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Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion der Haut oder einer Wunde bei Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung

Häufigkeit

• Nach einer deutschen Studie machen Haut- oder Wundinfektionen ca. 28 % der Infektionen bei Bewohner*innen in Pflegeeinrichtungen aus.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Eine bakterielle Wundkolonisation kann auch ohne lokale Infektzeichen auftreten.
• Im Bereich einer Wunde ist die natürliche Barrierefunktion der Haut aufgehoben, was zur Infektion prädisponiert.²
• Kommt es während eines Aufenthaltes in einer Pflegeeinrichtung zu einer Wundinfektion, wird diese als nosokomiale Infektion angesehen.
• Faktoren, die bei Pflegeheimbewohner*innen das Auftreten von Wundinfektionen begünstigen:
  • erhöhtes Risiko eines Dekubitus
  • gehäuftes Auftreten von Versorgungssystemen wie Stoma, Katheter, Infusionen u. Ä.
    • Dies kann als Eintrittspforte für Weichteilinfektionen dienen.
  • Auch postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) sind ein Problem in Pflegeeinrichtungen.
• Gehäuftes Vorkommen von Läsionen/Wunden mit erhöhtem Risiko für Infektionen: 
  • Ulcus cruris venosum
  • Ulcus cruris arteriosum
  • diabetische Fußulzera
  • Vaskulitis
  • Pyoderma gangraenosum
  • Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut
  • Skabies
• Die häufigsten Erreger pyogener Wundinfektionen sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, oder Proteus mirabilis.
  • gehäuftes Vorkommen multiresistenter Erreger
  • Auch anaerobe Erreger wie Bacteroidis fragilis, anaerobe Kokken, Clostridien und Fusobakterien kommen vor. 
• Bei den meisten Bewohner*innen von Pflegeinrichtungen besteht wegen Multimorbidität und hohem Alter ein größeres Risiko, durch eine Wundinfektion eine Sepsis zu entwickeln.

Prädisponierende Faktoren

• Hohes Alter
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Geschwächtes Immunsystem
• Diabetes mellitus
• Durchblutungsstörungen
  • Beeinträchtigung der Wundheilung
  • reduzierte lokale Antibiotikakonzentration im Wundgewebe
• Operationswunden
• Wunden im Rahmen einer Hauterkrankung
• Trockene Haut und Juckreiz
• Bettlägerigkeit²
• Malnutrition²
• Inkontinenz
• Wiederholte Antibiotikatherapien
• Häufige Krankenhausaufenthalte
• Invasive Maßnahmen (Gefäßkatheter, Blasenkatheter, Ernährungssonden, Trachealkanülen)

ICD-10

• L01 Impetigo
• L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel
• L03 Phlegmone
• L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
  • L08.0 Pyodermie
• A46 Erysipel [Wundrose]
• L97 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert
• T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Anzeichen
  • eitrige Sekretion
  • Pusteln
  • Bläschen
  • Furunkel (außer Akne)
  • Schmerz
  • Empfindlichkeit
  • lokalisierte Schwellung
  • Rötung
  • Überwärmung – plus –
• Erregernachweis 
  • kultureller Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Aspirat oder Sekret der betroffenen Region – oder –
  • mikroskopischer Nachweis von vielkernigen Riesenzellen im befallenen Gewebe
  • diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger

Anamnese

• Rötung, Schwellung, evtl. Schmerzen im Bereich der Wunde
• Bei starken Schmerzen an tiefe nekrotisierende Weichgewebsinfektion denken.
• Reduzierter Allgemeinzustand, Fieber, Müdigkeit
• Verstärkte Schmerzen bei chronischen Ulzera²

Klinische Untersuchung

• Rötung, Schwellung, Überwärmung, ggf. purulentes Sekret
• Ggf. Pusteln, Bläschen
• Ggf. Geruch
• Evtl. Fieber und reduzierter Allgemeinzustand
• Lymphknotenschwellung
• Wundinfektionen unter Muskeln, Faszien oder vermehrtem subkutanen Fettgewebe können mitunter erst verspätet erkannt werden.
  • Schmerzen u. U. als einziges Symptom bei relativ blanden Hautverhältnissen³
• Verstärkte Wundsekretion und ausbleibende Fortschritte bzw. Rückschritte in der Abheilung chronischer Wunden können Zeichen einer Infektion sein.²

