Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół ostrej niewydolności oddechowej (synonim: ostra niewydolność płuc, wstrząs płuca) lub ARDS — Acute Respiratory Distress Syndrome (wcześniej używano również terminu zespół niewydolności oddechowej dorosłych)
• Kryteria definiujące ARDS¹
  • wystąpienie w ciągu tygodnia od zdarzenia wywołującego lub pojawienia się — ewentualnie nasilenia — objawów ze strony układu oddechowego
  • hipoksemia
    • PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg (wskaźnik oksygenacji; iloraz ciśnienia parcjalnego O₂ i zawartości tlenu w mieszaninie wdechowej) przy
    • PEEP (lub CPAP) ≥5 cm H₂O (dodatnie ciśnienie końcowowydechowe - positive end expiratory pressure lub stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych - continuous positive airway pressure)
  • obustronne nacieki, zacienienia i zagęszczenia w płucach (w RTG lub TK klatki piersiowej)
  • echokardiograficzne wykluczenie przyczyny sercowej obrzęku płuc
    • w przeszłości zalecano inwazyjne oznaczanie ciśnienia zaklinowania PCWP (pulmonary capillary wedge pressure)
• Dawne rozróżnienie na ALI (Acute Lung Injury, ostre uszkodzenie płuc) przy PaO₂/FiO₂  ≤300 i ARDS przy PaO₂/FiO₂  ≤200 mmHg, nie ma już zastosowania.
• Od sympozjum w Berlinie w 2012 roku obowiązuje następująca klasyfikacja¹:
  • łagodna postać ARDS: PaO₂/FiO₂ =201–300 mmHg
  • umiarkowana postać ARDS: PaO₂/FiO₂ =101–200 mmHg
  • ciężka postać ARDS: PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg

Częstość występowania

• Wzrost zapadalności na całym świecie związany z pandemią COVID-19²
• Dane dotyczące zapadalności różnią się w zależności od regionu i systemu raportowania.
  • zapadalność wyższa niż wcześniej zakładano
• Roczna zapadalność około 10–80 przypadków na 100 000 osób
  • zapadalność w Berlinie w 1995 roku: 88,6 przypadków na 100 000 pacjentolat³
  • dane z USA: 58,7 przypadków na 100 000 osobolat⁴
  • niższa zapadalność u dzieci: 12,8 na 100 000 osobolat⁵
  • starsze dane ze Skandynawii: 13,5 przypadków na 100 000 osób rocznie⁶
• ARDS rozwija się u 7% wszystkich pacjentów poddawanych intensywnej terapii.
  • u 12,5% pacjentów poddawanych intensywnej terapii przez ponad 24 godziny

Etiologia i patogeneza^7-8

• Bezpośrednie płucne lub pośrednie pozapłucne substancje szkodliwe powodują wzrost mediatorów prozapalnych.
• Mediatory stanu zapalnego powodują migrację aktywowanych granulocytów obojętnochłonnych do śródbłonka naczyniowego i nabłonka pęcherzyków płucnych, uwalniając proteazy, cytokiny i rodniki tlenowe.
• Prowadzi to do patologicznej przepuszczalności naczyń, uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych i martwicy pneumocytów.
• Następnie dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w pęcherzykach płucnych (obrzęk płuc).
• Tworzą się mikrozakrzepy w małych naczyniach krwionośnych.
• Następuje utrata surfaktantu na powierzchni pęcherzyków płucnych.
• Między pęcherzykami płucnymi i oskrzelikami tworzą się szkliste błony.
• Skutkuje to zmniejszoną podatnością płuc i słabą wymianą gazową.
• W przebiegu tego procesu tkanka łączna (fibroblasty) zastępuje uszkodzony śródbłonek naczyniowy i nabłonek pęcherzyków płucnych, co prowadzi do włóknienia.
  • W rezultacie trwale pogarsza się wymiana gazowa.

Czynniki wywołujące ARDS

• Bezpośrednie uszkodzenie płuc, takie jak:
  • COVID-19
  • zapalenie płuc
    • legionelloza
    • chlamydiowe zapalenie płuc
    • mykoplazmowe zapalenie płuc
    • zapalenie płuc w ośrodkach opieki
  • uszkodzenia spowodowane inhalacją (gazów, toksyn)
  • stłuczenie płuc
  • zachłyśnięcie
  • aspiracja treści żołądkowej
  • utonięcie
  • długotrwałe narażenie na stężenia O₂ >50%
  • przebywanie na dużych wysokościach nad poziomem morza
  • napromienianie klatki piersiowej
  • uszkodzenie na skutek wentylacji mechanicznej
• Pośrednie uszkodzenie płuc
  • sepsa
  • SIRS (zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej) o podłożu innym niż bakteryjne
  • oparzenia termiczne
  • politraumatyzm
  • wstrząs o dowolnej przyczynie
  • masywne transfuzje
  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
  • cukrzycowa kwasica ketonowa
  • ostre martwicze zapalenie trzustki
  • uraz głowy
  • wzmożone cisnienie śródczaszkowe
  • inne

