Allgemeine Informationen

Definition

• Überwucherung der bakteriellen Vaginalflora mit opportunistischen Bakterien. Das mikrobiologische Gleichgewicht der Vagina verschiebt sich zuungunsten der Laktobazillen.¹
  • häufig einhergehend mit unangenehm riechendem vaginalem Ausfluss
• Die normale Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau besteht aus Laktobazillen und transient bzw. kommensal vorkommenden anaeroben und aeroben Bakterien und Candida-Arten der Haut- und Darmflora. Der normale pH-Wert der Scheide beträgt 3,8–4,4; er variiert jedoch je nach ethnischer Herkunft.¹

Häufigkeit

• Häufigste Ursache eines anomalen Fluors bei geschlechtsreifen Frauen¹
• Prävalenz
  • weltweit bis zu 60 %, höchste Prävalenzen in Afrika
  • in Westeuropa unter 10 % der Frauen¹
• Ca. die Hälfte aller Patientinnen mit nachgewiesener bakterieller Vaginose hat subjektive Beschwerden:
  • übelriechender Ausfluss
  • vermehrter Ausfluss
  • und ggf. Juckreiz.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache für das Auftreten einer bakteriellen Vaginose ist letztendlich ungeklärt.^1-2
• Mangel an Milchsäurebakterien und daraus folgend einer Zunahme von vaginalen anaeroben Bakterien (Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species  u.a.).¹
  • Die anaeroben Bakterien bilden proteolytische Enzyme, die zu einem verstärkten Zellabbau, der Bildung flüchtiger Amine und einem strengen Geruch führen.
  • Sie bilden einen Biofilm auf dem Vaginalepithel.²
• Ein verringerter Anteil an Laktobazillen führt dazu, dass der vaginale pH-Wert steigt: typischer pH > 4,5.¹
• Nicht alle Frauen mit vaginaler Besiedlung mit Gardnerella vaginalis entwickeln eine bakterielle Vaginose.
  • Es wurden 13 verschiedene Gardnerella spezies identifiziert, von denen einige zur bakteriellen Vaginose zu führen scheinen, andere nicht.³
• Es besteht eine negative Verbindung zwischen der Einnahme hormoneller Antikonzeptiva und dem Auftreten bakterieller Vaginosen.⁴

Begünstigende Faktoren

• Häufiger Geschlechtsverkehr
• Partnerwechsel
• Viele Partner*innen
• Sexuelle Aktivitäten zwischen Frauen¹
• Die Infektion scheint im Zeitraum rund um die Menstruation am stärksten aufzutreten.
• Psychosozialer Stress
• Genetische Disposition

ICPC-2

• X84 Vaginitis/Vulvitis

ICD-10

• N76 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva
  • N76.0 Akute Kolpitis
  • N76.1 Subakute und chronische Kolpitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Charakteristische Anamnese und klinische Befunde; über 50 % sind asymptomatisch.
• Amsel-Kriterien für eine bakterielle Vaginose (BV)⁵
  • pH > 4,5 im Fluor sowie mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien:
    1. milchiger, homogener, hartnäckiger Ausfluss, evtl. mit Bläschen
    2. Fischgeruch bei Zugabe einer 10-prozentigen Kalilauge
    3. Nachweis von „Clue Cells“ (mit Bakterien übersäte vaginale Epithelzellen).
  • Bei einem pH > 4,5 und 2 von 3 Zusatzkriterien handelt es sich zu 90 % um eine bakterielle Vaginose.
• Die klinische Diagnose (gynäkologische Untersuchung, pH-Messung und Mikroskopie) hat eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 70 %.⁶

Differenzialdiagnosen

• Vulvovaginitis bei älteren Frauen
• Candida-Vaginitis
• Trichomoniasis vaginalis
• Hormonell bedingt vermehrter Fluor
• Kolpitis und Zervizitis durch andere Erreger (z. B. Streptokokken)
• Vaginale Fremdkörper
• Genitale Malignome

Anamnese

• Die Symptome sind selten besonders ausgeprägt; bei ca. 50 % der Patientinnen verläuft die Erkrankung asymptomatisch.¹
• Das Leitsymptom ist ein verstärkter weißgrauer, unangenehm riechender Ausfluss, manchmal Juckreiz.
• Häufig ausgeprägtere Geruchsbeschwerden
  • während der Menstruation
  • Nach dem Geschlechtsverkehr besonders dominant, da sich alkalische Samenflüssigkeit mit Vaginalsekret vermischt und den typischen Fischgeruch freisetzt.