Ergänzende Untersuchungen

• Abstrich zur bakteriologischen Kultur bei klinischem Verdacht auf einen Wundinfekt
  • Vor der Abnahme bakteriologischer Abstriche sollte eine Wundsäuberung mit steriler 0,9-prozentiger NaCl‐Lösung und/oder sterilen Kompressen erfolgen.
• Biopsien sind meist nicht notwendig, können bei Patient*innen mit tieferen Ulzerationen, diabetischem Fußsyndrom, schweren Weichgewebeinfektionen oder Fistelgewebe sowie zum Nachweis spezifische Erreger wie z. B. Mykobakterien, Leishmanien, Aktinomyzeten, Nokardien oder Schimmelpilzen hilfreich sein.
• CRP und Leukozyten bei V. a. tiefe Wundinfektion (Phlegmone) oder Sepsis
• Evtl. Bilddiagnostik bei Verdacht auf Osteomyelitis
  • Vorzugsweise CT oder MRT; Röntgen kann im frühen Verlauf unauffällig sein.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei V. a. auf Sepsis oder nekrotisierende Weichgewebsinfektion umgehende Krankenhauseinweisung 
• Bei Verdacht auf Osteomyelitis Einweisung 
• Bei zugrunde liegenden Faktoren, die die Abheilung beeinträchtigen, z. B. entgleiste Stoffwechsellage bei Diabetes mellitus oder PAVK mit Makroangiopathie, Einweisung zur Beseitigung dieser Faktoren.
• Bei Notwendigkeit einer intravenösen Antibiotikagabe

Therapie

Therapieziele

• Wundinfektion sanieren.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Initial wird die Wunde mechanisch gereinigt oder chirurgisch debridiert, je nach Ausmaß der Infektion.²
• Die lokale Wundbehandlung hat die Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus zum Ziel und richtet sich nach dem Grad der Exsudation.⁴
• Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung ist essenziell, um die Abheilung der Wunde zu fördern.
• Je nach Ausmaß der lokalen Infektion, systemischen Infektzeichen und patientenseitigen Risikofaktoren ist die Indikation für eine systemische Antibiotikatherapie zu überprüfen.

Lokale Behandlung

Abtragung avitalen Gewebes

• Chirurgisches Débridement: radikale Abtragung bis in intakte anatomische Strukturen (z. B. mittels Skalpell)
• Wundreinigung
  • Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran
  • aktive periodische Wundreinigung: gezielte, wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandswechsels, bevorzugt mit neutralen wirkstofffreien Lösungen (z. B. NaCl 0,9 %)
  • Passive periodische Wundreinigung: Beabsichtigter fortlaufender Reinigungsprozess, der unterhalb des Sekundärverbandes durch Schaffung eines feuchten Wundmilieus und dem Einsatz von Verfahren, die unterhalb einer Wundabdeckung wirken können, z. B. Hydrogel oder Fliegenlarven, stattfindet.
• Weder zur Wundreinigung per se noch zum chirurgischen Débridement lässt sich aus der bestehenden Studienlage ein Nutzen oder Schaden ableiten.
• Die Abtragung von avitalem Gewebe wird empfohlen, da davon ausgegangen wird, dass dies die Wundheilung behindert.
•  Dekontamination
  • antiseptische Wundbehandlung unter Einsatz von Antiseptika in Kombination mit einer mechanischen Wundreinigung zur weitgehenden Beseitigung einer lokalen Entzündung durch humanpathogene Mikroorganismen und Prävention einer systemischen Infektionserkrankung
  • Der Einsatz von zugelassenen Antiseptika kann bei Verdacht einer erregerbedingten Entzündung erwogen werden.
    • z. B. Polyhexanid-haltige Lösungen
  • Wundspülungen unter Druck sollten wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden und sind nach einem fachgerechten Debridement meist nicht notwendig.
• Ungeeignet für die Wundreinigung sind:
  • lokale Antibiotika
  • Wasserstoffperoxid
  • Farbstofflösungen
  • hypertone NaCl-Lösungen

Wundauflagen

• Das wichtigste Ziel bei der Wahl der Wundauflage ist die Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus.⁴
  • Zu trockene Wunden verzögern die Wundheilung.
  • Zu nasse Wunden führen zu Mazeration der Wundränder.
• Aufgrund fehlender Evidenz zum Nutzen der verschiedenen Wundauflagen bestehen keine Empfehlungen für bestimmte Wundauflagen.
• Die Wahl der Wundauflage ist u. a. abhängig von den Erfordernissen der Wundsituation, Zielen der Patient*innen und Wirtschaftlichkeit; Indikation und Kontraindikation sowie Allergie- bzw. Toxizitätspotential sollten berücksichtigt werden.⁵

Auswahl lokaler Wundmittel

• Die Behandlung infizierter Wunden erfolgt in der alltäglichen Praxis oft uneinheitlich, die Evidenzlage ist gering.^6-8
  
