: skurcz głośni spowodowany przedostaniem się wody do krtani
  • wstrząs po ostrym pęknięciu błony bębenkowej: zawroty głowy i dezorientacja

Czynniki predysponujące

• Pływanie w wodach bez nadzoru
• Brak umiejętności pływackich
  • Ponad 50% uczniów szkół podstawowych nie potrafi sprawnie pływać.
  • Szczególnie zagrożeni są uchodźcy i osoby z migracyjną przeszłością.
• Zwiększone ryzyko związane ze spożywaniem alkoholu¹
• Bardzo zimna woda
• Choroby układu sercowo-naczyniowego
• Padaczka

ICD-10

• T75.1 Tonięcie niezakończone zgonem

Diagnostyka

Wywiad lekarski

• Często możliwy jest tylko wywiad u osób trzecich
• Ważne informacje
  • Jak długo osoba przebywała pod wodą (czas zaburzenia)?
  • Ile czasu minęło od wyciągnięcia jej z wody?
  • Jak długo trwa resuscytacja przez nieprofesjonalistów?
  • Jakie były okoliczności zdarzenia?
    • wpływ alkoholu?
    • wypadek przy nurkowaniu?
    • próba samobójcza? Jeśli tak, dowiedzieć się o przyjęcie leków z zamiarem samobójczym: W szpitalu zasadne jest wykonanie testu przesiewowego na obecność narkotyków lub leków (m.in. benzodiazepin).
  • Uprzednio rozpoznane choroby?
  • Uprzednio rozpoznane alergie?

Badanie przedmiotowe

• Krótka kontrola tętna i oddechu
  • W podejrzeniu zatrzymania krążenia jak najszybciej rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.
• Następnie badanie zgodnie ze schematem ABCDE (patrz artykuł Doraźna opieka medyczna nad ciężko rannymi na miejscu wypadku), bez przerywania działań resuscytacyjnych:
• Airway (drogi oddechowe)
• Breathing (oddech)
• Circulation (krążenie)
• Disability (niesprawność)
• Exposure (narażenie, w tym przypadku należy skupić się na temperaturze ciała)

Diagnostyka szpitalna

• Dalsza diagnostyka w szpitalu zgodnie z wytycznymi²
  • EKG: arytmie serca?
  • RTG klatki piersiowej
  • BGA (docelowe ciśnienie cząstkowe tlenu 75–100 mmHg)
  • Pomiar temperatury głębokiej ciała
• Dalsza zalecana diagnostyka
  • testy laboratoryjne (m.in. elektrolity)
  • ultrasonografia (schemat FAST) i echokardiografia

Skierowanie do szpitala

• Wszystkich pacjentów, którzy przebywali przez dłuższy czas pod wodą i mogło u nich wystąpić zachłyśnięcie wodą, należy jak najszybciej przetransportować do szpitala pod nadzorem lekarza pogotowia ratunkowego, a następnie należy ich monitorować w warunkach szpitalnych.
  • możliwe gwałtowne upośledzenie czynności układu oddechowego

Leczenie

Cele leczenia

• Ratowanie życia
• Zapobieganie uszkodzeniom neurologicznym

Ogólne informacje o leczeniu

• Pamiętać o ochronie własnej!
  • Ratownicy nie powinni narażać się na niebezpieczeństwo podczas akcji ratowniczych.
• W przypadku zatrzymania akcji serca należy jak najszybciej rozpocząć resuscytację.
  • Zobacz także artykuły Basic Life Support (dzieci) i Advanced Life Support (dzieci) lub Basic Life Support (dorośli) i Advanced Life Support (dorośli).
• Długi czas pobytu pod wodą nie oznacza, że nastąpił zgon
  .
  • Hipotermia pozwala tkankom ciała przetrwać dłuższy czas bez tlenu³.
• „Nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”.
  • resuscytacja pacjentów z hipotermią do czasu ich pełnego ogrzania

Postępowanie doraźne

• Szybka, ale ostrożna akcja ratunkowa z wody, uwzględniająca możliwe współistniejące obrażenia
  • np. stabilizacja kręgosłupa szyjnego w przypadku zaobserwowanego skoku do wody na głowę lub widocznych obrażeń głowy
• Natychmiastowe rozpoczęcie resuscytacji w przypadku zatrzymania krążenia
• Jeśli oddech jest zachowany, ułożyć w stabilnej pozycji bocznej ustalonej ze stałą gotowością do resuscytacji.
• Skontaktować się z pogotowiem ratunkowym w celu uzyskania dalszego wsparcia personelu i ewentualnie omówienia działań wstępnych.

Leczenie stacjonarne

Rozgrzanie

• Złoty standard: pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO) z zastosowaniem obejścia krążeniowo-oddechowego²

Równowaga płynowo-elektrolitowa

• Wyrównywanie zaburzeń elektrolitów
• Zrównoważenie bilansu płynów

Wentylacja mechaniczna

• Docelowo pO2 94–98%²
  • w duszności najpierw wentylacja nieinwazyjna
  • Jeśli to nie wystarczy, stosować inwazyjną wentylację mechaniczną w trybie ochrony płuc.

Zakażenia

• Tylko nieliczne osoby zapadają na zapalenie płuc⁴ po podtopieniu.
  • bez profilaktycznego podawania antybiotyków
• Wykonanie posiewu krwi w celu podania niezbędnych celowanej profilaktyki antybiotykowej/leków przeciwgrzybiczych

Zapobieganie

• Pływanie tylko w strzeżonych wodach
• Zapewnienie podstawowej nauki pływania dla dzieci
  • Niemal 25% wszystkich szkół podstawowych nie może zapewnić uczniom lekcji pływania, ponieważ nie ma dostępu do basenu.
• Szkolenie nieprofesjonalistów w zakresie podstawowych czynności resuscytacyjnych

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przeżycie bez poważnych następstw neurologicznych jest możliwe nawet po długim czasie zanurzenia.
  • Hipotermia chroni tkanki.
• Obrzęk płuc po zachłyśnięciu może wystąpić nawet kilka dni po podtopieniu, dlatego konieczne jest monitorowanie w warunkach szpitalnych.

Powikłania

• Obrzęk płuc z ARDS (zespołem ostrej niewydolności oddechowej)
• Uszkodzenie narządów/uszkodzenie mózgu spowodowane niedotlenieniem
• Zaburzenia objętościowe i elektrolitowe
• Zachłystowe zapalenie płuc
  • częste grzybicze zapalenie płuc

Rokowanie

• Wczesna resuscytacja i odpowiednia intensywna terapia poprawiają rokowanie⁵.
• Ryzyko śmierci lub poważnych następstw neurologicznych w zależności od czasu spędzonego pod wodą:^4,6
  • 0–5 minut: 10 %
  • 6–10 minut: 56 %
  • 11–25 minut: 88 %
  • >>25 minut: niemal 100%