ICD-10

• J80 Zespół ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Patrz tabela Zespół niewydolności oddechowej u dorosłych – kryteria diagnostyczne.
• PaO₂/FiO₂ (wskaźnik oksygenacji)
  • iloraz ciśnienia parcjalnego O₂ i zawartości tlenu w mieszaninie wdechowej
  • w zdrowych płucach: wskaźnik oksygenacji >450 mmHg

Diagnostyka różnicowa

• Ostry obrzęk płuc
• Zatorowość płucna
• Niewydolność lewokomorowa serca
• Ostra astma
• Zaostrzenie POChP
• Zapalenie płuc
  • ostre eozynofilowe zapalenie płuc
  • egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
• Odma opłucnowa
• Zatrucie salicylanami
• Sepsa
• Przewlekłe uszkodzenie płuc

Wywiad lekarski

• Duszność — od kiedy? Gwałtowne nasilenie?
• Objawy przemawiające za zakażeniem dróg oddechowych?
  • W pewnych okolicznościach odróżnienie zapalenia płuc o ciężkim przebiegu od rozpoczynającego się lub już rozwiniętego ARDS może być trudne.
• W przypadku istniejącej wcześniej niewydolności serca bardziej prawdopodobny jest ostry obrzęk płuc.
• Astma lub POChP w wywiadzie?
• Objawy wskazujące na inny układ narządów niż drogi oddechowe?
• Często nie udaje się uzyskać kompleksowego wywiadu od pacjenta z powodu grożącej lub już istniejącej zależności od respiratora.

Badanie fizykalne

• Może pomóc w odróżnieniu ARDS od innych schorzeń.
  • Duszność, tachypnoe (przyśpieszony oddech) i hipoksja są powszechne w ARDS, zapaleniu płuc, jak również w obrzęku płuc.
• W ARDS często nie występują patologiczne szmery oddechowe.
  • różnicowanie z nasileniem niewydolności oddechowej o innej przyczynie
• W ostrym obrzęku płuc spowodowanym niewydolnością serca rzężenia, ew. 3. ton serca
• poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe przy towarzyszącej niewydolności prawokomorowej
• W zapaleniu płuc mogą wystąpić trzeszczenia, drobnobańkowe rzężenia, szmery oskrzelowe, ropna plwocina. 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Pulsoksymetria: niska saturacja O₂
• RTG klatki piersiowej (o ile jest możliwe - w trybie pilnym!)
• TK klatki piersiowej (o ile jest możliwe - w trybie pilnym!)⁸

Diagnostyka w szpitalu

• RTG klatki piersiowej (lub TK klatki piersiowej)
• Gazometria, oznaczenie PaO₂/FiO₂
• Echokardiografia w celu wykluczenia niewydolności lewokomorowej
  • Inwazyjny pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej nie jest już obowiązkowy.

Wskazania do hospitalizacji

• Wystarczy podejrzenie ARDS!
• W większości przypadków, ze względu na zły ogólny stan ogólny pacjentów, hospitalizacja w trybie pilnym.

Leczenie

Cele leczenia

• Wczesna stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej
• Skuteczne uniezależnienie od terapii wentylacyjnej
• Minimalizacja długotrwałego uszkodzenia płuc, najlepiej restitutio ad integrum (wyzdrowienie zupełne, powrót do zdrowia)

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie polega na:
  • leczeniu przyczyn ARDS (np. sepsy, urazu) 
  • zróżnicowanej terapii wentylacyjnej

Terapia wentylacyjna

• Tlenoterapia
  • konwencjonalna lub wysokoprzepływowa

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

• Możliwa tylko w łagodnym ARDS
  • wybrani pacjenci bez dodatkowej niewydolności narządowej lub z nieznaczną dodatkową niewydolnością narządową
  • wskaźnik niepowodzeń powyżej 50%

Inwazyjna wentylacja mechaniczna

• Zasadniczo w ARDS wymagana jest inwazyjna wentylacja mechaniczna.
• Cele
  • odpowiednia wymiana gazowa
  • unikanie niedodmy, rekrutacja zapadniętych obszarów płuc
  • ochrona przed uszkodzeniami spowodowanymi przez wentylację mechaniczną
• Zasady
• wentylacja mechaniczna chroniąca płuca z zastosowaniem niskiej objętości oddechowej w celu uniknięcia uszkodzenia płuc spowodowanego wysokimi ciśnieniami wentylacji wdechowej (uraz ciśnieniowy)
  • 6 ml/kg należnej masy ciała
    