  • Antiseptische und antiinfektiöse Wundauflagen haben keinen besseren Effekt als andere Wundauflagen.
  • Zur Lokalbehandlung postoperativer Wundinfektionen siehe dort.
• Anforderungen an einen guten Wundverband⁴
  • Das feuchte Milieu im Wundbereich aufrechterhalten.
  • Überschüssiges Exsudat und toxische Bestandteile aufnehmen.
  • Gasaustausch ermöglichen.
  • Vor Sekundärinfektionen schützen.
  • Einen atraumatischen Verbandswechsel ermöglichen ohne Abgabe von Fasern und anderen Fremdstoffen.
• Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:⁵
  • Hydrokolloide
    • Absorbieren Flüssigkeit, erhalten feuchtes Wundmillieu.⁷
    • Nicht für akut infizierte Wunden!⁷
  • Hydrogele
    • Rehydrieren zu trockene Wunden.⁷
    • Eignen sich gut in der frühen Phase der Wundheilung zur passiven Wundsäuberung.⁴
    • Sollten bei infizierten Wunden nicht eingesetzt werden!
  • Folien⁴
    • Erhalten Feuchtigkeit, unterstützen die Reepithelialisierung (späte Wundheilungsphase).
    • Nicht bei stärker sezernierenden Wunden anwendbar!
  • Schaumstoffe
    • Absorbieren Flüssigkeit.⁷
    • Reinigung der Wunde durch mechanischen Reiz
    • geeignet bei infizierten Wunden
  • Mikrofaserverbände
  • Alginate⁹
    • Nehmen viel Exsudat auf.
    • Eignen sich gut zum Ausfüllen tiefer Wunden.
    • auch für infizierte Wunden geeignet
  • physikalisch bakterienbindende Wundauflagen
    • Binden und inaktivieren Bakterien und reduzieren so die Keimlast.
• Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung.^9-10
• Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.
• Auch für antibiotikahaltige Salben ist kein positiver Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen.⁷
• Für die Anwendung medizinischen Honigs wurde keine schnellere Wundheilung, wohl aber mehr Schmerzen unter Therapie nachgewiesen.⁵

Systemische Antibiotika

• Können indiziert sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.
• Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z. B. im Krankenhaus), in der viele multiresistente Bakterien vorkommen.
• Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequenzielle Antibiotikagabe
  • systemische Infektionszeichen (Leukozytose mit Neutrophilie, Fieber, Anstieg von BSG oder CRP)
  • eingeschränkte Durchblutung oder Resorption
  • oberflächlich ausgedehnte Infektionen
  • Übergang in tiefer reichende, schwere Phlegmone
  • Lokalisation an den Beugesehnen bzw. im Gesicht
• Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierten Infektionen:
  • Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1 g i. v. – oder –
  • Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
• Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Infektionen:
  • Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
• Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich):
  • Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
  • Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
• Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.
• Bei dringendem Verdacht oder Nachweis von Vibrionen:
  • Doxycyclin 2 x 100 mg/d i. v. plus Ceftriaxon 1 x 1 g/d i. v.

Besiedlung und Infektion mit multiresistenten Erregern

• Als multiresistente Erreger kommen in erster Linie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii mit 3MRGN/4MRGN-Status sowie MRSA und Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE) vor.
• Ist eine Antibiotikatherapie indiziert, wird das Antibiotikum auf Grundlage der Resistenzbestimmung gewählt.

Empfehlungen für Patient*innen

• Druck auf die Wunde oder den Bereich um die Wunde vermeiden.

Prävention

• Kompressionsstrümpfe bei bekannter chronische-venöser Insuffizienz
• Dehydrierung vermeiden.
• Das Aufkratzen der Haut vermeiden.
• Druckgeschwüren durch ausreichende Entlastung der betroffenen Hautregionen vorbeugen.
• Allergene Substanzen in der Wunde oder deren Umgebung vermeiden: Lanolin, Parabene, lokale Antibiotika, Propylenglykol, Latex.
• Optimale Einstellung von Risikofaktoren

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Wunde verheilt bei älteren Patient*innen mit reduziertem Allgemeinzustand und evtl. Minderdurchblutung im Wundbereich langsam.

Komplikationen

• Sepsis
• Chronische Wunden
• Phlegmone, Osteomyelitis, nekrotisierende Weichgewebsinfektionen
• Chronische Schmerzen

Prognose

• Eine ursachenorientierte Therapie verbessert die Wundheilung.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Der Wundverband sollte regelmäßig gewechselt werden.
• Die Behandlung bei bestehenden Risikofaktoren ist oft langwierig.
• Bei Verstärkung der Schmerzen, Überwärmung im Wundbereich oder verstärkter Sekretion sollte dem Pflegepersonal Bescheid gegeben werden.