Klinische Untersuchung

• Gynäkologische Untersuchung in der gynäkologischen Praxis

Untersuchungen in der gynäkologischen Praxis

• 

  Clue Cells
  Gynäkologische Untersuchung 
  • grauweißer, dünnflüssiger, manchmal schaumiger Fluor
  • unangenehmer Geruch
  • in der Regel keine auffällige Vulvitis oder Vaginitis
• Messung des vaginalen pH-Werts: ein vaginaler pH-Wert > 4,5 (obligat)
• Nativpräparat: Nachweis von > 20 % Schlüsselzellen (Clue Cells) bei 40-facher Vergrößerung im Nativpräparat mit Fluor + 1 Tropfen Kochsalzlösung. Clue Cells sind Epithelzellen, die mit Bakterien übersät sind, wodurch die Zellengrenzen verschwinden (siehe Abb.).
• Geruchstest: Amingeruch des Fluors (insbesondere nach Alkalisierung mit 10-prozentiger Kalilauge, KOH). Der Ausfluss reagiert mit 10 % KOH. Dies führt zur Bildung von Aminen und Fettsäuren mit Fischgeruch aus.
• Vom Ausfluss sollte keine Kultur angelegt werden. Gardnerella-Befunde in der Kultur sind ohne Belang, da das Bakterium auch bei asymptomatischen Frauen nachgewiesen werden kann.

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an gynäkologische Praxis bei V. a. bakterielle Vaginose

Therapie

Therapieziele

• Symptomatische Infektion behandeln.
• Postoperativen Komplikationen bei einer asymptomatischen Infektion vor einem operativen Eingriff vorbeugen.
• Behandlung junger Frauen, bevor sie schwanger werden.
• Ggf. Behandlung von asymptomatischen schwangeren Frauen mit hohem Risiko für Frühgeburt⁷

Allgemeines zur Therapie

• Eine Behandlung der bakteriellen Vaginose (BV)
  • Soll nur bei symptomatischen Patientinnen und
  • in der Schwangerschaft erfolgen.
  • Asymptomatische Frauen sollten nicht behandelt werden.
• Bei symptomatischen Patientinnen ist der Behandlungseffekt bei rund 1/3 von kurzer Dauer; eine neuerliche Therapie ist u. U. erforderlich; evtl. Rezept erneut ausstellen.
• Eine Partnerbehandlung ist generell nicht indiziert. Es ist nicht erwiesen, dass eine Partnerbehandlung Rezidiven vorbeugt; deshalb wird sie nicht routinemäßig empfohlen.⁸
  • Eine aktuelle Studie hierzu zeigt keine Verbesserung der Rezidivhäufigkeit bei simultaner Behandlung der Sexualpartner*innen.⁹

Empfehlungen für Patientinnen

• Vermeidung von Alkohol während der Behandlung mit Metronidazol, da dieses nach der Einnahme von Alkohol Übelkeit hervorruft (Antabus-Syndrom).
• Kein Geschlechtsverkehr, bis die Symptome verschwunden sind.

Medikamentöse Therapie

• Nicht schwangere, symptomatische Frauen 
  
  • Metronidazol 2 x 500 mg oral für 7 Tage – oder –
  • Clindamycin 2 x 300 mg oral für 7 Tage – oder –
  • Clindamycin Vaginalcreme (1 x 5 g 2 %) für 7 Tage – oder –
  • Metronidazol Vaginalcreme (1 x 2 g 5 %) für 7 Tage
• Schwangere Frauen
  
  • Metronidazol 2 x 500 mg oral für 7 Tage – oder –
  • Clindamycin Vaginalcreme (1 x 5 g 2 %) für 7 Tage

Screening und Behandlung bei asymptomatischen Schwangeren?