  • permisywna hiperkapnia
    • Toleruje się wzrost CO₂ spowodowany niską objętością oddechową (do pH 7,2).
• odpowiednie PEEP (dodatnie ciśnienie końcowowydechowe)⁹
  • zwiększanie PEEP do momentu osiągnięcia optymalnego natlenienia, ew. manewry rekrutacyjne
  • unikanie niedodmy lub rekrutacja zapadniętych części płuc
  • unikanie zbyt wysokiego PEEP
    • Jeśli PEEP jest zbyt wysokie, dochodzi do nadmiernego wypełnienia płuc ze wzrostem objętości przestrzeni martwej, zmniejszeniem pojemności minutowej serca i perfuzji płucnej.
• • terapia pozycyjna
    • Pozycja leżąca na brzuchu prowadzi do lepszego natlenienia u większości wentylowanych pacjentów z ARDS.
    • Pozycję leżącą na brzuchu zaleca się u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim ARDS (PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg)
      • U pacjentów z ARDS (PaO₂/FIO₂ <150) i strategią wentylacji mechanicznej chroniącej płuca, wczesne zastosowanie przedłużonej pozycji na brzuchu prowadzi do znacznego zmniejszenia śmiertelności w porównaniu z pozycją na plecach.
  • wentylacja zastępcza płuc
    • opcja u pacjentów z ciężkim ARDS, np.  
      • ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, pozaustrojowe natlenianie krwi)
      • p-ECLA (pumpless extracorporeal lung assist, bezpompowe pozaustrojowe wspomaganie płuc)

Leczenie farmakologiczne

• Korzyści z leczenia glikokortykosteroidami są nadal niejasne. 
• Surfaktant może pomóc u dzieci, ale nie wykazano jego skuteczności u dorosłych.¹⁰
• Profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń przewodu pokarmowego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Średni czas pobytu na oddziale intensywnej terapii wynosi około 16 dni, a całkowity czas pobytu w szpitalu 26 dni.¹¹
• Po pobycie na oddziale intensywnej terapii wymagana jest obserwacja pacjentów.

Powikłania

• Ostre: niewydolność wielonarządowa
• Długoterminowe powikłania wynikające z intensywnej terapii, określane jako „zespół zaburzeń po intensywnej terapii”¹², obejmują między innymi:
  • osłabienie/uszkodzenie mięśni spowodowane polineuropatią/miopatią w przebiegu choroby krytycznej (CIP/CIM) wywołaną przez toksyczne mediatory zapalne
  • zaburzenia funkcji poznawczych (często po encefalopatii septycznej)
  • zespół stresu pourazowego (PTSD) po traumatycznych doświadczeniach na oddziałach intensywnej terapii
  • depresja i zaburzenia lękowe¹³
  • przewlekły ból
  • kacheksja
  • pojedyncze przypadki dysfunkcji seksualnych

Rokowanie

• Wskaźnik śmiertelności u pacjentów z ARDS wynosi 27–45%.
  • 27% w przypadku łagodnego ARDS
  • 32% w przypadku umiarkowanego ARDS
  • 45% w przypadku ciężkiego ARDS
• Możliwy jest całkowity powrót do zdrowia.
• największe szanse w ciągu najbliższych 6–12 miesięcy u młodych osób z pourazowym ARDS 
• Trwałe zaburzenie oddychania u około 50% pacjentów¹⁴
  • restrykcyjne zaburzenie wentylacji
  • zaburzenie dyfuzji
• Zespół stresu pourazowego (PTSD) i depresja u 25–50% pacjentów¹⁴
• Zaburzenia neuropoznawcze u większości chorych¹⁴
• Często obniżona jakość życia związana ze zdrowiem (HRQoL), utrzymująca się przez miesięce lub lata¹⁵
  • postępowanie zwiększające prawdopodobieństwo na poprawę stanu pacjenta¹⁵:
    • konsekwentna wczesna mobilizacja
    • prowadzenie dzienniczków intensywnej terapii

Dalsze postępowanie

• W ramach podstawowej opieki zdrowotnej zaleca się aktywne monitorowanie częstych powikłań występujących w przebiegu choroby.
• W szczególności zaleca się kontrole masy ciała, badania neurologiczne i stosowanie standaryzowanych kwestionariuszy.
• Aktywne zadawanie pytań jest niezbędne, szczególnie w przypadku zespołu stresu pourazowego, ponieważ do objawów klinicznych zalicza się zachowania unikające.
• Możliwa poprawa jakości życia dzięki zapewnieniu pacjentom po intensywnej terapii opieki ambulatoryjnej z monitorowaniem ich stanu¹⁵

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Należy poinformować pacjentów, że w przypadku tak poważnej choroby należy spodziewać się problemów psychologicznych i innych, oraz że ważne jest aktywne poszukiwanie pomocy.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Duszność