Występują również patogeny beztlenowe, takie jak Bacteroidis fragilis, beztlenowe ziarniaki, Clostriudium i Fusobacterium.
Większość osób przebywających w placówkach opiekuńczych jest z powodu wielochorobowości i zaawansowanego wieku narażona na większe ryzyko rozwoju sepsy w wyniku zakażenia rany.
Środki inwazyjne (cewniki naczyniowe, cewniki urologiczne, sondy do żywienia, rurki tracheostomijne)
ICD-10
L01 Liszajec
L02 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny
L03 Zapalenie tkanki łącznej
L08 Inne miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej
L08.0 Ropne zapalenie skóry
A46 Róża
L97 Owrzodzenie kończyny dolnej, niesklasyfikowane gdzie indziej
T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Objawy kliniczne
ropna wydzielina
krostki
pęcherzyki
czyraki (z wyjątkiem trądziku)
ból
tkliwość
zlokalizowana opuchlizna
zaczerwienienie
wzmożone ucieplenie oraz
Wykrycie patogenów
wykrycie patogenów metodami hodowlanymi lub niehodowlanymi w aspiracie lub wydzielinie z zakażonego obszaru lub
wykrycie wielojądrzastych komórek olbrzymich w zakażonej tkance metodami mikroskopowymi
pojedyncze oznaczenie miana przeciwciał (IgM) o znaczeniu diagnostycznym lub czterokrotny wzrost miana (IgG) w wielokrotnych oznaczeniach danego patogenu w próbkach surowicy
Wywiad lekarski
Zaczerwienienie, opuchlizna, ewentualnie ból w obszarze rany
Zakażenie rany pod mięśniami, powięziami lub obfitą podskórną tkanką tłuszczową może być niekiedy rozpoznane z opóźnieniem.
W przypadku łagodnych chorób skóry jedynym objawem może być ból3.
Wzmożona wydzielina z rany i brak postępu lub regres w gojeniu się ran przewlekłych może być oznaką zakażenia2.
Badanie uzupełniające
Wymaz do posiewu bakteriologicznego w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia rany
Przed pobraniem wymazów bakteriologicznych ranę należy oczyścić sterylnym roztworem 0,9% NaCl i/lub sterylnymi kompresami.
Biopsja zwykle nie jest konieczna, ale może być pomocna u pacjentów z głębszymi owrzodzeniami, zespołem stopy cukrzycowej, ciężkimi zakażeniami tkanek miękkich lub przetokami, a także w celu wykrycia określonych patogenów, takich jak mykobakterie, Leishmania, promieniowce, Nocardia lub pleśnie.
Skierowanie w razie obecności czynników upośledzających gojenie, np. zaburzonego metabolizmu w cukrzycy lub PAD z makroangiopatią, w celu eliminacji tych czynników
Jeśli konieczne jest dożylne podanie antybiotyków
Leczenie
Cele leczenia
Oczyszczenia zakażonej rany
Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
Początkowo rana jest oczyszczana mechanicznie lub chirurgicznie, w zależności od stopnia zakażenia2.
Celem miejscowego leczenia ran jest utrzymanie wilgotnego środowiska rany i zależy ono od nasilenia wysięku4.
Niezbędne jest leczenie choroby podstawowej, aby przyspieszyć gojenie się rany.
Należy zweryfikować wskazania do ogólnoustrojowej antybiotykoterapii w zależności od rozległości miejscowego zakażenia, ogólnoustrojowych objawów zakażenia i czynników ryzyka u pacjenta.
Leczenie miejscowe
Usunięcie martwej tkanki
Oczyszczenie chirurgiczne: radykalne usunięcie aż do nienaruszonych struktur anatomicznych (np. za pomocą skalpela)
Oczyszczanie rany
usunięcie martwej tkanki, martwicy, nalotu i/lub ciał obcych aż do nienaruszonych struktur anatomicznych
aktywne okresowe oczyszczanie rany: ukierunkowane, powtarzające się mechaniczne oczyszczanie rany w ramach zmiany opatrunku, najlepiej przy użyciu neutralnych roztworów niezawierających substancji czynnych (np. 0,9% NaCl)
bierne okresowe oczyszczanie rany: zamierzony, ciągły proces oczyszczania rany pod opatrunkiem wtórnym poprzez stworzenie wilgotnego środowiska rany i zastosowanie środków działających pod opatrunkiem, np. hydrożel lub larwy much
Z istniejących badań nie można wyciągnąć żadnych wniosków co do korzyści lub niekorzystnych efektów oczyszczania rany per se lub chirurgicznego opracowania rany.
Zaleca się usunięcie martwej tkanki, ponieważ uważa się, że utrudnia ona gojenie się ran.
Odkażenie
antyseptyczne leczenie rany przy użyciu środków antyseptycznych w połączeniu z mechanicznym oczyszczaniem rany w celu znacznej eliminacji miejscowego stanu zapalnego wywołanego przez ludzkie mikroorganizmy chorobotwórcze oraz zapobiegania ogólnoustrojowym chorobom zakaźnym
W przypadku podejrzenia zapalenia wywołanego przez patogen można rozważyć zastosowanie zatwierdzonych środków antyseptycznych.
np. roztwory zawierające poliheksanid
Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz martwicy aseptycznej; po profesjonalnym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
Nieodpowiednie do oczyszczania ran są:
antybiotyki stosowane miejscowo
nadtlenek wodoru
roztwory barwników
hipertoniczne roztwory NaCl
Opatrunki na rany
Najważniejszym celem przy wyborze opatrunku na ranę jest utrzymanie wilgotnego środowiska rany4.
Zbyt suche rany goją się wolniej.
Zbyt wilgotne środowisko rany prowadzi do maceracji brzegów rany.
Nie opracowano żadnych zaleceń dotyczących użycia konkretnych opatrunków ze względu na brak potwierdzonych korzyści ze stosowania różnych opatrunków.
Wybór opatrunku na ranę zależy m.in. od stanu rany, celów pacjentów i względów ekonomiczne; należy też wziąć pod uwagę wskazania i przeciwwskazania oraz alergie, a także potencjalne działanie toksyczne5.
Wybór środków na rany o działaniu miejscowym
Leczenie zakażonych ran w codziennej praktyce jest często niespójne, a dane są skąpe .
Nie potwierdzono, ze opatrunki antyseptyczne i przeciwzakaźne działają lepiej niż inne opatrunki.
Wiążą i dezaktywują bakterie, a tym samym zmniejszają obciążenie drobnoustrojami.
Opatrunki na rany zawierające srebro nie wpływają znacząco na gojenie się ran.
Opatrunków zawierających jod nie należy stosować w ciąży ani w nadczynności tarczycy; ponadto występuje cytotoksyczny mechanizm działania.
Nie udowodniono też pozytywnego wpływu maści zawierających antybiotyki na gojenie się ran6.
Nie potwierdzono, że stosowanie miodu leczniczego przyspiesza gojenie się ran, ale wykazano, że miód leczniczy wywołuje większy ból podczas leczenia5.
Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa
Może być wskazana w przypadku objawów rozległego zakażenia lub gdy zajęte są głębsze tkanki.
Jeśli rozważa się antybiotykoterapię, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym występuje wiele bakterii wielolekoopornych.
Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), w razie potrzeby sekwencyjnego podawania antybiotyków
ogólnoustrojowe objawy zakażenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP)
ograniczona perfuzja lub resorpcja;
powierzchowne rozległe zakażenia;
progresja do głębszej, cięższej postaci ropowicy
umiejscowienie przy ścięgnach zginaczy lub na twarzy
Leczenie pierwszego rzutu niepowikłanych zakażeń:
cefazolina 4 x 0,5 g lub 2 x 1 g dożylnie lub
flukloksacylina 3 x 1 g lub 4 x 1 g doustnie/dożylnie
Leczenie drugiego rzutu niepowikłanych zakażeń:
klindamycyna 3 x 0,9 g na dobę doustnie/dożylnie
Ciężkie zakażenia zagrażające życiu lub krytyczne lokalizacje (np. obszar dłoni lub twarzy):
cefazolina 3 x 1–2 g na dobę dożylnie (do 12 g na dobę) lub
cefuroksym 3 x 1,5 g na dobę dożylnie
W leczeniu powikłanych, przewlekłych zakażeń (np. odleżyn, owrzodzeń podudzi) zaleca się rozpoznanie patogenu i terapię celowaną zgodnie z wynikami mikrobiologicznymi i klinicznymi.
W przypadku naglącego podejrzenia lub wykrycia Vibrio:
doksycyklina 2 x 100 mg na dobę dożylnie plus ceftriakson 1 x 1 g na dobę dożylnie
Kolonizacja i zakażenie patogenami wieloopornymi
Głównymi patogenami wieloopornymi są Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii o statusie 3MRGN/4MRGN, a także MRSA i oporny na wankomycynę Enterococcus faecium (VRE).
Jeśli antybiotykoterapia jest wskazana, antybiotyk dobiera się na podstawie oznaczenia oporności.
Zalecenia dla pacjentów
Unikać uciskania rany lub obszaru wokół niej.
Profilaktyka
Pończochy uciskowe w przypadku stwierdzonej przewlekłej niewydolności żylnej
Unikać odwodnienia.
Unikać zadrapań skóry.
Zapobiegaćodleżynom poprzez odciążanie newralgicznych obszarów skóry.
Unikać substancji alergizujących w ranie lub wokół niej: lanoliny, parabenów, miejscowych antybiotyków, glikolu propylenowego, lateksu.
Optymalna kontrola czynników ryzyka
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Rana powoli goi się u starszych pacjentów w obniżonym ogólnym stanie fizycznym i ewentualnie zmniejszonym przepływem krwi w obszarze rany.
Terapia ukierunkowana na przyczynę korzystnie wpływa na gojenie rany.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
Opatrunek na ranę należy regularnie zmieniać.
Leczenie czynników ryzyka jest często długotrwałe.
W przypadku nasilenia się bólu, wzmożonego ucieplenia obszaru rany lub zwiększenia ilości wydzieliny należy poinformować personel opiekuńczy.
Literatur
Ruscher C, Kraus-Haas M, Nassauer A, Mielke M. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long term care facilities (HALT-2) Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2015; 58(4-5): 436-451 Springer-Verlag Berlin/Heidelberg 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Liu YF, Ni PW, Huang Y, Xie T. Therapeutic strategies for chronic wound infection. Chin J Traumatol. 2022 Jan;25(1):11-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
Salati SA. Necrotizing fasciitis a review. Pol Przegl Chir. 2022 Feb 23;95(2):1-8. ppch.pl
Armstron DG, Mer AJ. Basic principles of wound management. UpToDate, last updated: Jun 09, 2022. www.uptodate.com
Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline. Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013. www.aerzteblatt.de
Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther. 2017; 34(3): 599–610. www.ncbi.nlm.nih.gov
Norman G,Dumville JC, Mohapatra DP, et al. Antibiotics and antiseptics for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database of Systematic Reviews. Version published 29 March 2016. www.cochranelibrary.com
O´Meara S, Al-Kurd D, Olugun Y, et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. www.cochranelibrary.com
Miller AC, Rashid RM, Falzon L, Elamin EM, Zehtabchi S. Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad Dermatol. 2012;66(5):e159–e165. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie
A46; L01; L02; L03; L08; L080; L97; T814
Zakażenia skóry i ran w domach opieki Zakażenia ran w domach opieki
Zakażenie skóry lub rany u osób przebywających w placówce opiekuńczej Według niemieckiego badania zakażenia skóry lub zakażenia ran stanowią ok. 28% zakażeń u osób przebywających w placówkach opiekuńczych1.
Geriatria
Zakażenia ran u osób przebywających w placówce opiekuńczej