• Einer Cochrane-Analyse (2013) zufolge bieten Antibiotika eine effektive Behandlung der Vaginose, reduzieren jedoch nicht das Risiko einer Frühgeburt vor der 38. SSW noch das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs.¹⁰
• In einer aktuellen Studie konnte die Behandlung der bakteriellen Vaginose mit Clindamycin in der Schwangerschaft bei Frauen mit niedrigem Risikoprofil die Rate an Spätabort und Frühgeburt nicht gesenkt werden.
  • Bei Risikopatientinnen für eine Frühgeburt sollte die Behandlung der bakteriellen Vaginose in Erwägung gezogen werden.⁷
• Ein Screening auf bakterielle Vaginose in der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. 
• Fachgesellschaften aus den USA, Dänemark, Kanada empfehlen ebenso keine systemische Behandlung der bakteriellen Vaginosen in der Schwangerschaft mit dem Ziel, eine Frühgeburt zu verhindern.

Probiotika

• Laktobazillus-Probiotika haben sowohl in oraler als auch in vaginaler Form einen vergleichbaren Effekt zur Standard-Antibiotikatherapie.²
• Eine aktuelle Studie zeigte eine Senkung der Rezidivrate durch die vaginale Applikation von lebenden Milchsäure-Bakterien (Lactobacillus crispatus CTV-05) nach Abschluss der Behandlung der bakteriellen Vaginose mit Metronidazolgel.
  • Die Rezidivrate war 30 %, verglichen mit 45 % in der Plazebogruppe.¹¹

Empfehlungen

• Eine bakterielle Vaginose soll ausgeschlossen werden:
  • vor intrauterinen Eingriffen
  • vor Einlegen einer Intrauterinspirale.
• Bei Patientinnen mit Blutungsanomalien und rezidivierenden Harnweginfektionen an eine BV als mögliche Disposition denken.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Eine bakterielle Vaginose verläuft bei mehr ca. 50 % der Frauen asymptomatisch.
• Ist mit sexueller Aktivität assoziiert, kommt aber auch unabhängig vom Geschlechtsverkehr vor.
• Der Verlauf ist unterschiedlich, und es ist wenig darüber bekannt.
• Ohne Behandlung können die Symptome sowohl bei schwangeren als auch bei nicht-schwangeren Frauen fortbestehen oder vergehen.
• Ca. 30 % rezidivieren binnen 3 Monaten nach der Behandlung, ca. 50 % binnen 12 Monaten nach der Behandlung.¹²
• Der polymikrobielle Biofilm, der bei der BV dem Vaginalepithel anhaftet, wird durch die Therapie nicht beseitigt, obwohl die Symptome unter der Behandlung verschwinden.

Komplikationen

• Die BV bedingt ein erhöhtes Risiko für aszendierende Infektionen:
  • Endometritis
  • Salpingitis
  • Tubovarialabszess.
• Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht insbesondere nach operativen Unterleibseingriffen bei unbehandelter bakterieller Vaginose.
• Disposition für Blutungsanomalien (Endometritis)
• Disposition für Harnwegsinfektionen
• In der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko über eine aszendierende Infektion für:
  • Spätabort
  • vorzeitigen Blasensprung
  • vorzeitige Wehentätigkeit
  • Frühgeburt
    
    • Eine Korrelation zum histologischen Nachweis einer Chorioamnionitis und positiven mikrobiologischen Eihaut- und Plazentakulturen besteht. Screenings und Behandlungen scheinen das Risiko nicht zu reduzieren.¹⁰

Prognose

• Ist gut.
• Rezidive treten bei 1/3 drei Monate nach der Behandlung auf, und bei 50 % ein Jahr nach der Behandlung.

Verlaufskontrolle

• Erneute Behandlung bei symptomatischen Rezidiven

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Ist außerhalb der Schwangerschaft eine ungefährliche Erkrankung, die häufig ohne Behandlung vorübergeht.
• Eine Behandlung ist bei symptomatischen Beschwerden angezeigt.
• Rezidivtendenz: Eine neuerliche Therapie ist indiziert, wenn eine symptomatische BV erneut auftritt.
• Untersuchung auf Rezidive ist in der Schwangerschaft angezeigt, wenn die Frau bereits früher einen Spätabort oder eine Frühgeburt hatte, auch wenn dies nur mangelhaft dokumentiert ist.

Patienteninformationen in Deximed

• Bakterielle Vaginose

Illustrationen

Clue cells (Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention)