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Allgemeine Informationen

Definition

• Dieser Artikel behandelt psychische und physische Gewalt gegen Cis- und Trans-Frauen, Mädchen und nichtbinäre Personen.
• Laut UN und Istanbul-Konvention ist geschlechtsspezifische Gewalt jede Form von Gewalt, die sich entweder gegen Frauen richtet oder Frauen unverhältnismäßig stark trifft.
  • Häufige Erscheinungsformen geschlechtsspezifischer Gewalt sind sexualisierte Belästigung, Vergewaltigung, Verstümmelung der weiblichen Genitalien, erzwungene Abtreibung, Sterilisation und Zwangsehen, psychische Gewalt.
  • Definition von Gewalt gegen Frauen der Istanbul-Konvention
    • Der Begriff „Gewalt gegen Frauen" wird als eine Menschenrechtsverletzung und eine Form der Diskriminierung der Frau verstanden und bezeichnet alle Handlungen geschlechtsspezifischer Gewalt, die zu körperlichen, sexuellen, psychischen oder wirtschaftlichen Schäden oder Leiden bei Frauen führen oder führen können, einschließlich der Androhung solcher Handlungen, der Nötigung oder der willkürlichen Freiheitsentziehung, sei es im öffentlichen oder privaten Leben.
• Am häufigsten ist die partnerschaftliche Gewalt, auch häusliche Gewalt.
  • Definition von häuslicher Gewalt der Istanbul-Konvention
    • Der Begriff „häusliche Gewalt" umfasst alle Handlungen körperlicher, sexueller, psychischer oder wirtschaftlicher Gewalt, die innerhalb der Familie oder des Haushalts oder zwischen früheren oder derzeitigen Eheleuten oder Partnerinnen bzw. Partnern vorkommen, unabhängig davon, ob der Täter beziehungsweise die Täterin denselben Wohnsitz wie das Opfer hat oder hatte.
• Informationen zur Sexualisierten Gewalt sind in einem gesonderten Kapitel dargestellt, siehe auch Opfer von Menschenhandel und Zwangsprostitution.

Häufigkeit

• Laut einer Expertise aus Deutschland von 2003 erleiden etwa 22 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens Gewalt, die Auswirkung auf ihre Gesundheit hat.
• Partnerschaftsgewalt weltweit
  • 2020 litten weltweit 243 Mio. Frauen und Mädchen unter Partnerschaftsgewalt.
• Digitale Gewalt
  • Laut des aktuellen Welt-Mädchenberichts haben international 58 % der befragten Mädchen bereits Bedrohungen, Beleidigungen und Diskriminierungen in den sozialen Medien erlebt.
• Während der Corona-Pandemie kam es zu einer Zunahme von häuslicher Gewalt im einstelligen Prozentbereich.

Ätiologie und Pathogenese

• Ursachen von Gewalt gegen Frauen laut Istanbul-Konvention 
  • Gewalt gegen Frauen ist der Ausdruck historisch gewachsener ungleicher Machtverhältnisse zwischen Frauen und Männern, die zur Beherrschung und Diskriminierung der Frau durch den Mann und zur Verhinderung der vollständigen Gleichstellung der Frau geführt haben.
  • Gewalt gegen Frauen als geschlechtsspezifische Gewalt hat strukturellen Charakter.
  • Gewalt gegen Frauen ist einer der entscheidenden sozialen Mechanismen, durch den Frauen in eine untergeordnete Position gegenüber Männern gezwungen werden.

Disponierende Faktoren

• Häusliche Gewalt und Gewalt gegen Frauen und Mädchen allgemein
  • Täter und Opfer kommen in allen sozialen Schichten vor, unabhängig von Bildungsstand, Einkommen, gesellschaftlichem Status, Kultur, Herkunft oder Alter.

ICD-10

• Y09.9! Tätlicher Angriff, inkl. Misshandlung, Vergewaltigung, tätlicher Angriff mit: Arzneimittel, tätlicher Angriff mit: Chemikalien, tätlicher Angriff mit: Waffen, Tötung, Verletzungen durch eine andere Person in Verletzungs- oder Tötungsabsicht auf jede Art und Weise
• T74.1 Körperlicher Missbrauch, inkl. Ehegattenmisshandlung o. n. A., Kindesmisshandlung o. n. A.
• T74.2 Sexueller Missbrauch
• T74.3 Psychischer Missbrauch
• T74.8 Sonstiger Missbrauch von Personen, inkl. Mischformen
• T74.9 Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet, inkl. Schäden durch Missbrauch eines Erwachsenen/eines Kindes o. n. A.
• F43.0 Akute Belastungsreaktion
• F43.2 Anpassungsstörungen

Diagnostik

Anamnese

• Vorgehen bei der Anamnese (SIGNAL)
  
  • S: Setzen Sie ein Signal, sprechen Sie Gewalterfahrungen aktiv an, achten Sie auf Sicherheit – Betroffene berichten selten von sich aus über Gewalterfahrungen.
  • I: Interview mit konkreten klaren Fragen: Hören Sie zu, ohne zu urteilen. Vermitteln Sie, warum Sie die Frage stellen.
• Mögliche anamnestische Angaben, Beschwerden oder Befunde im Zusammengang mit Gewalt in Paarbeziehungen^,
  • Symptome von Depression, Angst, PTBS, Schlafstörungen
  • Suizidgefährdung oder selbstverletzendes Verhalten
  • Konsum von Alkohol und anderen Rauschmitteln
  • ungeklärte chronische gastrointestinale Symptome
    • Mangelernährung
  • spezielle gynäkologische Auffälligkeiten
    • ungeklärte gynäkologische Symptome, einschließlich Unterbauchschmerzen, sexuelle Funktionsstörung
    • vaginale, anale Verletzungen
    • starke Blutungen, Menstruationsbeschwerden
    • gehäufte Kolpitiden und sexuell übertragbare Infektionen
    • wiederholter unerwünschte Schwangerschaften und/oder Schwangerschaftsabbrüche, verspätete oder fehlende Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorge, negative Auswirkungen auf die Geburt
  • ungeklärte urogenitale Symptome
    • häufige Blasen- oder Niereninfektionen und ähnliche Beschwerden
    • Hämatome an den Oberschenkelinnenseiten
    • rezidivierende Miktionsbeschwerden ohne fassbaren
      Befund
  • ungeklärte chronische Schmerzen
  • traumatische Verletzungen, insbesondere bei wiederholtem Auftreten und mit vagen oder nicht plausiblen Erklärungen
    • Frakturen ohne nachvollziehbares adäquates Trauma, besonders Arm- und Rippenbrüche
    • Verletzungen im Bereich des Beckens, an den Oberarmen, auf dem Rücken, an Unter- und Oberschenkeln, Gesichtsverletzungen
    • Hämatome, Quetschungen, Würgemale, Schürf- und Kratzwunden, Schnittwunden, Hitzeeinwirkungen (Verbrennungen, Verbrühungen, Zigarettenmarken) – häufig auch durch Kleidung verdeckt
    • alte, schlecht verheilte Frakturen
    • fehlende Frontzähne
  • Probleme des zentralen Nervensystems wie Kopfschmerzen, kognitive Probleme, Hörverlust, verminderte Sehfähigkeit
    • aufgrund alter Verletzungen
  • Wiederholtes Aufsuchen der Gesundheitsversorgung, ohne dass eine eindeutige Diagnose vorliegt.
• Weiterer Hinweis auf Gewalt in einer Paarbeziehung
  • Begleitung der Patientin durch aufdringlichen, im Gespräch dominanten Partner/Ehemann

Klinische Untersuchung

• Für eine ungestörte Atmosphäre sorgen und vorher Untersuchungen mit der Patientin abstimmen.
  • Untersuchungsschritte genau erklären.
  • Nur fortfahren, wenn Patientin einverstanden und bereit ist.
• Vorgehen bei der Untersuchung (SIGNAL):
  • G: gründliche Untersuchung alter und neuer Verletzungen
    • Verletzungen in unterschiedlichen Heilungsstadien können auf häusliche Gewalt hinweisen.
  • N: Notieren und dokumentieren aller Ergebnisse und Angaben, damit sie gerichtsverwertbar sind.
  • A: Abklären des aktuellen Schutzbedürfnisses
    • Schutz und Sicherheit für die Betroffenen und involvierte Kinder sind Grundlage und Ziel jeder Intervention.
  • L: Leitfaden mit Notrufnummern und Unterstützungsangeboten anbieten.

Dokumentation

• Auch wenn die Patientin keine Anzeige bei der Polizei wünscht, es sich noch überlegen möchte oder nicht an ein rechtsmedizinische Untersuchungsstelle überwiesen werden möchte, sollte eine gerichtssichere Dokumentation von Anamnese und Befunden erfolgen.
  
  • Verletzungen im Einzelnen anhand der Skizzen markieren und die Befunde möglichst genau beschreiben. Die Angaben zur Anzahl der Verletzungen sollten genau sein.
  • Größe der Verletzungen in Zentimetern oder Millimetern angeben. Hilfreich ist auch eine Lagebeziehung zu anatomischen Fixpunkten.
  • Art der Verletzung beschreiben mit Hinweisen auf ihr Alter und ihr Aussehen (Hämatome: blau/rot, grün/ türkis, gelb/braun, Organisation von offenen Verletzungen, Narben).
  • Befunde mit einer fotografischen Dokumentation unter Verwendung eines herkömmlichen Metermaßes festhalten.
  • neurologischen und psychischen Befund beschreiben (Einschätzung der psychotherapeutischen Behandlungsbedürftigkeit)
• Evtl. Spurenträger, z. B. blutige Kleidung oder ausgerissenen Ohrring, in Papiertüte, Karton oder Stofftasche (kein Plastik) sicherstellen.
• Dokumentieren (im Dokumentationsbogen, nicht nur in der Praxissoftware), ob eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt wurde.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Evtl. Labor, je nach Fragestellung 
  • Infektzeichen: BB, CRP
  • Alkohol-, Drogenscreening
  • Urinstix: Harnwegsinfekt, Hämaturie nach Verletzung?
  • Schwangerschaftstest
• Evtl. Abdomensonografie
  • Abdominelle Verletzungen? Milzruptur?
  • Freie Flüssigkeit?

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgen
  • je nach Verletzung, Dokumentation von alten und neuen Frakturen
• Bei Gynäkolog*in
  • Schwangerschaftsvorsorge
  • ggf. Untersuchung des Anogenitalbereichs

Indikationen zur Überweisung

• Falls die Patientin eine Anzeige bei der Polizei wünscht oder diesbezüglich noch unsicher ist: Überweisung an Rechtsmedizin zur Spurensicherung und Dokumentation (unbedingt Termin vereinbaren, vor der Anzeige bei der Polizei, zeitnahe Untersuchung auch für spätere Schritte sehr wichtig)
• Bei Z. n. sexueller Gewalt, Schwangerschaft, V. a. genitale Infektionen, unklaren Blutungen: Überweisung an Gynäkolog*in
• Bei akuter Vergewaltigung bis 3(–5) Tage nach dem Ereignis Akutversorgung in einer gynäkologischen Klinik (erste Spurensicherung erfolgt in der Regel dort)
• Bei psychischer Traumatisierung und/oder psychischen Symptomen: Überweisung an Psychotherapeut*in/Psychiater*in
• Bei muskuloskelettalen Verletzungen: ggf. Überweisung an Orthopäd*in/Unfallchirurg*in
• Information über regionale und deutschlandweite soziale Hilfseinrichtungen und Anlaufstellen, ggf. Unterstützung bei der Kontaktaufnahme

Therapie

Therapieziele

• Hilfe und medizinische und soziale Versorgung für Betroffene
• Schutz vor weiterer Gewalt
• Verhinderung von gesundheitlichen und psychischen Folgen der Gewalterfahrung

Allgemeines zur Therapie

Medikamentöse Therapie

• Richtet sich nach Art der Verletzungen und eventuellen psychischen Folgen.
• Siehe z. B. die Artikel: 
  • Sexualisierte Gewalt
  • Traumatische und chirurgische Wunden
  • Sexuell übertragbare Krankheiten in der Schwangerschaft
  • Genitale Läsionen
  • Übermäßiger Alkoholkonsum
  • PTBS
  • Suchterkrankung und psychische Komorbidität
  • Depression
  • Somatoforme Störung.

Weitere Behandlungsformen

Psychotherapie

Schweige- und Meldepflicht

• Ärzt*innen sind berechtigt, Polizei bzw. Staatsanwaltschaft auch ohne Einwilligung und Wissen von Betroffenen einzuschalten.
  • Grundsätzlich sollte trotzdem eine Entbindung von der Schweigepflicht eingeholt werden.
  • „Rechtfertigender Notstand" erlaubt es Ärzt*innen ein Geheimnis auch ohne Schweigepflichtsentbindung preiszugeben, wenn nur dadurch Unheil von der Betroffenen abgewendet werden kann.
• Auch nach schwerer Gewaltanwendung, wie Schuss- oder Stichverletzungen, Vergewaltigung oder Kindesmisshandlung, besteht keine Meldepflicht.
  • Nur wenn das Verbrechen noch bevorsteht oder droht, besteht eine Pflicht zur Information von Polizei bzw. Staatsanwaltschaft.

Prävention

• Laut Istanbul-Konvention
  • Die Verwirklichung der rechtlichen und der tatsächlichen Gleichstellung von Frauen und Männern ist ein wesentliches Element der Verhütung von Gewalt gegen Frauen.

Komplikationen

• PTBS
• Alkohol- und Drogenkonsum
• Depression
• Angststörung
• Suizidalität
• Fehlgeburt
• Schwangerschaftskomplikationen
• Körperliche und kognitive Einschränkungen als Verletzungsfolge
• Somatoforme Störungen
• Wirtschaftliche Not, Wohnungslosigkeit

Verlaufskontrolle

• Mit Betroffenen engmaschige Folgetermine vereinbaren, besonders, wenn sie nur zögerlich und nach und nach über ihre Gewalterfahrung sprechen können.

Weitere Informationen

• Sexualisierte Gewalt
• Opfer von Menschenhandel und Zwangsprostitution
• Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen
• Kindesmisshandlung und Vernachlässigung

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gewalt gegen Frauen und Mädchen

Autorin

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München